基于“態靶辨證”理論治療糖尿病合并便秘※

張紅梅,趙錫艷,逄 冰,周 強

(1.北京市西城區德勝社區衛生服務中心,北京 1001202.中國中醫科學院廣安門醫院,北京 1000533.天津北辰天士力醫院,天津 300410)

便秘是糖尿病常見的胃腸道并發癥之一,主要由糖尿病自主神經病變累及消化系統所致。相關研究表明,糖尿病患者的便秘患病率約為18.7%[1]。態靶醫學是仝小林院士提出的以“態靶辨證”為核心的理論體系,其中“態”是疾病某階段的整體概括,具有狀態、動態、態勢3層含義;“靶”特指中藥在宏觀及微觀層面上的作用點,包括病靶、癥靶、標靶[2-3]。仝小林院士基于“態靶辨證”理論將糖尿病患者的病程分為郁、熱、虛、損4個階段[4],認為便秘癥狀是基于糖尿病各階段的“態”而產生的臨床表現,是治療該病的“靶”,并提出從“態靶因果”論治糖尿病合并便秘的臨床辨治策略,即基于郁態、熱態、虛態、損態進行辨治,同時以便秘為“靶”選用相應的通腑靶藥。本文主要探討仝小林院士基于“態靶辨證”理論治療糖尿病合并便秘的學術思想。

1 “態靶辨證”理論在臨床中的運用

在“態靶辨證”理論中,“態”是對疾病宏觀的把握,是指參考現代醫學對疾病的認識,并按中醫思維厘清疾病的演變態勢、發展規律及結局,從人體的陰陽偏盛偏衰總體歸納出的疾病某一階段的核心病機。“態”體現了疾病動態發展的規律,又結合了患者體質因素,是對疾病的因果在患者個體中表現的把握[5-6]。“靶”包括患者突出的癥狀和異常的理化指標,可以是患者的主癥,或是患者亟須解決的臨床問題,或是醫生根據患者病情優先考慮的問題;也可以是次癥,次癥是與主癥相關聯,或獨立于主癥的癥狀。若患者主癥是便秘,而次癥是腹脹,主次癥之間則具有相關性;若主癥為便秘,表現為便干難下,次癥為失眠,表現為五心煩熱,主次癥之間則相關性不大,而“態”可能是聯系二者的紐帶,根據便秘和失眠的特點,不難考慮該患者是“陰虛態”。“態靶辨證”理論強調以“態”為核心選擇“靶方”,以“癥”為要點選擇“靶藥”,所用藥物既可以依據既往經驗,或參考現代藥理學研究,也可以去性存用,如炒酸棗仁是失眠的靶藥,黃連是腹瀉的靶藥,大黃是便秘的靶藥,但如何配伍,如何發揮最大效用,則需要結合“態”進行分析,如陽虛態的便秘,應用酒大黃配伍肉蓯蓉。綜上所述,“態靶結合”辨治理論有利于對疾病的宏觀把控,由繁化簡,提高治療的靶向性和精準性,達到標本兼顧的目的,西為中用,促進中西醫融合。

2 從郁態、熱態、虛態、損態認識糖尿病合并便秘的病機和臨床表現

仝小林院士將糖尿病分為郁、熱、虛、損4個階段。從“態靶辨證”理論出發,糖尿病的每個階段均可代表1種“態”,即郁態、熱態、虛態、損態[4],4種“態”的糖尿病患者均可出現便秘癥狀,但因“態”之不同,便秘的病機和臨床表現均不同。郁態以氣滯為主,進而引起痰、濕、食、血等瘀滯不通,可見排氣多而大便不下,腹脹欲便而便不爽,但無明顯大便干燥,同時伴有情志不暢、脘腹痞滿、脅肋脹痛等。熱態是郁久化熱,主要表現為胃、腸、肝膽的濕熱、痰熱、火熱等,統稱為中滿內熱,其中大便干燥者為熱盛;大便黏膩,伴有便不盡感者為濕熱盛;面赤,口干苦者為肝膽熱盛;口干渴,喜涼飲,多食,口臭口黏者為胃熱盛;舌紅赤,甚則芒刺者為血熱。此外,舌紅、苔黃為熱象,苔膩為濕象。虛態是熱盛傷陰耗氣所致,其中排便無力,伴乏力氣短,舌淡胖,有齒痕者為脾氣虛弱;大便干燥如球,伴手足心熱,舌嫩少苔者為陰液虧虛;多日不排便而不覺,伴手足逆冷者為脾腎陽虛。損態是久病入絡,影響腸腑之絡,導致腸道功能損傷,可見便秘伴有腹部隱痛,舌紫暗或瘀斑,脈澀等。

3 從郁態、熱態、虛態、損態辨治糖尿病合并便秘的靶方和靶藥

3.1 郁態 糖尿病合并便秘的郁態可分為肝郁氣滯和胃腸氣滯兩型。肝郁氣滯型選用四逆散疏肝行氣,四逆散出自《傷寒論》,由柴胡、白芍、枳實、甘草組成,具有調和肝脾、透邪解郁、疏肝理脾之功,方中枳實行氣通腑,白芍柔肝緩急而通腑,可加虎杖、佛手、香櫞等增強疏肝理氣之功;或加用四磨湯,選用烏藥、木香、沉香等以下氣為用;或改白芍為赤芍,加郁金增強行氣活血解郁之功。胃腸氣滯型選用厚樸三物湯行氣導滯,厚樸三物湯出自《金匱要略》,主治胃腸積滯,腑氣不通,可加火麻仁潤腸通腑;或加檳榔、萊菔子、大腹皮行腸道氣滯。治療便秘肝氣不疏者,靶藥為柴胡、烏藥、佛手、香櫞;便秘胃腸積滯者,靶藥為火麻仁、瓜蔞子;便秘腹脹胃腸氣滯者,靶藥為枳實、厚樸、檳榔、萊菔子、大腹皮等,這些靶藥均具有較強的行氣通便之功。

3.2 熱態 糖尿病合并便秘的熱態可分為肺胃熱盛、肝胃郁熱、腸道濕熱、痰熱壅滯、血熱5型。肺胃熱盛型選用白虎湯清熱[7],白虎湯由知母、生石膏組成,可加白茅根、蘆根、生地黃等清肺胃之熱以潤腸腑。肝胃郁熱型選用大柴胡湯[8],大柴胡湯由柴胡、黃芩、枳實、大黃等組成,方中大黃可生用以增強通腑之功,黃芩清肝膽濕熱,又可加龍膽、炒梔子、茵陳、金錢草等增強清肝膽濕熱之功,枳實行氣,可配青皮行肝氣、破肝氣以通腑。腸道濕熱型選用連樸飲,連樸飲由黃連、厚樸、半夏、石菖蒲、梔子、蘆根等組成,具有清熱化濕、理氣和中的作用,又可加蠶沙、夜明砂、草果、豆蔻、白扁豆、薏苡仁等增強清熱化濕之功。痰熱壅滯型選用小陷胸湯[9],小陷胸湯由黃連、半夏、瓜蔞組成,可改全瓜蔞為瓜蔞子以增強化痰潤腸通腑之功,或加赭石、青礞石以增強化痰開竅之力。血熱型選用清營湯,清營湯由生地黃、玄參、金銀花、連翹等組成,可加赤芍增強清熱涼血之功。治療靶藥中,大黃、玄明粉、番瀉葉可清胃、腸、肝膽等臟腑之熱以瀉火,決明子、蘆薈清肝膽熱,厚樸清濕熱通腑,瓜蔞子清痰熱,生地黃、玄參清血熱。又有火麻仁性平,潤燥而通腑,可用于各階段的靶藥。

3.3 虛態 糖尿病合并便秘的虛態有氣虛、陽虛、陰虛的不同。氣虛便秘選用枳術湯,枳術湯出自《金匱要略》,原方主治腹脹如盤者,具有健脾行氣之功,臨證運用的關鍵在于重用白術以通便,故白術亦為治療氣虛便秘的靶藥。陽虛便秘選用濟川煎,濟川煎由肉蓯蓉、懷牛膝、當歸、枳殼、升麻、澤瀉等組成,方中肉蓯蓉溫陽通便,當歸性溫,功擅活血補血,重用當歸亦有通便之功,可加鎖陽、巴戟天等增強溫陽通腑之力,故肉蓯蓉、鎖陽、當歸為治療陽虛便秘的靶藥。陰虛便秘選用增液湯或增液承氣湯,方中重用玄參、生地黃、麥冬補腸道津液之虧虛,有增水行舟之意;又可加天冬、沙參等增強滋陰之功。陰虛便秘者多大便干結,可加玄明粉以軟堅通腑,故玄參、生地黃、麥冬為治療陰虛便秘的靶藥。

3.4 損態 糖尿病合并便秘的損態以血瘀便秘為主,可選用王清任的血府逐瘀湯,血府逐瘀湯由當歸、生地黃、桃仁、紅花、枳殼、柴胡、赤芍、川芎、牛膝等組成,具有活血行氣消瘀之功,故血瘀便秘者以桃仁、生地黃、當歸為靶藥,其中重用當歸以養血通便。

4 糖尿病合并便秘靶藥量效的關系

仝小林院士指出,“態靶辨證”是為了更精準地選方用藥,更有利于臨床辨治思路的系統化、條理化、清晰化。同時,仝小林院士提出“理法方藥量”五字方針,指出在理法方藥的基礎上,藥物用量亦不容忽視,相同中藥的不同劑量可影響藥效,故提出“有是癥,用是量”的臨床策略[10-11]。

本文重點介紹仝小林院士應用通便藥物的常用劑量:厚樸,性偏溫,功擅燥濕除滿,小劑量(3～10 g)使用有化濕止瀉消脹的作用,增加劑量(10～60 g)可以增加下氣通腑之功。白術健脾益氣,生用30～120 g可通便。當歸養血活血,重用20～60 g可潤腸通便。桃仁活血破瘀,用量增至15～30 g,通便力量逐漸增強,用于血瘀便秘。生地黃、玄參、麥冬功擅增液通便,臨床中常用至60 g。肉蓯蓉、鎖陽為滋補腎陽之品,用量在20 g以上時通便力量增強,為治療陽虛便秘的靶藥,臨床中常用至60 g。虎杖具有利濕退黃、清熱解毒之功,入肝、膽經,用量在20 g以上時清肝膽濕熱之功增強,而具有通便之功。赭石、青礞石有重鎮消痰下氣之功,用量在30 g以上時有清熱通腑之功。白芍具有柔肝養肝緩急之功,臨床中常用至20 g以上,常配伍甘草(取芍藥甘草湯之意)使用,可解除腸道痙攣,達到通腑之功。果仁類藥物均有通腑作用,包括郁李仁、苦杏仁、柏子仁、紫蘇子等,且隨著用藥量增加,通腑作用增強。

5 討論

糖尿病合并便秘的辨治與糖尿病患者郁、熱、虛、損4種“態”密切相關。本文總結仝小林院士基于“態靶辨證”理論的糖尿病合并便秘臨床論治策略,以及相應的靶方和靶藥,同時介紹仝小林院士治療便秘的常用藥物的用量選擇,為糖尿病合并便秘的臨床治療提供參考。由于中藥的用藥量還與藥物產地、藥物炮制方法、患者病情、體質量等因素相關,故不可一概而論,臨床上應注意合理選擇藥物、配伍及用量。