澄江學派針法治療急性創傷性滑膜炎1例

宋思濤 田豐瑋 張貴方

1.貴州中醫藥大學針灸推拿學院，貴州貴陽 550025；2.重慶市中醫院針灸科，重慶 400021；3.重慶市中醫院急診科，重慶 400021

急性創傷性滑膜炎（traumatic synovitis of knee joint，TSKJ）作為臨床常見疾病，是膝關節遭受急性創傷后導致滑膜破裂、損傷引起的局部無菌性炎癥反應[1]，主要表現有局部腫脹、疼痛、屈伸活動受限等癥狀[2]，常規西醫治療如抽吸關節腔積液及注射糖皮質激素等治療手段難以完全糾正疾病，患者依從性不高且易使病情反復發作，從而延誤病情，導致其發展為慢性勞損性疾病，促使關節功能喪失，為廣大患者的日常工作和生活帶來較大的影響[3-4]。臨床上現代醫學對膝關節疾病的治療多采用關節腔治療包括注射、抽取液體等方法， 但正常情況下膝關節腔是一個無菌環境，若治療不得當容易引起關節腔的感染，而膝關節關節腔雖然結構豐富，但血供并不充足，一旦發生感染，會嚴重影響患者關節的功能運動，預后不佳[5]，而傳統針灸治療對于膝關節疾病有著獨特的療效。本研究報道澄江針灸學派針法結合特定電磁波譜（specific electromagnetic spectrum，TDP）治療TSKJ 案1 例。 本例病案報道已經重慶市中醫院授權，并經患者本人同意。

1 資料與方法

1.1 病歷資料

患者男，36 歲。主訴：右膝腫痛伴活動受限3 d。現病史：患者3 d 前跑步后突然出現右側膝關節腫痛伴活動受限，并同時伴有右膝不能站立彎曲之癥狀。于重慶市某三甲醫院完善右膝關節磁共振， 綜合診斷：右膝TSKJ、右膝關節積液、右膝關節局灶性骨梗死。既往史：否認外傷及手術史，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病病史，余無特殊。個人史：有長期跑步習慣。 予以口服止痛藥及制動休息處理。 患者自覺癥狀緩解不明顯，嚴重影響日常生活，遂于重慶市中醫院針灸科門診就診。

1.2 方法

1.2.1 一般檢查 生命體征平穩。 右側膝關節輕度腫脹，未見畸形，局部皮膚未見發紅、灼熱，觸診溫度正常，屈曲活動受限，膝關節正上方、正下方、內上方、內下方、外上方、外下方壓痛明顯，壓痛為刺痛性質，浮髕試驗（-），髕骨摩擦實驗（+）。 舌脈象：舌稍紫黯，苔白，脈澀。

1.2.2 影像學檢查 2021年10月17日， 右膝核磁共振：①右膝關節滑膜輕度增厚，呈均勻型增厚，伴髕骨上滑液囊少量積液。②右股骨遠端可見不規則地圖樣鈣化灶。影像學診斷：右側膝關節滑膜炎，右膝關節積液，右膝關節。

1.2.3 實驗室檢查 2021年10月15日，血常規：紅細胞數4.9×1012/L，血紅蛋白126 g/L，血小板數282×109/L，中性粒細胞百分數65%。 C-反應蛋白8.3 mg/L。 類風濕相關指標：類風濕因子＜20 kU/L，紅細胞沉降率12 mm/h，抗環瓜氨酸肽抗體2。

1.3 診斷

結合患者癥狀、體征及相關輔助檢查，中醫診斷：膝痹，氣滯血瘀證。西醫診斷：TSKJ，右膝關節積液，右膝關節局灶性骨梗死。

1.4 診療過程

1.4.1 取穴方法 以髕骨中心為針刺治療點中心，尋找壓痛點（膝關節正上方、正下方、內上方、內下方、外上方、外下方）后根據方位定穴。 離穴：股四頭肌肌腱與髕骨交點即鶴頂穴。坤穴：與鶴頂穴位于同一水平線，在股四頭肌外側緣。 乾穴：與髕骨下緣位于同一水平線上，趾長伸肌外側緣。坎穴：髕骨下緣中點。艮：與髕骨下緣位于同一水平線上，在縫匠肌腱內側緣。巽：與鶴頂穴位于同一水平線，在股內側肌內側緣。

1.4.2 操作過程 電針+TDP 治療。針刺操作：囑患者仰臥位，仔細探查患者右膝關節，根據壓痛點明確定位取穴，取穴為髕骨區域下離、巽、艮、坎、乾、坤等六穴，局部皮膚消毒后，選用0.30×50 mm 毫針（佳健醫療，批號：210306），分別以離、巽、艮、坎、乾、坤等六穴作為進針點，以髕骨中心為針刺朝向直刺，刺入深度約為25～30 mm， 氣滯血瘀證采用瀉法， 故進針時采用“迎隨瀉法” 即患者吸氣時進針（注意患者呼氣時出針），進針得氣后在以上6 穴分別行“捻轉瀉法”6 次[6]，行手法后留針，并連接電針治療儀三組。 一組為離穴連接坎穴，離為正極，坎為負極；一組為坤穴連接乾穴，坤為正極，乾為負極；一組由巽穴連接震穴，巽為正極，震為負極。 采用20 Hz 高頻率連續波30 min[7]，再配合TDP 照射針刺處皮膚。 治療后，患者感疼痛緩解明顯，右膝活動受限減輕。 連續施針2 d，患者自訴右膝關節疼痛及并單膝無法站立彎曲等癥減輕大半，但仍伴有活動受限癥狀。 此后半月間，患者間斷門診治療共6 次，均采用同前方法治療。

1.4.3 治療效果 經6 次治療后，患者右膝關節疼痛、腫脹、活動受限及單膝無法站立彎曲等癥狀完全消失。

2 討論

2.1 病因病機

TSKJ 發病關鍵在于膝關節滑膜炎癥。 當膝關節自身勞損或受到外力撞擊后，滑膜受到損傷后會出現無菌性炎癥，引起組織間滲透壓改變，隨之導致滑膜血管充血及擴張， 從而出現白細胞及血漿外滲的情況，引起患者滑膜腔積液堆積，使得關節內壓力增高，淋巴回流以及經脈受阻，關節液的分泌與吸收平衡被打破，最終導致關節腫脹及進行性疼痛加重[8-9]。 傳統醫學將其歸為“痹癥、傷筋、膝痹”等范疇，現代研究又將其稱為“經筋痹”[10]。 祖國醫學認為，膝痹病的病因有正氣不足、跌撲損傷、外邪侵襲等，最終導致膝部經脈痹阻， 氣血失和而發為本病。 《黃帝內經·痹論篇》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”；《素問·宣明五氣篇》亦指出：“五勞所傷，久視傷血……久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”。以上均表明膝痹病的病因與風寒濕等外邪侵犯、 筋脈痹阻以及長期筋脈勞損密切相關。臨床上可將膝痹分為寒濕痹阻、濕熱蘊結、肝腎虧虛、瘀血阻滯等常見的四種證型，其中瘀血阻滯又可分為氣滯血瘀和氣虛血瘀。概而括之，結合八綱辨證，可將膝痹分為實證與虛證兩大證型。 ①實證：患者膝關節疼痛急性發作，可表現為冷痛、熱痛、游走性疼痛、刺痛等性質，疼痛發作程度重，伴或不伴膝關節腫脹、焮紅等。②虛證：患者既往膝關節病史明確，疼痛緩慢發作，痛勢綿綿，喜溫喜按，可同時存在肌肉瘦削、腰膝酸軟、關節活動受限等癥。 實證與虛證區別主要在疼痛程度、發作急緩等方面，兩者均可由感受風寒濕邪氣及外傷跌撲引起。本例病案中辯證證型為氣滯血瘀證，結合患者既往長期跑步之習性，膝關節作為人體受力關節，長期磨損導致局部氣血經絡不通，不通則痛，故而患者出現疼痛癥狀，結合影像學檢查：右膝關節局灶性骨梗死，可明確患者膝關節長期勞損，局部氣血失和，經脈痹阻，引起局部腫脹及功能障礙。

2.2 解剖結構

膝關節是人體重要的受力關節，亦是人體最大最復雜的關節，由股骨內外側髁、髕骨和脛骨內外側髁構成，輔助結構主要有韌帶、半月板和滑膜囊、滑膜襞等，其中韌帶又分為囊外、囊內韌帶，囊外韌帶有脛側副韌帶、腓側副韌帶、髕韌帶、髕支持帶和腘斜韌帶；囊內韌帶主要有前、后交叉韌帶和膝橫韌帶。 現代解剖學將膝部從方位上主要分為前區及后區。前區主要包括股四頭肌腱、髕骨、髕上囊、髕韌帶、髂脛束等結構，后區主要包括股二頭肌腱、半腱肌、半膜肌等肌肉以及股骨腘面、腘斜韌帶、腘筋膜等結構。

澄江學派立足于乾坤兌巽艮震離坎等傳統醫學八卦方位及中醫經筋理論，將其與膝關節現代解剖結構相結合，探穴法取“以痛為腧”，將膝關節劃分為八個方位，精準定位病變區域，從而取穴下針。

以右膝為例說明定位取穴方法，髕骨下區域。離：方位為髕骨正上方， 其下肌肉及軟組織分別為股直肌、膝關節肌、髕上囊。坤：方位為髕骨外上方，其下肌肉組織為股外側肌。兌：方位為髕骨外側，其下組織有腓側副韌帶及髂脛束等。乾：方位為髕骨外下方，其下肌肉組織有趾長伸肌及脛骨前肌。 坎：方位為髕骨正下方，其下包括髕韌帶、髕下皮下囊、髕下脂肪墊。艮：方位為髕骨內下方， 其下包括縫匠肌腱、 股薄肌腱。震：方位為髕骨內側，其下包括脛側副韌帶、縫匠肌、股薄肌。 巽：方位為髕骨內上方，其下包括股內側肌、大收肌腱。 腘窩區域定位，以右膝為例。 離：方位為腘窩正上方， 其下肌肉神經組織包括半膜肌及脛神經。坤：方位為腘窩內上方，其下組織包括半腱肌、半膜肌。 兌：方位為腘窩內側，其下組織包括半膜肌肌腱、半腱肌肌腱、半膜肌囊、隱神經。 乾：方位為腘窩內下方，其下組織包括鵝足囊、腓腸肌內側頭下囊、脛神經、腓腸肌。坎：方位為腘窩正下，其下組織包括跎肌、脛神經、腘肌、腓腸肌、腓腸內側皮神經。艮：方位為腘窩外下方，其下組織包括腓腸肌外側頭下囊、腓總神經、腓腸肌肌腱。 震：方位為腘窩外側，其下組織包括腓腘囊、股二頭肌長頭肌腱、股二頭肌短頭肌腱、腓總神經。巽：方位為腘窩外上方，其下組織包括股二頭肌短頭肌、股二頭肌長頭肌、腓總神經[11-14]。

2.3 治療難點

對于創傷性滑膜炎，現代醫學多用膝關節局部治療法，若局部治療治療無效的，甚至可用手術療法。但以上治療方式創傷大、并發癥多，特別是對于老年患者，術后恢復慢，且容易引起創傷性關節炎。

2.4 體會

澄江針灸學派是20 世紀30年代由著名中醫學家、針灸教育家承淡安先生所倡引，以蘇南地區為中心，輻射全國乃至歐美的中醫流派，是現代針灸學科體系、針灸高等教育體系與現代針灸科研體系的奠基力量，其秉承“以舊學為根據，用科學做化身”的學術思想，既有助于繼承傳統醫學的精華，又能具體聯系現代醫學知識技術，從而明確地指導臨床治療，使得新的科學技術及理論應用能夠惠及廣大患者，走出了一條繼承和延續的學術之道[15-16]。

澄江針灸學派立足于傳統八卦方位、中醫辯證及針灸補瀉手法，重視現代醫學膝關節解剖結構，治病力求“針至病所”。將膝關節分為前后兩個區域及八個方位，更將每個方位與現代解剖結構上的具體結構有所對應，使得治療更具有針對性及精準性。 傳統醫學的針灸治療對于膝關節疾病有著獨特的療效。針對本例病案，針灸取穴選擇了離、坤、乾、坎、艮、巽等六穴，針刺治療結構共涉及到股直肌、髕上囊、股外側肌、趾長伸肌、脛骨前肌、髕韌帶、髕下皮下囊、髕下脂肪墊、縫匠肌腱、股薄肌腱、股內側肌、大收肌腱等多個解剖單位。 從現代解剖結構角度來看，澄江學派針法通過刺激局部膝關節組織結構， 可以引發機體自愈功能，從而減輕炎癥反應，促進積液吸收，緩解疼痛及活動受限等癥狀。 從傳統經絡學來看，膝關節涉及足三陽及足三陰等多條經絡。針刺治療膝部腧穴不僅能夠改善局部氣血運行，達到針刺的近治作用，還能夠引起經絡反應，使得經絡聯系臟腑，溝通內外，從而使機體趨于陰平陽秘的狀態，自然能夠使得疾病向愈。 傳統醫學的針灸治療對于膝關節疾病有著獨特的療效，本例病案的針刺治療方法亦充分發揚了傳統針灸療法“簡、便、廉、效”的優點。 然而治療結束3 d 后對患者進行隨訪，患者癥狀消失后未再復查病變側膝關節核磁共振及血常規、C-反應蛋白、紅細胞沉降率等相關實驗室相關指標，頗有遺憾。

綜上所述，澄江學派針法對TSKJ 療效明顯，且操作步驟相對簡單、損傷小、安全性高，擴大了臨床上對TSKJ 治療方案的選擇性，值得臨床推廣。