《東醫(yī)寶鑒》“清下法”在月經(jīng)病中的應(yīng)用

肖成志，成映霞，李喜云，李潤(rùn)法，趙琳娜

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

《東醫(yī)寶鑒》是朝鮮·許浚結(jié)合中國(guó)古代醫(yī)學(xué)與朝鮮民族醫(yī)藥學(xué)編纂而成的一部綜合性醫(yī)書(shū)，于1613年刊行。全書(shū)共分為《內(nèi)景篇》《外形篇》《雜病篇》《湯液篇》《針灸篇》，涉及內(nèi)容廣泛，有大量關(guān)于月經(jīng)病的記載。“清下法”指通過(guò)清熱、下瘀滯之法祛除病邪，使身體陰陽(yáng)調(diào)和，恢復(fù)健康狀態(tài)。月經(jīng)病為婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病，筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)病患者多有肝郁氣滯致化瘀化熱的病機(jī)特點(diǎn)，在治療過(guò)程中“清下法”的應(yīng)用也十分廣泛，觀察《東醫(yī)寶鑒》中對(duì)月經(jīng)病的相關(guān)記載也多次涉及“清下法”，故對(duì)此書(shū)中月經(jīng)病的相關(guān)篇章進(jìn)行研讀、總結(jié)，現(xiàn)進(jìn)行簡(jiǎn)要闡述，希望對(duì)臨床月經(jīng)病的認(rèn)識(shí)及治療提供一定借鑒。

1 月經(jīng)病生理基礎(chǔ)

1.1 月經(jīng)發(fā)生，本在胞宮 女性子宮，古稱(chēng)胞宮，位居小腹正中部位，是女性的內(nèi)生殖器官，可以生化月經(jīng)和孕育胎兒[1]。研究表明，不同月經(jīng)狀態(tài)下，正常子宮各層結(jié)構(gòu)表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值變化較大[2]；子宮內(nèi)膜的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（DCE-MRI）定量參數(shù)Ktrans、Kep值及子宮結(jié)合帶Ve值總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[3]，兩者均說(shuō)明月經(jīng)發(fā)生受子宮直接影響。《東醫(yī)寶鑒》從部位、形象、功能、經(jīng)脈聯(lián)系4個(gè)方面對(duì)胞宮進(jìn)行了敘述，認(rèn)為其形象異于恒常之腑，內(nèi)藏陰精，有大地的承載力，不屬于五行，見(jiàn)于《東醫(yī)寶鑒·胞形象》中“非五行也，非水，亦非火，此天地之異名也，象坤土之生萬(wàn)物也”。該書(shū)認(rèn)為胞宮的部位在肚臍下3寸，周?chē)笥腋?寸，附著在脊柱之上，兩腎之間，見(jiàn)于《東醫(yī)寶鑒·胞部位》中“胞一名丹田，一名關(guān)元，在臍下三寸，方圓四寸，著脊梁，兩腎間中央赤是也”。胞宮的功能主要是男子之精藏于胞宮而發(fā)揮其功能，女子孕育胎兒，見(jiàn)于《東醫(yī)寶鑒·胞形象》中“男子藏精施化，婦人系胞有孕，俱為生化之源”。胞宮的經(jīng)脈聯(lián)系主要是與任脈相通。沖脈、任脈、督脈三者共同起源于胞宮，沖、任二脈主管月經(jīng)的正常運(yùn)行。任脈主司陰精，沖脈聚集多經(jīng)之血，在天癸的促進(jìn)作用下，沖、任之脈相資，精、血、津、液充沛且通行無(wú)礙，血滿(mǎn)則應(yīng)時(shí)而溢出，月事規(guī)律[4]，如《東醫(yī)寶鑒·胞為血室》言:“沖脈、任脈皆起于胞中，上循腹里，為經(jīng)絡(luò)之海。”“沖任流通，經(jīng)血漸盈，應(yīng)時(shí)而下，天真之氣降，與之從事，故云天癸也。”

1.2 氣血同調(diào)，以氣為主 中醫(yī)認(rèn)為，婦人月經(jīng)的形成是通過(guò)沖、任二脈載血?dú)馍陷斚逻_(dá)而實(shí)現(xiàn)的[5]。氣、血均是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)[6]，氣是調(diào)攝月經(jīng)的動(dòng)力，血是月經(jīng)發(fā)生的主要物質(zhì)成分[7]。《難經(jīng)·二十二難》云:“氣主煦之，血主濡之。”氣屬陽(yáng)，具有推動(dòng)、調(diào)控、溫煦、涼潤(rùn)等作用；血屬陰，具有濡養(yǎng)、化神的作用。《素問(wèn)·上古天真論》云:“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下。”女子青春期氣血充盛，沖、任二脈暢通無(wú)阻，則月經(jīng)應(yīng)時(shí)而來(lái)。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言:“人受氣于谷。”《靈樞·決氣》言:“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”氣、血皆生于水谷。《東醫(yī)寶鑒》吸納《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的氣血理論，把氣比作自然界的風(fēng)、血比作水，以風(fēng)與水在自然界中的不可或缺性類(lèi)證了氣和血在人體的重要性，如《東醫(yī)寶鑒·血為氣配》言:“夫血譬則水也，氣譬則風(fēng)也，風(fēng)行水上，有血?dú)庵笱伞！蓖瑫r(shí)在生理上，指出氣為血的統(tǒng)帥，如《東醫(yī)寶鑒·血為氣配》言:“氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血澀。”“血為氣之配，氣熱則熱，氣寒則寒，氣升則升，氣降則降，氣凝則凝，氣滯則滯，氣清則清，氣濁則濁。”在病理中，《東醫(yī)寶鑒·氣為諸病》言:“諸病皆生于氣，諸痛皆因于氣。”在治療中則提出，如果氣血發(fā)生病變，當(dāng)以調(diào)理氣機(jī)為首要，調(diào)理血次之，見(jiàn)于《東醫(yī)寶鑒·血為氣配》中“病出于血，調(diào)其氣猶可以導(dǎo)達(dá)；病源于氣，區(qū)區(qū)調(diào)血何加焉?故人之一身，調(diào)氣為上，調(diào)血次之”。

2 月經(jīng)病中的“清下法”

月經(jīng)病是指以月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量異常為主癥，或以絕經(jīng)前后出現(xiàn)明顯癥狀為特征的疾病[8]。《東醫(yī)寶鑒》將月經(jīng)病分為月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)閉、崩漏三大類(lèi)，故將從以下3個(gè)方面討論。

2.1 “清下法”治月經(jīng)不調(diào) 《東醫(yī)寶鑒·月候不調(diào)》言:“其不調(diào)之中，有趲前者，有后退者，則趲前為熱。”將月經(jīng)不調(diào)分為虛、實(shí)兩大類(lèi)。《東醫(yī)寶鑒·月候不調(diào)》又言:“其將行作痛及凝塊不散者滯也，紫黑色者滯而夾熱也。”實(shí)證乃單純的血瘀或熱邪所導(dǎo)致的月經(jīng)提前、經(jīng)前疼痛、經(jīng)色紫黑。《東醫(yī)寶鑒·月候不調(diào)》言:“發(fā)熱之中，有常時(shí)發(fā)熱者，有經(jīng)行發(fā)熱者，則常時(shí)為血虛有積，經(jīng)行為血虛有熱。”虛證主要在經(jīng)期失調(diào)的基礎(chǔ)上伴有發(fā)熱。關(guān)于發(fā)熱，一為血虛伴有積滯而表現(xiàn)為經(jīng)常發(fā)熱；一為血虛于行經(jīng)期間出現(xiàn)的發(fā)熱。治療時(shí)，清熱除瘀是祛邪的關(guān)鍵，以調(diào)經(jīng)散或四物湯加減為主。《東醫(yī)寶鑒·調(diào)血治法》言:“先期而來(lái)乃氣血俱熱，宜清經(jīng)四物湯。又，四物湯加柴胡、黃芩、黃連。”以熱為主的實(shí)證，可用清經(jīng)四物湯或四物湯加柴胡、黃芩、黃連以清氣血之熱。《東醫(yī)寶鑒·血崩血漏》言:“一者脾胃虛損，下陷于腎，與相火相合，濕熱下迫，經(jīng)漏不止，其色紫黑……其熱明矣。”以血瘀為主的實(shí)證，用四物湯加延胡索、苦楝根、莪術(shù)、香附、桃仁、紅花、黃連以清經(jīng)脈不通而致的血瘀之熱。《東醫(yī)寶鑒·調(diào)血治法》言:“經(jīng)行后腹痛，乃虛中有熱，八物湯加減（服方見(jiàn)虛勞）。”若為虛證，且伴有發(fā)熱，則方選八物湯加減。京城四大名醫(yī)之首蕭龍友先生在臨床治療月經(jīng)不調(diào)時(shí)，對(duì)于肝郁脾虛，陰分不足，常以四物湯加減，針對(duì)肝旺脾虛，生化無(wú)權(quán)，常以八珍湯化裁[9]。

2.2 “清下法”治崩漏 崩漏發(fā)病病位在胞宮，與沖、任脈及肝、脾、腎臟相關(guān)。《東醫(yī)寶鑒》認(rèn)為，崩漏的主要病因乃陰虛陽(yáng)搏，多虛中夾實(shí)，以虛為本、實(shí)為標(biāo)。從五臟角度考慮可以分為三大類(lèi):①脾胃虛損為本，久病及腎，引動(dòng)相火，濕熱下迫，致使經(jīng)漏不止，顏色黑紫，味腥臭，伴有白帶，脈象沉細(xì)疾數(shù)或沉弦洪大。《東醫(yī)寶鑒·血崩血漏》言:“一者，脾胃虛損，下陷于腎，與相火相合，濕熱下迫，經(jīng)漏不止，其色紫黑……其熱明矣。”②心肝火旺，耗散心氣，火熱旺于血脈而成病，如先富后貧，或先貴后賤而致。《東醫(yī)寶鑒·血崩血漏》言:“二者或故貴奪勢(shì)，或先富后貧，心氣不足，其火大熾，旺于血脈之中。”③心包脈絡(luò)瘀滯不通，榮衛(wèi)運(yùn)行失常，熱氣積于脈中而發(fā)崩漏，如悲哀太過(guò)所引發(fā)。《東醫(yī)寶鑒·血崩血漏》言:“三者悲哀太甚，則胞絡(luò)絕，云云見(jiàn)上。”

崩漏主要在于陰道長(zhǎng)時(shí)間出血不止，根據(jù)《東醫(yī)寶鑒》記載，其治療本在止血，法取清下，兼以化瘀，或涼血清下，或解毒清熱，或清熱化瘀。《東醫(yī)寶鑒·崩漏治法》言:“濕熱下迫，而為崩漏，其色紫黑腐臭，宜解毒四物湯、涼血地黃湯、固經(jīng)丸。”針對(duì)實(shí)熱夾虛證，以清熱涼血為主，佐以養(yǎng)陰，方用解毒四物湯、涼血地黃湯、固經(jīng)丸。《東醫(yī)寶鑒·崩漏治法》言:“（丹心）婦人四十以上，悲哀太甚，血走而崩，慎不可燥熱之藥，先用黃連解毒湯（方見(jiàn)寒門(mén)），后以三和湯（方見(jiàn)上）調(diào)治。”若是心氣耗傷者，則先用黃連解毒湯，后以三和湯調(diào)治。《東醫(yī)寶鑒·崩漏治法》言:“（醫(yī)鑒）室女思男，以致血崩成勞，十分難治，宜四物湯加柴胡、黃芩，或加味逍遙散（方見(jiàn)婦人）。”心包熱瘀證者，治以清熱化瘀，用四物湯加柴胡、黃芩，或加味逍遙散治療。朱倩倩等[10]對(duì)葉天士治療崩漏開(kāi)展了研究，提出“暴崩暴漏，宜溫宜補(bǔ)；久崩久漏，宜清宜通”的治則，與《東醫(yī)寶鑒》中治療崩漏時(shí)提倡的清下化瘀之法有異曲同工之妙。

2.3 “清下法”治閉經(jīng) 《東醫(yī)寶鑒》指出，閉經(jīng)由氣機(jī)上逆于心肺，不得下通，導(dǎo)致胞脈閉阻。其發(fā)病與心、脾、胃密切相關(guān)。閉經(jīng)大致有3種情況:①因心過(guò)度勞累、思慮，心火上行，心氣上逆，胞脈不通。《東醫(yī)寶鑒·血閉》言:“三者或因勞心，心火上行，月事不來(lái)者，胞脈閉也。”②胃弱形瘦，氣血衰弱，津液不足，致使經(jīng)水?dāng)嘟^，屬于中焦胃熱瘀結(jié)所致。《東醫(yī)寶鑒·血閉》言:“一者胃弱形瘦，氣血衰，津液不生，而致經(jīng)水?dāng)嘟^，名曰血枯經(jīng)絕。”③時(shí)常煩躁，大小便不通暢，經(jīng)水閉，由血海干枯、下焦胞脈熱結(jié)所致。《東醫(yī)寶鑒·血閉》言:“二者心包洪數(shù)，時(shí)見(jiàn)躁作，大小便不利，而經(jīng)水閉絕，乃血海干枯，此下焦胞脈熱結(jié)也。”《東醫(yī)寶鑒》認(rèn)為，閉經(jīng)的病位主要在心、胃，其病機(jī)主要為熱結(jié)，或因上焦心火郁熱，胞脈不通；或因中焦胃熱瘀結(jié)，化源不足，經(jīng)水適斷；或因下焦胞脈熱結(jié)，血海干枯，月經(jīng)乏源。故其治法不論選何種方法，無(wú)不貫通清下法在內(nèi)。對(duì)于心火上逆者，先服降心火的方藥，如三和湯、玉燭散、通經(jīng)湯，后以補(bǔ)養(yǎng)為主；兼有痰濕阻滯導(dǎo)致的經(jīng)閉者，用導(dǎo)痰湯加川芎、當(dāng)歸、黃連下氣祛痰以除邪；氣血盛實(shí)、經(jīng)血阻閉者，用萬(wàn)痛丸、血極膏以清氣血之熱，化氣血之瘀。

3 論治規(guī)律

筆者通過(guò)整理研究《東醫(yī)寶鑒》中關(guān)于月經(jīng)不調(diào)、崩漏、閉經(jīng)的診療內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，“清下法”在其中發(fā)揮主要作用。①月經(jīng)不調(diào):對(duì)于經(jīng)行前腹痛，多考慮血瘀證，則用清熱瀉下逐瘀之法，選用清熱調(diào)血湯或四物湯加減。清熱調(diào)血湯以四物湯為基礎(chǔ)加減而成，方中當(dāng)歸、川芎、干地黃、芍藥可養(yǎng)血活血，祛瘀生新；生地黃、黃連、牡丹皮性寒，可增強(qiáng)清熱功效；香附、延胡索辛香走竄，行氣止痛；桃仁、紅花養(yǎng)血活血，通經(jīng)化瘀；莪術(shù)健脾補(bǔ)氣，以資后天之本。全方清熱逐瘀、行氣養(yǎng)血相互配合，盡顯其妙。對(duì)于月經(jīng)先期，多為氣血俱熱證，選用清經(jīng)四物湯或四物湯加減。②崩漏濕熱下注證選用解毒四物湯、涼血地黃湯、固經(jīng)丸。③閉經(jīng)治療時(shí)，亦是先以“清法”降心火，再輔以補(bǔ)養(yǎng)氣血之不足。

4 方藥特點(diǎn)

4.1 方藥分析 《東醫(yī)寶鑒》中有關(guān)“清下法”在月經(jīng)病應(yīng)用方面，涉及10首方劑，四物湯出現(xiàn)3次，不難發(fā)現(xiàn)月經(jīng)病的治療仍以行氣養(yǎng)血為主；10首方劑共涉及44味中藥，重復(fù)出現(xiàn)排名前10位的中藥分別是當(dāng)歸（10次）、川芎（9次）、白芍（9次）、干地黃（8次）、黃芩（8次）、黃連（6次）、甘草（5次）、黃柏（4次）、莪術(shù)（4次）、香附（4次）。前四味藥物（當(dāng)歸、川芎、白芍、干地黃）可構(gòu)成四物湯，治以活血養(yǎng)血，行氣調(diào)經(jīng)；其次為黃芩、黃連、甘草、黃柏，可清熱除煩；再者，莪術(shù)補(bǔ)益脾胃以滋氣血生化，香附疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛。

4.2 單味藥成方特色 “清下法”所涉及的44味藥物中，單味成方的藥物就有9種。①當(dāng)歸:“主崩漏及月水不利，煎服、末服并佳。”②川芎:“治崩漏。煎服、末服并佳。”③干地黃:“治胞漏下血。或煎服，或丸服并佳。”④芍藥:“治血閉不通。煎服、末服并佳。”⑤黃芩:“下血閉，治淋露下血。”⑥大黃:“主血閉脹，及諸老血留結(jié)成瘕。”⑦樸硝:“治月候不通，血閉癥瘕。”⑧延胡索:“主月經(jīng)不調(diào)，崩中淋露。煎服、末服、丸服并佳。”⑨牡丹皮:“主月經(jīng)不通，煎服、末服并佳。”

通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，單味藥方中治療崩漏的藥物有當(dāng)歸、干地黃、川芎，進(jìn)一步可分為清熱止血的干地黃，以及活血祛瘀止血的當(dāng)歸、川芎；治療血閉的藥物有芍藥、黃芩、大黃，三者均可活血化瘀、破癥瘕；治療月經(jīng)不通的藥物有樸硝、牡丹皮，兩者均可清熱、破堅(jiān)積；治療月經(jīng)不調(diào)的藥物為延胡索，可活血行血、破血調(diào)血。以“清下法”對(duì)9首單方分類(lèi)，含“清”法的藥物有干地黃、牡丹皮；含“下”法的藥物有干地黃、當(dāng)歸、川芎、芍藥、黃芩、大黃、牡丹皮、樸硝、延胡索。

5 小結(jié)

月經(jīng)病作為臨床常見(jiàn)病，其病因復(fù)雜，種類(lèi)繁多。筆者理論聯(lián)系實(shí)踐，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)《東醫(yī)寶鑒》“清下法”對(duì)不同類(lèi)型的月經(jīng)病的治療各有側(cè)重，月經(jīng)不調(diào)則側(cè)重“清下法”之清法，崩漏、閉經(jīng)則側(cè)重“清下法”之下法；用藥方面則以調(diào)理氣機(jī)、活血養(yǎng)血為基礎(chǔ)，重視護(hù)養(yǎng)脾胃，其單藥有當(dāng)歸、川芎、芍藥、干地黃、牡丹皮、黃芩、大黃、樸硝、延胡索，臨床需仔細(xì)辨證，合理用藥，發(fā)揮單方療疾的特色。