仝小林辨治糖尿病胃輕癱經驗※

張紅梅，趙錫艷，逄 冰，周 強

（1.北京市西城區德勝社區衛生服務中心，北京 100120；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；3.天津北辰天士力醫院，天津 300410）

糖尿病胃輕癱（diabetic gastroparesis，DGP）是糖尿病并發自主神經功能損害導致的胃腸并發癥，患者常因非機械性胃動力障礙出現以胃排空延遲為特點的一系列臨床癥狀，如上腹脹、上腹痛、早飽、厭食、惡心、嘔吐、反酸等[1]。該病的病因及機制尚不明確，且《糖尿病神經病變診治專家共識（2021年版）》指出“糖尿病胃輕癱的治療是有難度的”[1]。DGP可歸屬于中醫“痞滿”“胃痛”“胃緩”“嘔吐”“暴吐”等范疇。中醫通過辨證論治，采用灌腸、針刺等綜合療法治療該病具有較好療效。仝小林院士根據急則治其標、緩則治其本的原則，按照病情的輕重程度，將DGP分為暴吐病和痞滿病，并歸納總結了該病的病機轉化、辨證分型、選方用藥等。本文淺析仝小林院士辨治DGP的理論及用藥經驗。

1 DGP的中西醫認識

DGP的發病機制與糖尿病自主神經病變有關，還可能與Cajal間質細胞（ICC）減少、幽門螺桿菌感染、胃腸激素分泌失調、胃腸平滑肌功能失常等相關[2]。在診斷DGP之前，需排除幽門梗阻或其他器質性原因，運用胃電圖、胃排空閃爍掃描、13C-辛酸呼氣試驗等有助于診斷。目前，臨床治療DGP包括促進胃動力、加速胃排空、根除幽門螺桿菌等[2-3]，均有助于改善患者病情，但存在療效欠佳、藥物不良反應明顯等缺點。美國食品藥品監督管理局目前僅批準甲氧氯普胺用于改善胃動力，但其存在嚴重的錐體外系不良反應；靜脈使用紅霉素可促進胃動素的分泌，但其可能導致菌群失調及肝功能損害等不良反應；膽堿能受體激動劑常用于臨床，但療效不佳，尤其對較重者無效。

古代醫家已認識到消渴可引發一些胃腸道疾病，如清·魏之琇在《續名醫類案·卷九·消》中記載了明·孫一奎治療消渴案:“一日夜小便二十余度，清白而長味且甜……載身不起，飲食減半，神色大瘁。”該案多選用健脾補腎中藥，以蜜為丸恐傷及脾胃，但對糖尿病引起的胃腸道并發癥的具體病機認識不足。仝小林院士提出糖尿病分為郁-熱-虛-損4個階段，即“郁態”“熱態”“虛態”“損態”4種狀態[4-5]，認為糖尿病胃腸病變為虛、損階段的一種表現，是郁、熱發展到一定階段損傷臟腑所致，中焦氣機逆亂是DGP的基本病機，燮理中焦、恢復中焦大氣運轉是基本治則，辛開苦降、寒熱虛實并治為主要治法，臨床常用方為小半夏湯及瀉心類方等[6-7]。

2 暴吐病與痞滿病分而論治

仝小林院士提出DGP當分病論治，即分為暴吐病和痞滿病。病情較重者歸屬于“暴吐病”范疇，指嘔吐不止，每日≥3次，甚至10余次，不能進食，甚者嘔吐膽汁、飲水即吐，常伴有便秘或腸道蠕動減少、排氣減少等腸腑功能減弱表現，臨床檢測可見電解質紊亂等，甚至出現血壓下降、四肢厥冷等休克表現；病情相對較輕者歸屬于“痞滿病”范疇，指嘔吐較輕，每日＜3次，或僅吐少量胃內容物，或餐后反食物，或過飽后嘔吐，或以上腹部脹滿、食欲不佳、惡心、早飽為主要癥狀，或可伴有便秘、腹脹等。需要注意的是，臨床中也有部分患者可見嘔吐伴有腹瀉者，或腹脹伴有腹瀉者，當視舌、脈分而治之[8]。

3 暴吐病——急則治標,以止嘔為要

暴吐病以嘔吐不止為主要表現，甚則胃氣衰敗，出現脫證、厥證的臨床表現，屬于臨床的急危重癥。因此，以“急則治其標”為主要治則，以嘔吐這一癥狀為“靶”，治療應當以直達“靶”所為主要策略，以止嘔為主要目標，治法以辛開苦降、降逆胃氣止嘔為主，選用止嘔的精方靶藥，方必精而簡，藥當專而宏，可以小半夏湯合蘇連飲為主方。方中半夏、生姜、紫蘇葉為止嘔要藥，性味偏辛；黃連為佐藥，性味偏苦，共奏辛開苦降之效。《素問·至真要大論》云:“陽明之復，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之。”指出辛、苦兩類中藥配伍可調節胃氣的氣機升降，為治療胃病的常用配伍。吳鞠通治療溫病時也推崇辛開苦降法，如“苦與辛合能降、能通”。

小半夏湯出自張仲景《傷寒雜病論》，被譽為止嘔之祖方，由半夏、生姜組成，半夏辛溫，燥濕降逆，化痰祛飲；生姜辛，微溫，降逆止嘔。蘇連飲出清·薛生白《濕熱病篇》，其言:“肺胃不和，最易致嘔。蓋胃熱移肺，肺不受邪，還歸于胃。必用川連以清濕熱，蘇葉以通肺胃。”黃連味苦，紫蘇葉芳香味辛，二者合用，辛開苦降，和胃降逆。仝小林院士將以上4味藥聯合，組成止嘔專方，以半夏、生姜、紫蘇葉配伍少量黃連治療表現為嘔吐的多種疾病[9]。臨證時可加紫蘇梗、藿香以增強理氣寬中止嘔之功；胃內有振水音，或見水滑苔者，加茯苓，取小半夏加茯苓湯之理，以化痰消飲；舌苔白膩厚者，加竹茹、陳皮，取《金匱要略》橘皮竹茹湯之意，以行氣和胃；便秘腹脹者，加枳實、厚樸、大黃等行氣通腑；反胃呃逆者，加旋覆花、赭石以重鎮降逆。

4 痞滿病——緩則治本,辨證分治

《景岳全書·雜證謨·三消干渴》提出，隨著消渴的發展可出現“不能食而消”。《赤水玄珠》也記載消渴若出現“不能食”，可能會引起與消渴病相關的“中滿”。仝小林院士根據不同階段的“態”，提出該病屬于“虛態”“損態”，認為這一階段是因“郁態”阻滯中焦氣機升降、中焦運化，“熱態”損傷脾胃臟腑，進而影響腸腑功能所致，故臨床可兼夾氣滯、胃熱、濕熱、腸熱的表現；“虛態”進一步發展，可表現為“損態”，進而損傷脾胃經絡[5，10-12]。該病的“虛態”以脾虛為主，可表現為脾氣不足、脾腎陽虛等，脾虛不能運化，可兼夾痰、濕、水飲等表現；陽虛不化，可表現為寒凝；病久入絡，表現為瘀等。DGP的痞滿病分為3個證型，即寒熱錯雜證、脾虛濕蘊證、陽虛寒凝證，治療以“緩則治其本”為主要原則，辨證分治。①寒熱錯雜證:以脾虛胃熱為主要表現，可見脾氣虛弱兼中焦濕熱壅滯，治療代表方為半夏瀉心湯。胃腸積熱者，加大黃，取大黃黃連瀉心湯之意；脾虛腹脹者，加枳術湯以健脾行氣；肝氣不疏者，加四逆散以疏肝行氣和胃；反酸者，加左金丸、浙貝母、煅瓦楞子以制酸；胃灼熱者，加梔子豉湯以清熱和胃；胃脘痛者，加失笑散以活血消瘀止痛。②脾虛濕蘊證:以濕濁阻滯中焦、脾氣不足、運化失常為主要表現，治療主方為橘皮竹茹湯。脾虛兼有胃火者，可用竹葉石膏湯以清胃熱；脾虛兼夾痰飲者，加苓桂術甘湯以健脾化飲。③陽虛寒凝證:以脾腎陽虛為主要表現。脾陽虛者，以香砂六君子湯為主方，可加黃芪建中湯以健脾補氣和中；虛寒重者，可加附子、干姜、麩炒白術取理中湯之意，以溫中祛寒；陽虛寒飲者，可選用吳茱萸湯，以溫中止嘔[13]。

5 病案舉隅

患者，男，56歲，2018年3月23日入院。主訴:間斷嘔吐3個月，加重20 d。患者3個月前因進食不當出現惡心嘔吐，多于進餐后2 h出現，嘔吐物多為未消化食物，伴腹脹，有排氣排便。患者先后5次于當地醫院住院治療，完善胃鏡等相關檢查，考慮為DGP，予以抑酸止嘔、促進胃腸動力等治療后癥狀減輕。20 d前患者無明顯誘因嘔吐加重，食入即吐，每日20余次，于當地醫院住院治療，用藥同前，未見減輕，由急診轉診至我科。既往史:2型糖尿病病史15年，予以皮下注射精蛋白生物合成人胰島素注射液（預混30R），早16 IU，晚10 IU，空腹血糖控制在10 mmol/L左右；高血壓病病史5年，口服硝苯地平控釋片30 mg，每日1次。既往胃鏡檢查示:慢性非萎縮性胃炎；反流性食管炎。幽門螺桿菌陰性。腹部增強CT結果顯示:未見明顯異常。電子腸鏡結果顯示:未見明顯異常。血常規、尿常規、便常規、肝腎功能、血離子檢測、甲狀腺功能、腫瘤標志物、類風濕因子等未見異常。外院治療方案:補液、營養支持、抑酸止嘔、調整血糖、穩定血壓。入院查體:體溫36.6℃，心率108次/分，呼吸18次/分，血壓115/85 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；身高165 cm，體質量40 kg；神清，精神弱，舟狀腹，無壓痛及反跳痛。腸鳴音2次/分，心肺查體（－）。刻下癥:惡心嘔吐，2 d未進食，仍嘔吐頻發，每日20余次，不能進食及飲水，嘔吐物為黃綠色混濁胃液，伴頭暈、乏力、精神弱，近18 d未排大便，偶有排氣，小便調、量少，夜寐差，舌淡紅，苔白膩，舌邊齒痕，脈細數。近1個月體質量下降11 kg。入院后血生化檢查示:肌酐61.2μmol/L，尿素氮3.87 mmol/L，血清鉀3.0 mmol/L，血清鈉123.2 mmol/L。尿常規、血常規、淀粉酶、甲狀腺功能未見明顯異常。頭顱MRI結果顯示:多發腔隙性腦梗死（陳舊性）；缺血性腦白質變性。腹平片結果顯示:未見腸梗阻。胃排空顯像因患者劇烈嘔吐未能完成。

西醫診斷:嘔吐待查?糖尿病胃輕癱?2型糖尿病，高血壓病。中醫診斷:暴吐病（胃氣上逆）。病重通知，開放靜脈通道。西醫予以糾正電解質紊亂、降糖、降壓治療，中醫給予急煎中藥止嘔、針刺、足三里穴位注射、中藥灌腸等綜合治療。①急煎中藥組成:黃連片3 g，姜半夏10 g，紫蘇葉、藿香各15 g，茯苓、竹茹、陳皮各20 g，甘草片5 g，生姜50 g。每日1劑，急煎至400 m L，小口頻服。②針刺:直刺中脘及雙側足三里、內關、天樞、三陰交等穴，中脘進針15 mm，其余穴位常規針刺，留針15 min。每日1次。③穴位注射:于雙側足三里穴位注射維生素B61 m L，每日1次。④中藥灌腸:取大黃粉10 g，玄明粉10 g，溶于溫水100 m L保留灌腸，每日兩次。

2018年3月24日，患者嘔吐好轉，每日10余次，治療同前。3月25日，患者每日嘔吐5次，自主排氣增加，灌腸后排出少量糞渣，進少量流食。3月26日，患者嘔吐兩次，進半流食，自主排便1次。3月28日，患者無嘔吐，進半流食，腸鳴音4次/分，自主排便兩次。3月29日患者好轉出院。出院后門診隨診處方調整如下:香附、黨參片、枳實各10 g，砂仁5 g（后下），麩炒白術、陳皮各20 g，茯苓、生姜各30 g，竹茹、紫蘇梗各15 g，清半夏9 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎，早晚分服。以上方加減治療6周，未再復發。

按語:本案充分體現了仝小林院士治療DGP的學術思想。患者反復嘔吐且加重，伴腸道功能減弱，屬于暴吐病，治療以止嘔為要，入院即刻予急煎中藥止嘔，予蘇連飲、小半夏加茯苓湯、橘皮竹茹湯合方，并配合使用針刺、穴位注射、中藥灌腸。患者嘔吐逐漸好轉，腸道功能逐步恢復，并于4 d后可正常飲食，自主排便恢復，治療6 d后好轉出院。中醫綜合治療，效如桴鼓。出院后患者有痞滿病的表現，故遵循緩則治其本的原則，予香砂六君子湯、二陳湯、橘皮竹茹湯、枳術湯合方，以健脾益氣和胃、行氣導滯通腑，補中與化濁虛實兼顧，預防再發。

6 小結

目前，DGP發病機制并不明確，臨床治療難度較大，本團隊在不斷探索中，總結了DGP的中醫系統治療策略。仝小林院士提出該病屬于“虛態”“損態”階段，以脾虛為表現，可有脾氣虛、脾陽虛、腎陽虛，還可兼夾熱、濕、痰飲、瘀等，治療當分病論治。DGP較重者，表現為嘔吐較重，屬于暴吐病，當急則治標，以止嘔專方蘇連飲合小半夏湯合方治療；較輕者，屬于痞滿病，當緩則治本，寒熱錯雜證、脾虛濕蘊證、陽虛寒凝證是其主要證型，臨證時辨證論治，隨癥加減。

臨床中聯合其他常用療法，如藥物灌腸、針灸和穴位注射，可提高療效。針灸、穴位注射、藥物灌腸等可較好地促進胃腸道蠕動功能的恢復，尤其對于暴吐病患者，非藥物療法更容易接受。針灸和穴位注射也可用于痞滿病患者。本團隊結合文獻及臨床實踐，總結上述外治療法的應用如下。①針灸治療對DGP患者上腹脹、納差、惡心等癥狀的改善有效率高于莫沙必利/西沙比利[14-15]。臨證時可選用足三里、中脘、內關，以健脾和胃行氣，留針10～15 min，或給予電針強刺激。腹脹、便秘者可加天樞，口干口苦者可加陽陵泉、三陰交，呃逆者可加攢竹、手三里等。②穴位注射可明顯改善患者嘔吐癥狀，穴位可選用足三里、三陰交、胃俞等，其中足三里較為常用。選用維生素B6、甲鈷胺、維生素C、丹紅注射液、新斯的明等，每穴注射0.5～1.0 m L[16]。③藥物灌腸可促進胃腸道蠕動。取大黃粉10～15 g，玄明粉10～15 g，溶入溫水100～200 m L中，保留灌腸，每日1～2次。另外，隔姜灸[17]、溫針灸[18]也是臨床常用的非藥物療法，具有一定療效。