王捷虹運用三仁湯治療脾胃濕熱型便秘經驗※

賈 甜，王捷虹

（1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000）

功能性便秘是排除其他原因（如腸道及全身器質性因素、藥物等）導致的便秘，且不同于腸易激綜合征的一種功能性腸病，臨床上常表現為排便費力、排便次數減少、排便不盡感等[1]。從1項對社區人群所進行的慢性便秘現況數據分析來看，我國慢性便秘的患病率為4%～6%[2]，且年齡越大，人群患病率也越高[3]。西醫多以促胃腸動力藥、導瀉劑、微生物制劑等治療，但效果不理想，或停止用藥后癥狀復現，影響遠期療效[4]。

王捷虹，主任醫師，教授，陜西省名中醫，陜西中醫藥大學碩士研究生導師。其從事醫教研工作數十年，積累了多年治療便秘的寶貴經驗，認為功能性便秘患者以脾胃濕熱證多見，以清熱化濕、導滯通便為治療原則，方選三仁湯加減，根據個人體質與病證調整用藥，臨床收效良好。筆者有幸跟診左右，獲益匪淺，現將王捷虹教授運用三仁湯的經驗介紹如下，以饗讀者。

1 病機扼要

功能性便秘可歸于中醫“便秘”范疇，在古籍中有“大便難”“脾約”“秘澀”“秘結”等描述，該病致病因素有飲食、情志、年齡、外邪等。便秘不通之病機，究其原因主要為熱結、氣滯、寒凝、血瘀、體虛等導致腸道不能正常傳導。《素問·至真要大論》云:“太陰司天，濕淫所勝，大便難。”《濕熱病篇》云:“陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽明太陰受病。”王捷虹教授認為，現代人們便秘多與脾胃濕熱相關。脾胃濕熱型功能性便秘的病機關鍵為脾胃先傷，復因濕熱阻滯氣機，腸道傳導不利而致大便秘結[5]。現代社會人們不僅生活節奏快，而且有較大的就業壓力，生活方式多有不當，如熬夜、吸煙、飲酒，且飲食選擇多樣，食生冷油膩等易影響脾胃功能。脾胃位于中焦，為倉廩之官。胃主受納，脾主運化，納運相協；胃順降，脾氣升，氣機暢通；胃喜潤，脾喜燥，燥濕相濟，脾胃共同為機體提供營養物質。脾胃一旦受損虛弱，功能失調，全身氣機不暢，濕邪不能運化，久而郁結于里，形成濕熱。加之關中地區人群的飲食習慣以面食為主，副食簡單，蔬菜種類較少，食物原料和加工方式簡單，飲食口味偏咸辛辣[6]。飲食偏嗜易損傷脾胃，稽留濕熱，濕熱下趨腸道，腸道閉塞不通，穢濁蘊結，可見大便溏滯不爽，氣味穢臭，甚至數日不大便也無明顯便意，舌苔濁膩，脈沉滑數，此為濕熱稽留脾胃的征象。

2 臨床辨證

2.1 非理氣不能治濕熱 臨床中，脾胃濕熱型功能性便秘多與脾虛便秘相混淆，常以益氣健脾法治療，療效欠佳，甚至加重病情。王捷虹教授著眼于“濕熱”，認為脾胃濕熱、大腸傳導失司是脾胃濕熱型功能性便秘的關鍵，而理氣是治療濕熱的重點。吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇·濕溫》中指出“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，并認為“氣化則濕化，小便利則火腑通而熱自清”。《素問·陰陽應象大論》云:“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹。”胃為陽土，喜潤惡燥，喜順降，其生理功能為受納、腐熟水谷。胃氣順降，則濁氣向下，食物中不被消化吸收的部分殘剩渣滓會隨腸道向下從而形成糞便，并在機體整體調控下規律排出。若胃失通降，濁氣不能向下，胃脘腸腑皆會受累，導致脘腹脹滿，甚至大便不通等。脾為陰土，喜燥惡濕，脾氣主升，其生理功能為運化水液。脾氣不升，水谷精微等營養物質不能正常輸散，易積聚生濕生痰，濕邪阻遏氣機，又會影響胃的通降及水谷精微的輸布。加上飲食辛辣，濕邪久郁，濕熱二邪于脾胃相合，熱邪雖無形，卻能以有形之濕邪為依托，濕為陰邪，重濁黏膩，濕熱膠著不解，纏綿難化，氣機升降失司，納運失常，燥濕不濟，導致津液轉輸，布散失常，濁邪壅滯，腸道傳導失司，糟粕內停不出故大便不暢，穢濁蘊結不泄則黏膩不爽。過濕傷陽，過熱耗陰，導致疾病后期虛實錯雜，遷延反復[7]。因此，王捷虹教授強調，調理脾胃氣機是治療脾胃濕熱型功能性便秘的重點。脾胃氣機調暢則濕熱可化，濕熱化則大便通，氣機出入有序，脾胃納運協調，燥濕相濟，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅”的生理功能，保持機體的健康狀態[8]。

2.2 用藥經驗 三仁湯出自《溫病條辨·上焦》第43條，功效為清熱利濕、宣暢氣機。此方乃清·吳鞠通創立，主治濕溫病，原方由杏仁五錢（15 g），飛滑石六錢（18 g），白通草二錢（6 g），白蔻仁二錢（6 g），竹葉二錢（6 g），厚樸二錢（6 g），生薏苡仁六錢（18 g），半夏五錢（15 g）組成，可宣上、暢中、滲下，通利三焦，清熱化濕，導滯通便，切合脾胃濕熱型便秘病機。王捷虹教授認為，苦杏仁味苦性微溫，可宣利上焦氣機，尤其是肺氣，開水之上源，進而調節一身之氣；豆蔻辛溫芳香，辛可行氣，溫可化濕，水濕化則脾氣健；薏苡仁味甘淡涼，可利水滲濕、健脾。此三味苦辛淡滲，能宣通三焦氣機，破滯利濕，故為主藥。淡竹葉、通草皆為甘淡寒品，可滲利濕熱。半夏、厚樸辛開苦降，行氣除滿，有理氣除濕之功。滑石性寒，味甘淡，可清熱滲濕利竅，善祛下焦濕熱。芳化、苦燥、淡滲皆有體現，表里之濕向內外同時分解；宣上、暢中、滲下共同作用，濕熱自三焦分路同消。祛濕不忘理氣，滲利又合清熱，方證切合，氣機暢，濕邪祛，則大腸傳導正常，大便自通。臨床上王捷虹教授用藥組方不拘泥于此，靈活選藥，隨證加減，因人而異。如調理氣機多用厚樸、枳實、苦杏仁、豆蔻；濕重多用薏苡仁、滑石、澤瀉、半夏、蒼術、白茅根；熱重多用黃芩、黃連、黃柏，同時用太子參、麥冬、石斛固護胃陰，白術、茯苓等升健脾氣。現代藥理學研究顯示，三仁湯可以加快脾胃濕熱證、濕偏重證大鼠胃的蠕動，并促進胃泌素的分泌[9]。童瑤等[10]給予濕熱壅滯型功能性便秘患者三仁通便湯口服治療后，發現患者臨床癥狀得到明顯緩解，無明顯不良反應，總體治療效果滿意。

2.3 起居調攝 飲食調整或膳食纖維補充治療可用于藥物治療之前或與藥物治療聯合應用。對于便秘患者，醫院就診服藥不可能一勞永逸，要想便秘情況切實好轉，平時飲食起居方面的自我干預也必不可少。首先，便秘患者應多飲水，每日飲水量應在2 500～3 500 m L。其次，在平時飲食中，應增加膳食纖維在每餐的體積質量，減少精米、白面及油炸食物的占比，平衡攝入人體需要的各類營養元素。膳食纖維作為一種多糖，可增加胃腸道蠕動，如燕麥、水果、蔬菜等都是膳食纖維含量非常高的食物。最后，適量的體能運動也很重要。另外，調暢情志也必不可少，保持平和安靜的心態，有利于便秘情況的好轉。

3 驗案舉隅

患者，男，52歲，2020年10月5日初診。主訴:便秘1年余，加重伴口中黏膩1周。現病史:1年前患者無明顯誘因出現便秘，排便不爽，質軟臭穢，1～2 d一行，呈間斷性發作，故未經系統治療。1周前，患者因進食油膩，便秘加重，伴口中黏膩，特來求診。刻下癥:排便不暢，大便不爽，質軟臭穢，2～3 d一行，伴口中黏膩，無明顯胃脹胃痛，稍有口干口苦，小便顏色發黃，眠差，多夢，眠淺早醒，舌紅，苔黃厚膩，脈沉滑。胃鏡檢查示:慢性淺表性胃炎伴糜爛（中度），反流性食管炎（A級），胃多發性黃色素瘤。既往體健。西醫診斷:慢性淺表性胃炎伴糜爛（中度），反流性食管炎（A級），胃多發性黃色素瘤。中醫診斷:便秘。辨證:脾胃濕熱證。治法:清熱化濕、導滯通便。給予三仁湯加減治療。處方:薏苡仁15 g，苦杏仁10 g（后下），厚樸15 g，滑石15 g（先煎），豆蔻8 g（后下），清半夏12 g，蒼術10 g，白茅根20 g，合歡皮15 g，麥冬10 g，白術30 g，枳實15 g，黃柏10 g，澤瀉10 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚各1次。

2020年10月12日二診:患者自述口中不再黏膩，便秘好轉，日行1次，仍有不暢，納食尚可，睡眠質量較初診已有所改善，舌紅，苔黃厚，脈沉滑。上方加石菖蒲以化濕和胃，柏子仁以養心安神，囑服7劑后復診。

2020年10月19日三診:患者自述排便較前通暢，日行1次，量質均可，睡眠質量提高，納食好，舌紅，苔黃厚，脈沉滑。近日稍有口黏，故改石菖蒲為瓜蔞以清熱滌痰。繼服14劑后而愈。

按語:《素問·至真要大論》云:“太陰司天，濕淫所勝……大便難。”《溫病條辨》言:“脾主地氣，屬太陰濕土，濕氣太過，反傷本臟化氣，濕久濁瘀，至于下焦，氣不唯傷，而且阻矣。氣為濕阻，二便不通。”本案患者便是如此，一派濕熱之象，大便黏膩，排便不甚順暢，2～3 d一行，苔黃厚膩，證屬脾胃濕熱。濕邪阻滯大腸，日久郁熱，燥化不行，故便秘而不暢；濕郁中焦，氣滯不通，故口中黏膩，膽氣郁熱，故口干口苦；苔黃厚膩、脈沉滑均考慮源于濕熱。胃多發性黃色素瘤也提示脾胃濕熱郁結。故選用三仁湯清熱化濕，導滯通便。方中滑石清熱利濕，薏苡仁健脾利濕，二者相合，將濕熱自下焦祛除；苦杏仁宣利上焦之肺氣，豆蔻行氣寬中，水濕得化，脾氣自健；清半夏、厚樸、枳實化濕除滿，行氣和胃；蒼術、白茅根、澤瀉行滯祛濕；白術健脾利濕；黃柏清熱燥濕；合歡皮解郁安神；麥冬養陰防燥濕太過，清熱之時不忘固護胃陰，預后更佳。二診時，患者口中黏膩明顯好轉，而舌脈仍為濕象，初診方加石菖蒲理氣化濕，又能和胃，加柏子仁養心氣，安心神，助睡眠。三診時，患者口中黏膩明顯，石菖蒲力弱，改用瓜蔞清熱滌痰，同時潤燥滑腸，再添通便之功。

4 小結

經典古方的生命力在于代代傳承，名老中醫臨床智慧的發揚在于與時俱進，王捷虹教授立足于經方的基本內涵，同時著眼于當地人群飲食特點，用三仁湯加減治療脾胃濕熱型功能性便秘，認為非理氣不能治濕熱，重視調理脾胃氣機在治療此型便秘中的重要作用，取得良好療效。