無痛蜂療防治過敏反應的臨床策略※

朱景智，黎崇裕，陳文芬，朱 煥，成永明，陳欣欣，寇吉友，王鵬山

（1.廣東省珠海市中西醫結合醫院，廣東 珠海 519020；2.廣東省珠海市人民醫院橫琴新區綜合門診部，廣東 珠海 519070；3.廣東省廉江市人民醫院，廣東 湛江 524499；4.廣東省江門市五邑中醫院，廣東 江門 529099）

無痛蜂療法廣泛運用于臨床，該法以疼痛輕、刺激量小、功效大而著稱，是我院治未病科成永明主任在傳統蜂針療法的基礎上改進創新的蜂針新療法。無痛蜂療法具有操作時間短、毒副作用少、無痛或微痛等優點，容易被患兒接受[1]，在治療過敏性咳嗽[2]、兒童支氣管哮喘[3-4]、變應性鼻炎[5-6]等有著獨到的功效。筆者有幸師承于成永明教授，習得其無痛蜂療法的精髓，現總結成師運用無痛蜂療防治過敏反應的臨床策略。

1 無痛蜂療的操作方法

目前能進行蜂蜇療法的蜜蜂主要有兩種，分別是中華蜜蜂和意大利蜜蜂。無痛蜂療法選取的是體型較小的野生中華蜜蜂，一方面中華蜜蜂的來源更易得，以雜花為食，沒有意大利蜜蜂對密集花源的需求，相對意大利蜜蜂更便于在城市、鄉間生存；另一方面，中華蜜蜂所含的蜂毒量較意大利蜜蜂少，蜇刺在人體的痛感小，相對意大利蜜蜂不會引起人體的諸多不適，特別是過敏。為了盡可能地減少過敏的發生，成師研創了一系列無痛蜂療步驟以降低中華蜜蜂的毒性。

1.1 減毒喂養 新鮮的野生中華蜜蜂被抓到蜜蜂盒子以后，必須減毒喂養超過24 h，蜜蜂盒子里面放有減毒蜜，減毒蜜主要由菊花、紫蘇葉、葛花、甘草的濃煎藥液混合蜂蜜而成，經過超過一晝夜減毒喂養的蜜蜂會變得比之前溫順，用減毒后的蜜蜂蜇刺，人的痛感小，小兒也可以接受。

1.2 減毒蜇刺 進行蜜蜂蜇刺前，先搖晃蜜蜂盒子，激惹里面的蜜蜂，蜜蜂在受激惹的情況下會噴射出部分蜂毒液，再用鑷子把蜜蜂夾出，夾出來的蜜蜂通常可以看到尾部掛有一滴水珠狀蜂毒液，醫者左右捏住蜜蜂的腰身，右手用鑷子拭去毒液后，再選取穴位進行蜇刺。蜇刺時要求即扎即拔。

1.3 減毒選穴 盡管根據病情選穴，但某些穴位的區域需加以調整，例如取天突穴，成師通常會取天突穴偏下方位置，靠近胸骨頭而遠離氣管，之所以這樣選穴是因為遠離氣管或遠離疏松的結締組織可以減輕蜂毒的過敏反應。足跟穴是成師獨創的穴位，位于足底的根部區域，由于其角質層偏厚，在此處蜂療可以形成緩沖池，使蜂毒緩慢釋放，又可以減輕蜂蜇帶來的痛苦。另外，選穴的原則是選取遠離頭部、心臟等心腦血管方面的穴位以避免發生過敏反應。

2 無痛蜂療法的注意事項

兒童蜂療曾被視為蜂療的禁區，因為容易引起過敏反應，嚴重者易致喉頭水腫而呼吸困難、休克。無痛蜂療法較為安全、有效，成師逐漸將其運用于兒童蜂療。無痛蜂療法通過最大限度地降低蜂毒進入人體的毒量，在不降低臨床療效的同時，循序漸進地增加蜜蜂蜂毒量，使人體對蜂毒脫敏，有目的、有步驟地完成無痛蜂療的療程。盡管安全性得到了最大限度的保證，但臨床工作中仍需注意很多內容，成師提出3個注意事項:①明確無痛蜂療法的禁忌。小于3周歲的幼兒不宜進行無痛蜂療；患有嚴重過敏病史和腎功能不全者不宜進行無痛蜂療；進行無痛蜂療法之前，必須征得患者本人和患者家屬同意。②適當延長試針階段:經過6～8次的無痛蜂療法后，人體基本可以適應蜂蜇療法，繼續蜂療時很少再次發生過敏，在前6～8次無痛蜂療法時，盡量控制蜂療量在3只以內，經過試針后，可以跟隨癥狀逐漸增加無痛蜂療的蜂毒量，遇上個別易過敏的患者可以適當延長試針的次數，使身體適應蜂毒，不至于引起過敏。③準備好急救用品。盡管無痛蜂療法是目前蜂療界最安全的蜂蜇療法，但仍需常備急救藥品。如遇蜂療后過敏而無呼吸道癥狀者，5周歲以內的患兒可口服氯雷他定片（上海海尼藥業有限公司，國藥準字H20080134），應立即口服5 mg，每日1次，癥狀緩解即停用，一般不超過3 d；6周歲以上的患者每次10 mg，每日1次，癥狀緩解即停用，一般不超過3 d；如遇蜂療后過敏而發生呼吸窘迫或休克者，即刻靜脈注射地塞米松磷酸鈉注射液（三才石岐制藥股份有限公司，國藥準字H44025148）5 mg。其中呼吸困難者，及時給予吸氧；嚴重窒息者，做環甲膜穿刺（必要時）；過敏性休克者，即刻皮下注射鹽酸腎上腺素注射液（遠大醫藥中國有限公司，國藥準字 H42021700）0.2～0.5 mg，最大劑量是0.5 mg，如果無效，間隔5 min以上再肌內注射第2次。準備開放靜脈通道，給予復方氯化鈉注射液（四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20043818）或葡萄糖氯化鈉注射液（佛山雙鶴藥業有限責任公司，國藥準字H20013098）500 m L靜脈滴注，一是起擴容作用，增加血容量，防止血壓下降，二是為下一步靜脈給藥做準備，以避免血壓快速下降后靜脈穿刺困難。如果患者緩解，維持靜脈給藥，密切觀察；如不緩解，將注射地塞米松磷酸鈉注射液（三才石岐制藥股份有限公司，國藥準字H44025148）5～10 mg加入至10 mL10%葡萄糖酸鈣（赤峰蒙欣藥業有限公司，國藥準字H15020668）中緩慢靜脈推注。

3 無痛蜂療導致兒童過敏反應的案例分析

筆者運用無痛蜂療法治療過敏性鼻炎取得良好療效[7]，在92例過敏性鼻炎患者中，出現2例兒童過敏反應，現報道如下。

（1）案例1 患兒，男，6歲，2020年11月20日初診。因“鼻塞、清涕3年余”就診。現病史:患兒好動，肥胖，體質量32 kg，面色白，唇色偏暗。其父母訴:其為早產兒，體質弱，易感冒，時常有咳嗽、鼻塞、流涕，活動后全身汗出，夜寐汗出，經常夜里噴嚏、咳嗽。過敏原檢測:塵螨過敏。西醫診斷:變應性鼻炎。中醫診斷:鼻鼽（肺脾氣虛型）。行無痛蜂療法，患兒雙足跟部位行常規消毒，醫者一手持蜜蜂，另一手持鑷子，當蜜蜂蜇刺剎那，立刻用鑷子把蜂刺摘除，動作很快。10 min以后，患兒全身皮疹瘙癢，予面罩吸氧，口服氯雷他定片（上海海尼藥業有限公司，國藥準字H20080134）10 mg，臥床休息10 min后，急欲大便，所下皆為噴射樣稀便，伴有陣發性腹痛，后經補充復方氯化鈉注射液（四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20043818）后緩解。

（2）案例2 患兒，女，6歲，2020年3月16日初診。因“鼻癢伴眼癢4年余”就診。現病史:身體瘦削，O型腿，體質量14.5 kg。過敏原檢查:多項過敏原（牛肉、雞肉、雞蛋、鱈魚、牛奶、豬肉、螨蟲等）強陽性。其母親訴:患兒出生時比預產期早25 d，體質弱，易感冒，挑食，飯量正常，不喜肉類，吃少量蔬菜類，喜食白米飯。西醫診斷:變應性鼻炎。中醫診斷:肺脾氣虛型鼻鼽。2021年3月18日首次進行無痛蜂療，選取雙足跟，操作同上例，蜜蜂蜇刺均在瞬間完成。次晨其母代訴:蜂療當晚雙腳一直痛，難以入睡，但患兒次晨已無大礙。囑回家休養。2021年3月21日其母代訴:患兒上吐下瀉，腹瀉10余次，精神疲倦，服用藿香正氣水無明顯緩解，已入住市婦幼保健院兒童重癥監護室（PICU）進行救治，后被確診輪狀病毒感染、休克（早期）、中度脫水、肺炎支原體感染、乙型流感病毒感染，對癥治療后癥狀緩解轉普通病房，繼而康復出院。

按語:以上兩例均是在運用無痛蜂療法治療過敏性鼻炎患兒時發生的過敏案例，根據Ring和Messmer分級標準[8]，案例1屬于全身性嚴重過敏反應程度的Ⅱ級，案例2屬于Ⅲ級，后者比前者嚴重。從過敏反應來看，兩例均為Ⅰ型超敏反應，案例1在蜂療后10 min就發生過敏反應，屬于速發相；案例2在蜂療24 h后發生過敏反應，屬于遲發相[9]。從營養狀態來看，兩例患兒均為早產兒，出生后雖然營養狀態各異，案例1為超重，案例2為體質量不足，但從兩者的先天稟賦來看，兩者的體質均虛弱，易感冒、過敏。從以上分析可以得出，先天稟賦不足的患兒容易對無痛蜂療產生過敏反應，且體質弱者的更易引起嚴重的過敏反應，在發病時間上可能會更加隱匿。

4 討論

4.1 無痛蜂療的作用機制 無痛療法是以蜜蜂的螫器官（毒刺）為針刺，刺入患者相應的部位，并將蜂毒液注入肌肉或穴位以達到治療疾病目的的一種治療方法，也是蜂蜇療法與傳統針刺療法相結合的一種療法[10]。該療法可通過針刺方法對經絡穴位產生刺激作用，達到調節氣血、扶正祛邪的作用，更重要的是蜜蜂將毒刺刺入人體后，即釋放出蜂毒，蜂毒有較高活性，能改善人體內環境狀態，提高免疫力，具有很強的抗細菌、抗病毒、防癌抗癌、抗風濕等作用[11]。蜂毒成分包括多肽類、酶類、生物胺、氨基酸及其他化合物[12]，如蜂毒肽、蜂毒明肽、磷脂酶A2、肥大細胞脫粒肽、鎮靜肽等[13]。肥大細胞脫顆粒肽及蜂毒明肽具有直接抗過敏作用[14]。蜂毒肽是目前人類發現的主要抗菌消炎活性物質之一。蜂毒作用于垂體前葉后，可增加促腎上腺皮質激素的釋放，致使腎上腺皮質激素分泌增多而起抗炎抗過敏的作用[12]。研究表明，蜂毒發揮抗過敏作用的另一個重要機制是通過其免疫應答的調節而實現的，輔助性T淋巴細胞2（Th2細胞）可產生白細胞介素-4（IL-4），從而促進免疫球蛋白E（IgE）的產生，而輔助性T淋巴細胞1（Th1細胞）的產物腫瘤壞死因子γ（TNF-γ）則抑制IgE的產生，蜂毒液可促使生物體內的TH2細胞轉化為TH1細胞，從而達到抑制IgE產生的作用。過敏性鼻炎是由IgE介導的鼻黏膜非感染性炎性反應，抑制Ig E的產生可改善過敏反應，從而達到治療目的[15]。

4.2 無痛蜂療不良反應機制 蜂毒作為一種異體蛋白被注射進人體，初次無痛蜂療的時候，蜂毒能選擇性激活CD4＋Th2細胞及B細胞，誘導產生Ig E抗體，使機體形成過度敏感性，當繼續無痛蜂療時，隨著患者身體積累的蜂毒量增加，前面已經致敏的機體再次遇上蜂毒這種異體蛋白后，機體內效應細胞脫顆粒釋放大量的生物活性介質，從而引發過敏反應[2]。

4.3 問題及展望 即使蜂療治病已有上千年的歷史，但其容易產生的過敏反應一直是蜂療界難以跨越的鴻溝，也嚴重制約蜂療大范圍開展，成師通過改進前人蜂療的減毒喂養、進針手法、留針時間和療程節奏，大大減少蜂針療法的過敏反應，在保留高效的同時還可以減輕患者蜂療時的疼痛，為臨床工作提供了便利。因而，在選擇病患進行蜂療時，務必要衡量患者的體質狀態，尤其面對過敏體質患者時，需思慮再三，嚴格執行無痛蜂療的減毒操作。