中國長期護理保險制度發展現狀及建議

□文/張瑞達 王前強

（廣西醫科大學人文社會科學學院 廣西·南寧）

［提要］本文選取中國長期護理保險制度首批15個試點地區作為研究對象，通過統計分析其參保范圍、籌資機制、給付機制、失能評估管理機制等政策現狀，得出中國長期護理保險制度試點存在參保覆蓋范圍較窄、籌資機制不合理、給付標準層次不齊、失能評估管理機制尚未健全等問題，并提出學習德國經驗、整合護理政策理論、健全監管制度等建議，以推進中國長期護理保險制度擴面與發展。

一、中國長期護理保險制度的開展

2016年，人力資源和社會保障部發布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），確定青島、石河子等15個城市作為首批試點地區，標志著我國長期護理保險制度正式進入試點階段。2020年，國家醫療保障局聯合財政部發布《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（以下簡稱《擴大意見》），繼續推進并擴大長期護理保險制度試點。

自2016年試點開展以來，各地政府或醫療保障局以辦法、細則等形式頒布出臺一系列配套政策。這些政策文件涉及參保范圍、資金籌集、待遇給付等多個方面，為地方長期護理保險試點實踐提供了依據。

二、中國長期護理保險制度試點現狀

長期護理保險制度經過5年左右的試點，目前《指導意見》中的試點地區均已建立較為成熟、穩定的長期護理保險制度。基于此，本文選取首批15個試點地區作為研究對象，圍繞參保范圍、籌資機制、給付機制、失能評估等政策，分析中國長期護理保險制度試點發展的現狀。

（一）參保范圍。目前，15個試點地區的參保范圍主要分為兩類：一類是城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的參保人員（以下簡稱“職工醫保參保人員、居民醫保參保人員”），如青島、石河子等8個城市。另一類是職工醫保參保人員，如承德、安慶等6個城市。上海市劃定的參保范圍較為特殊，為60周歲及以上居民醫保參保人員與職工醫保參保人員。（表1）

表1 15個試點城市參保范圍統計一覽表

（二）籌資機制。穩定、多元化的籌資渠道是長期護理保險制度運行的可靠保障。試點初期，15個地區全部采取從醫療保險基金劃轉部分運行資金的方式，迅速擴大長期護理保險的覆蓋面，以確保制度的落地與推進。在試點結束后，多數地區通過探索實行多元籌資方式，逐步強化個人、用人單位、政府以及社會的籌資責任。

籌資方式與籌資標準是籌資機制的基礎與核心。從年籌資標準來看，15個試點城市的長期護理保險制度主要采取比例籌資、定額籌資、混合籌資三種籌資方式。采取比例籌資方式的試點地區中，籌資標準大部分以職工上年度工資總額、基本醫療保險繳費基數或上年度居民人均可支配收入為繳費基數，籌資比例大部分在0.3%～0.5%之間。采取定額籌資方式的試點城市中，由于每個城市的經濟發展水平與老齡化程度不同，籌資標準也存在較大差異，籌資標準每人每年30元到150元不等。采取混合籌資方式的試點城市中，長春與青島的籌資標準較為接近，而石河子側重按人頭確定財政補貼資金的方式，明確了政府財政為主要籌資責任。（表2）

表2 15個試點城市籌資機制統計一覽表

（三）給付機制。目前，15個試點地區均已將重度失能人員作為重點保障對象。南通、蘇州、廣州將給付對象擴大到了中度失能人員；蘇州、南通、寧波、上饒、青島、廣州6個地區將滿足條件的失智人員也納入了給付對象范圍。此外，上海市在失能失智評定標準之外，還附加了60周歲及以上的年齡限制條件。

為了合理控制長期護理保險費用支出，15個試點地區均對給付限額做出了明確規定。從給付限額來看，目前主要有日限額、周限額和月限額三種形式。除上饒、成都、石河子和上海外，大部分試點地區規定了每日最高給付額。實行月給付限額的上饒、成都、石河子主要按照護理服務機構的不同，適度調整月給付限額。在上海、廣州長期護理服務市場化程度較高的地區，通過逐步縮小居家護理服務與機構護理的給付差距，開始引導受益者接受居家護理服務。

同時，在試點實踐過程中，長期護理保險的給付水平受到當地經濟發展水平的影響，發達地區的長期護理保險給付水平明顯高于其他地區。上海、青島等試點地區將給付水平提高到了70%～90%，承德、成都、石河子等試點地區則在70%～75%，而齊齊哈爾、安慶、上饒等試點地區的給付水平控制在70%以下。（表3）

表3 15個試點城市給付機制統計一覽表

（四）失能評估管理。當前，15個試點城市的失能鑒定工作主要由商業保險公司、第三方專業評估機構、醫護專家團隊和勞動能力鑒定機構開展。（表4）

表4 15個試點城市失能評估機構統計一覽表

三、中國長期護理保險制度試點中的問題

（一）參保覆蓋范圍較窄。整理各地試點政策發現，多數試點城市的參保覆蓋范圍均存在僅限于市直或市區范圍內的職工醫保參保人群，農村地區涉及較少。這種以城鎮職工為主要保障對象的長期護理保險制度的結果，可能是職工醫保參保人員既能享受優越的醫療保險待遇，又能享受到護理服務，得到的保障越來越多；而居民醫保參保人員（尤其是農村居民）的醫療保險待遇本就遠低于城鎮職工，加之在長期護理保險制度試點中政策的邊緣化，進一步加劇了現行社會保險待遇的不公平性。

（二）籌資機制不合理。在中國社會保險繳費率過高，政策引導各地區調整和降低社會保險整體繳費水平，以及《指導意見》允許各地因地制宜探索發展的背景下，15個試點地區的長期護理保險制度籌資機制在籌資渠道、籌資方式、年籌資標準與水平方面各具地方特色。而且存在籌資過度依賴基本醫保統籌基金、未實現獨立籌資、籌資模式定位不清等問題。隨著人口老齡化進程的加快，長期護理保險的費用支出將不斷上漲，而現行的籌資機制會導致基本醫療保險基金負擔過重，嚴重影響長期護理保險制度的穩定性和可持續性。

（三）給付標準參差不齊。根據基金平衡的原理，給付機制主要受籌資機制的影響。由于試點地區籌資機制各具地方特色，加之地區間經濟發展水平存在差距，中國長期護理保險制度試點地區政策給付機制參差不齊。而且存在給付對象范圍不統一、資格認定審查程序不嚴格、給付等級劃分不清淅等問題，既不利于長期護理保險服務成本的控制，也有損社會公平。

（四）失能評估管理機制尚未健全。由于《指導意見》并未明確規定失能評估鑒定機構和管理方法，試點地區開展的失能評估鑒定機構差異較大。經歷了五年的探索，15個試點地區在失能等級評估工具、失能等級劃分標準、評估機構的選擇等方面都存在較大的差異性，在受益者資格認定、失能等級審核等過程中引發了不少爭議。同時，失能評估隊伍整體不足也限制了各地失能鑒定機構的評估能力，這在一定程度上阻礙了我國長期護理保險的全民化。

四、中國長期護理保險制度發展建議

自2016年《指導意見》出臺以來，我國政府統一推動了長期護理保險的試點工作。五年來，長期護理保險制度較快地落地推進，但因制度處于試點階段，發展經驗不足，各地實施情況不可避免地呈現千差萬別的發展態勢。隨之造成了中國長期護理保險制度的“碎片化”狀況，以及地區間保障效果的不一致甚至不公平。基于我國長期護理保險制度試點的發展現狀，其解決辦法應該回歸到長期護理保險的制度構建上來。

（一）學習德國經驗，推進獨立的保險制度構建。結合國外的長期護理保險制度構建實踐來看，可供我國參考的模式主要有三種：一是以韓國為代表的將長期護理保險納入醫療保險；二是以日本為代表的將長期護理保險納入養老保險；三是以德國為代表的構建獨立的長期護理保險制度。從《擴大意見》“探索建立以互助共濟方式籌集資金、為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關的醫療護理提供服務或資金保障的社會保險制度”的工作目標來看，未來中國的長期護理保險制度建設與第三種模式更相似，即構建獨立的長期護理保險制度。因此，可結合我國長期護理保險制度試點的發展實際，重點學習德國的長期護理保險發展經驗，參考德國長期護理保險制度在參保范圍、籌資機制、給付機制與失能評估管理四個核心政策方面的發展路徑，對我國長期護理保險制度進行本土化改善。

（二）整合護理政策理論，優化保險制度資源配置。在長期護理保險制度的建立過程中，也需尊重制度發展的演進規律，防止過度解讀“碎片化”的現狀。長期護理保險制度發展最重要的問題未必是成本問題，而是資源的配置問題。各試點城市下一步的政策擴面需實行“整合護理”，通過整合城鄉居民全覆蓋、多渠道籌資整合、整合居家照護服務、整合完善失能評估標準方法與設計等政策整合，促進資源優化配置的功能性整合，以實現“帕累托最優”的社會治理目標。在制度框架的基礎上，通過完善覆蓋范圍、籌資機制、給付標準與失能評估管理機制等制度規定，推進長期護理保險制度發展。

（三）健全監管制度，提高保險制度相關機構經辦能力。15個試點地市的長期護理保險相關政策文件中，涉及多方主體對經辦機構、服務機構、失能評估機構等保險制度相關機構的監管規定很少，政府部門亟須健全完善監督管理機制。同時，引入第三方監管機構，政府與第三方監管機構簽訂合同，通過委托的方式將保險制度的實際管理者與監督者實現分離，充分發揮第三方監管機構自身的獨立性，在保證不同服務機構、失能評估機構等制度利益相關機構平等參與競爭的同時，既激發了長期護理保險相關機構的經辦能力的提升，又保障了保險制度監管的效率與質量。