我院科研課題倫理審查的問題與對策探討

潘軍華 張 迪 弭鳳玲

首都醫科大學附屬北京胸科醫院倫理委員會，北京 101149

臨床研究致力于發現、解決臨床問題，不僅有利于受試者本人，亦有利于醫學技術水平的提高，但也存在某些未知的研究風險，因此如何規范臨床研究中的行為，切實保護受試者的合法權益，是臨床研究亟待解決的重要問題[1]。而倫理審查是當今國際通行的控制研究風險的重要手段，通過倫理委員會及審查制度的建設完善，可以有效保證臨床研究課題科學性和倫理性的審查，成為規范臨床研究行為、保護受試者合法權益的重要一環[2-4]。隨著國家對科技創新工作投入加大，醫院臨床科研課題資助經費和數量與日俱增，對課題實施質量要求也不斷提高，在課題的申報、立項、設計實施、論文發表等方面都需要通過倫理審查。因此，如何在做好受試者權益保護工作的前提下，進而提高倫理審查和持續監管各環節的審查效率，是臨床科研倫理審查中值得思考的問題[5]。

本文以首都醫科大學附屬北京胸科醫院在臨床科研課題倫理審查過程中遇到的問題為基礎，通過對影響因素及其原因進行分析，結合文獻提出針對性的應對措施，為其他醫院加強科研課題倫理審查工作提供借鑒，以期進一步提升科研課題倫理審查質量。

1 醫院基本情況

首都醫科大學附屬北京胸科醫院為北京市屬的三級甲等專科醫院，設獨立的醫學倫理委員會及辦公室，負責組織倫理審查、倫理監督、倫理培訓等工作。隨著藥物研究和臨床研究國際化進程的加速，人體受試者的保護工作也越來越受到重視。2019—2021 年，醫院倫理委員會負責審查項目共365 項，其中臨床試驗104 項，科研課題146 項。近年來，醫院科研課題申報、立項及實施過程中，都會涉及人的臨床科研；而且依托北京市重大疾病資源庫建設工作，醫院建有結核病和腫瘤兩個生物樣本資源庫，保藏有上萬例患者生物樣本，大量科研課題利用樣本庫資源開展疾病預防、診斷和治療研究工作。本文結合近幾年筆者所在醫院在臨床科研課題的倫理審查中遇到問題的影響因素及對策逐一進行探討分析。

2 醫院臨床科研課題倫理審查影響因素與對策分析

2.1 部分倫理委員會委員和課題研究者倫理知識欠缺

2.1.1 影響因素及原因分析 倫理委員能力參差不齊。目前醫院倫理委員構成包括結核病學、腫瘤學、藥理學、護理、心內科學、社區管理、法律、外科、管理等專業，雖然滿足相關要求，但委員多為醫院臨床相關專業科室主任。無論是倫理委員還是倫理秘書等，均非醫學倫理學專業人員，其倫理學知識均通過倫理培訓或研究實踐獲得，導致所有倫理委員對倫理審查專業知識掌握程度參差不齊。而且在其通過藥物臨床試驗質量管理規范和臨床試驗倫理規范培訓之后，并沒有后續的定期培訓和考核制度，這也間接影響倫理委員的專業程度。以上兩方面直接導致倫理委員在倫理審查方面的專業能力[6]。

研究者倫理知識欠缺。承擔科研課題的研究者多為臨床醫生或科研人員，其本身為臨床或基礎醫學專業畢業，普遍缺乏系統、完整的倫理知識培訓，導致缺乏保護受試者自覺自發的意識責任。雖然國家相關部門加強了對臨床研究的規范與監管，但醫院倫理作為一門新興學科，其自身也在不斷建設完善的過程中，如何提高主要研究者的倫理知識，使其在科研課題設計、申請以及實施過程中，更好地配合倫理委員會的審查和監管，繼而應用到人類受試者的保護中成為主要挑戰[7]。

2.1.2 應對措施 嚴格倫理委員準入機制，定期考核。醫院應以我國《藥物臨床試驗倫理審查工作指導原則》及相關法規指南為依據，制定、完善各項管理制度[8]。同時結合醫院實際情況，建立備案準入、定期審核、隨機抽查、問題整改、違規懲處等一系列制度[9]，使倫理委員會納入規范化的管理體系，在符合倫理委員構成要求的基礎上，嚴格要求委員的準入機制，要求其對倫理知識的掌握、更新并定期進行考核，促進倫理委員會更好地行使倫理審查職能。

定期分層次對相關人員開展倫理培訓。建立定期分層次培訓機制，針對性提高從事科學研究相關人員的倫理認識。①針對倫理委員會委員的培訓：加強倫理委員的能力建設，定期組織線上線下的倫理知識學習，有針對性地安排模塊化培訓，讓倫理委員及時更新倫理政策和標準。日常通過倫理委員會委員的交流平臺，共享倫理相關要求、法規、制度及經典案例等。同時組織委員積極參加倫理相關學術會議，加強與其他兄弟單位的交流學習[10]。②針對主要研究者的培訓：加強對項目主要研究者倫理方面的專項培訓，使研究者及其團隊樹立正確的倫理價值觀，在研究項目設計和實施全過程中自覺遵守倫理原則，保護受試者的合理權益[11]。對于已經承擔課題的研究者，通過培訓使其更加重視研究過程中的倫理問題；對于新的研究者，使其明確科研課題倫理審查的流程及要點，從而在課題啟動實施前就能樹立正確的倫理價值觀。

2.2 科研課題的科學審查效率低下

2.2.1 影響因素及原因分析 科研課題的科學性重復審查。醫院目前開展的科研課題主要包括政府部門資助立項的課題（縱向課題）、醫院內部資助立項的課題和研究者發起的科研課題，不同課題在科學性把關方面標準不一。大部分縱向科研課題，其課題的科學性經過資助部門組織的多輪專家評審，在研究目的、方案設計及質量控制方面都相對完善。醫院內部資助立項和研究者發起的課題，雖然在申請立項時經過醫院內部學術委員會的科學性論證把關，但多數由于課題負責人經驗和能力薄弱等情況，導致存在方案設計不合理、研究內容模糊等問題。筆者所在醫院對科研課題的倫理審查方式主要以會議審查的形式進行，并按照藥物臨床試驗的標準，全部委員對課題的方案及知情同意書等進行系統全面的審查。由于委員多為醫院臨床相關專業科室主任，自身也申請和開展科研課題；并且在科研課題逐漸增加且科學性把關標準不統一的情況下，會存在部分科研課題研究方案存在不合理的情況，這就直接導致醫院倫理委員會在會議審查的過程中，將大部分討論時間和關注點放在課題方案科學性的審查，這既存在科學性的重復審查，也占用了倫理委員會對項目倫理性審查的時間和資源[12]，大大影響倫理審查的效率和質量。

科研課題的審查方式單一。醫院目前的倫理審查工作主要在課題申請前、批準立項后以及研究開始之前，而不同類型的科研課題立項過程及對倫理審查的要求也不盡相同，這都直接影響倫理審查方式的選擇。筆者所在醫院對科研課題的倫理審查方式主要以會議審查的形式進行，全部委員對課題的方案及知情同意書等進行系統全面的審查，并出具最終意見。但臨床科研課題研究內容差異較大，如研究內容只是無創性檢查，或利用病理標本及常規醫療檢查廢棄標本等進行的研究項目，或不涉及藥物干預的觀察性研究等，均參照臨床試驗的審查標準執行，導致倫理審查效率較低，有可能延誤科研課題使其無法及時啟動。所以需要對不同階段及不同類型的科研課題開展不同形式的倫理審查。

2.2.2 應對措施 學術和倫理審查有所側重，實現有效銜接。對于獲得上級主管部門資助的縱向科研課題，研究方案科學性已經過多方論證，此類課題應在倫理審查過程中，重點側重倫理性審查。而對于研究者基礎欠缺或未經過充分論證的院內資助課題或研究者發起的臨床研究項目等，應與醫院課題管理部門進行聯動與工作銜接，對于此類研究在提交倫理審查之前，應先通過醫院學術委員會的學術論證，出具學術審查意見并落實整改，發揮學術委員會的審查作用，使課題的研究方案和設計更具科學性。而經過學術委員會論證的課題，在倫理委員會審查階段，可以把關注重點落在受試者權益的保護上，避免在科學性論證上占用過多倫理審查時間，造成資源和時間的浪費[13]。

依據科研課題特點，采取多種方式科學審查。對于課題申請階段的倫理審查，由倫理秘書通過快審的形式對倫理審查表和課題申請書審查為主，待課題立項后再進入正式倫理審查程序。而對于課題立項后的倫理審查，應該根據研究內容、性質和風險，選擇合適的倫理審查方式。對于不大于最小風險的研究，如不涉及藥物干預的觀察性研究，嘗試采用快速審查的方式進行，即申請者提交倫理申請表、項目研究方案、知情同意等必要倫理材料，倫理秘書通過電子郵件的方式發給研究項目所在專業領域相關的兩位倫理委員，分別進行函審，并填寫審查意見表。這樣就可以在保證倫理審查原則的情況下，減輕倫理委員會會議審查壓力，提高審查效率。而對于風險較大的，如藥物干預的科研課題，需要進行會議審查。科研課題的會議審查，同新藥臨床試驗的會議審查的程序及方式一致，不僅使科研課題在方案的設計上更加科學可行，而且能最大限度地保證受試者的權益和安全，降低研究風險[14]。

2.3 利用人體生物樣本的科研課題知情同意管理不規范

2.3.1 影響因素及原因分析 生物樣本使用過程中的知情管理不到位。筆者所在醫院建有規模較大的生物樣本資源庫，通過臨床采集以及項目研究收集豐富的人類遺傳資源，包括尿液、胸水、血液、痰液以及菌株等，保有的生物樣本和臨床信息為科學研究提供了資源和支持，而大量科研課題也在持續利用樣本庫中的生物樣本開展疾病預防、診斷和治療方面的研究工作。但在實際收集、入庫、保藏和使用過程中，生物樣本和臨床數據都會涉及到倫理知情的問題。基于已立項研究項目采集的生物樣本和數據都有針對研究目的的知情同意，但未在知情同意中體現樣本可能用于其他未來研究的信息。另外，樣本庫保藏的臨床上常規診療產生的有研究價值的剩余標本或基于前瞻性隊列而收集的生物樣本和數據，都存在未及時獲得受試者泛知情同意以及涵蓋的信息不規范問題[15]，這都對于后續利用生物樣本的科研課題的知情管理造成困難。

泛知情簽署過程不規范。泛知情同意簽署時，一般在患者入院采集標本時，對知情同意內容未能全面告知未來可能用于的研究，且簽署過程過于匆忙，工作人員對于知情內容的說明，不能完全確保樣本提供者擁有理性的判斷，亟須研究者重視相關問題，保護好受試者的知情同意權[16]。

2.3.2 應對措施 標化樣本庫泛知情同意條款。為合規利用樣本庫收集、保藏的生物樣本開展科學研究，需要設計并標化樣本庫泛知情同意條款。基于已立項研究項目而采集的樣本，可以直接在原有項目知情同意中加入相關條款，而對于收集的有研究價值的剩余標本或前瞻性隊列收集的生物樣本和數據，需要框架性的泛知情同意模板。該標化樣本庫泛知情同意，包含必要的條款，涉及研究的一般信息、數據和生物材料的處理、風險、獲益、退出、結果反饋等方面的信息，向受試者提供關于持續使用他們可識別數據和樣本的一定范圍的選擇，供受試者自主做出合理決定，最大限度地平衡研究者可操作性和受試者權益之間的關系[17]。

規范樣本庫泛知情簽署流程。使用標化的樣本庫泛知情，雖然可以在充分保證受試者權益的前提下，減少樣本庫及研究者的限制和壓力，但要建立規范的使用審批及簽署流程。醫院可以在受試者入院或生物樣本采集之前，簽署泛知情同意書，即初始泛化同意。在未來從事的具體研究活動，不再征得受試者知情同意，但具體研究在開始實施前需要經過醫院倫理委員會審查批準。同時為了規范泛知情簽署流程，樣本庫應設置專門人員，負責知情簽署，幫助捐贈者對于參與樣本捐贈所帶來的獲益、風險、退出及結果反饋等問題予以全面理解，避免盲目或不正當影響[18]。

2.4 倫理跟蹤審查落實不到位

2.4.1 影響因素及原因分析 倫理跟蹤審查機制不健全。科研課題在實施過程中能否完全按照既定的研究方案及倫理原則實施，是倫理委員會在完成立項倫理審查后必須繼續進行的監督與追蹤管理工作。雖然制度中有關于倫理追蹤審查的相關描述，但對于管理者沒有明確要求，對于科研負責人沒有制約機制，導致科研課題實施后的年度審查、方案調整審查備案等工作開展得不夠理想[19]。

研究者對倫理跟蹤審查不知曉。目前，醫院所有科研課題都能在實施前按要求完成倫理審查，但對課題實施階段的倫理要求不盡知曉。在立項直至結題的過程中，與倫理委員會幾乎再無交集，缺少倫理年度審查，導致倫理委員會在科研課題的倫理跟蹤審查缺失，而研究者在方案變更后，也不會主動提交倫理委員會備案，這些都對于及時掌握課題的研究進展及有無違背倫理原則造成困難[20-21]。

2.4.2 應對措施 制定倫理追蹤審查機制。完善醫院倫理委員會的標準操作規程，明確倫理審查人員責任，規定倫理辦公室定期向倫理委員會提交已實施項目追蹤審查事項，通過會審、函審的形式開展，包括年度定期跟蹤審查、結題審查、嚴重不良事件審查、修正案審查等。為了更好地開展倫理審查監督與追蹤審查，醫院在課題批準后，負責人領取倫理審查批件時告知其進行跟蹤審查的期限及注意事項，如有發生嚴重不良事件或研究方案更改，要及時報備倫理委員會審議[22]。同時針對課題實施過程中需進行倫理審查事項沒有及時提交的課題負責人制定相應的懲罰機制，與結題評估等級直接關聯。

與科研管理部門聯動，推進倫理追蹤審查。在倫理審查追蹤管理中，與科研管理部門進行聯動管理，在醫院每年度進行科研課題年中檢查時，將課題年中進展報告一并轉交倫理秘書進行年度審查，在年中現場答辯期間，邀請倫理委員會相關成員參加，對課題進行跟蹤審查。在通知院內課題結題報告和答辯時，一并告知其倫理審查的結題報告并參加結題答辯，有效提高了工作效率[23]。

3 思考與借鑒

醫學倫理學作為一門新興學科，越來越受到醫療機構和科研工作者的重視，也是規范科學研究的重要手段和要求。近年來，首都醫科大學附屬北京胸科醫院作為全國三級甲等醫院承擔的科研課題數量越來越多，倫理審查數量也越來越多，逐步暴露出諸如部分倫理委員會委員和研究者對倫理知識欠缺、臨床科研課題的科學審查效率較低、利用人體生物樣本的科研課題知情同意管理不規范和倫理跟蹤審查不到位等問題，這些問題很具普遍性[10,12,16,21,24-26]。為了進一步加強醫療機構科研課題倫理審查管理、提升審查質量提供借鑒，在真正保護受試者權益的同時，切實提高臨床研究水平，本文共提出8 項有針對性的應對措施：在準入、考核和培訓方面，嚴格倫理委員準入機制并定期考核，同時定期分層次對相關人員開展倫理培訓；在倫理審查形式方面，依據科研課題特點采取多種方式科學審查，并做好學術和倫理審查的有效銜接；在利用生物樣本的科研課題管理方面，標化樣本庫泛知情同意條款，并規范樣本庫泛知情簽署流程；在倫理追蹤審查方面，制定倫理跟蹤審查機制，并與科研管理部門聯動，推進倫理追蹤審查。通過以上措施，對提升首都醫科大學附屬北京胸科醫院科研課題倫理審查質量有較強的實用價值，希望本文的經驗能對其他醫療機構也具有一定參考價值。在未來，筆者要結合國際國內及醫院的相關標準和實際情況，制定對于臨床科研課題的倫理審查規范將是下一步的工作研究重點。