髂脛束綜合征發病機制和診療研究進展

朱 洺 綜述，涂小華 審校

(重慶醫科大學附屬康復醫院骨關節康復科，重慶 400050)

髂脛束綜合征(ITBS)是由多種因素導致的髂脛束及其周圍結構異常而引發的綜合征[1]。多見于長跑、橄欖球、自行車等運動員及愛好者，以及舞蹈家、軍人及其他運動者。以膝關節外側髁部上下疼痛或不適(屈膝20°～30°最明顯)為主要表現。疼痛部位通常定位不佳，長距離或大幅度跑步運動時可加重，下坡時明顯，可伴膝關節酸軟?，F將ITBS發病機制及臨床診療進展綜述如下。

1 解剖結構及功能

髂脛束為股骨外側最大的一塊筋膜，其位于髂前上棘前外側部分，覆蓋并經過股骨大轉子向下延續至大腿肌肉外側。覆蓋并經過股骨外髁，最終止于脛骨平臺外側。其作用是連接外側髕骨并防止髕骨向內側平移。當膝關節屈曲度小于30°時髂脛束起到膝伸肌的作用，但在屈曲度超過30°后變為膝屈肌，隨著膝關節屈曲度的增加，髂脛束則會在股骨外上髁向后位移。髂脛束同時具有伸直膝關節及幫助髖關節外展的功能。

2 發病機制

ITBS的發病機制目前尚未明確，主要有以下機制。

2.1炎癥與摩擦機制 部分學者認為，在膝關節屈伸活動期間髂脛束在股骨外側髁上不斷前后摩擦導致周圍產生炎癥，在膝關節屈曲約30°時最為明顯[2]。也有部分學者認為，髂脛束與脛股關節之間存在一個潛在性的囊，該囊在膝關節運動時被髂脛束帶動在股骨外側髁上反復摩擦而發炎[2-3]。

2.2壓力機制 近年來，FAIRCLOUGH等[4]發現，髂脛束并非容易滑動的疏松結構，從而認為摩擦并不是引起ITBS的主因，其通過對15具尸體的髂脛束遠端進行大體解剖和顯微研究級磁共振成像(MRI)檢查提出了壓力壓縮猜想，MRI掃描顯示，由于脛骨內旋轉，髂脛束在膝關節屈曲30°時被壓在上髁上，但在伸展時向外移動。ITBS患者MRI信號改變表現在脂肪占位區，位于髂脛束深層，認為其創造了運動的錯覺，因為在屈膝過程中其前后部纖維的張力發生了變化。因此，在解剖學基礎上髂脛束過度使用損傷更有可能與束下脂肪壓縮有關[3]。其他學者則猜想在運動時滑膜關節囊會被髂脛束的纖維不斷壓縮而產生疼痛，但這種猜想卻與尸體解剖不符合[5]。

2.3生物力學機制

2.3.1髖關節內收與膝關節內翻 FERBER等[6]和NOEHREN等[7]對一批女性跑步者進行了雙側、三維、下肢運動學和動力學分析，結果顯示，與對照組比較，ITBS患者髖關節過度內收和膝關節內旋發生率更高。TAUNTON等[8]采用回顧性設計分析了2002年跑步損傷的數據，包括63例男性和105例女性ITBS患者，結果顯示，33%的患者出現膝內翻，15%的患者出現膝外翻。

2.3.2髖外展肌力薄弱 FREDERICSON等[9]研究表明，與未受傷的對照跑步者比較，ITBS患者髖外展肌力量(主要為臀中肌與臀大肌)明顯不足。這些受傷患者在為期6周的強化計劃后取得了良好的成功，重點是加強臀中肌。

2.3.3髂脛束應變率變大 HAMILL等[10]使用交互式肌肉骨骼建模軟件模擬了髂脛束應變率，比較了17例ITBS患者和17名年齡匹配的對照者的髂脛束應變，結果顯示，與對照組比較，患者的應變增加了，2組研究對象應變率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。認為髂脛束的應變率是ITBS發生的一個因素。

2.3.4闊筋膜張肌緊張 JANDA[11]發現，站立時髖關節屈曲增加，髖關節內旋增加，緊繃且相對較強的闊筋膜張肌可能支配較弱的臀中肌后肌和臀大肌，并可能導致姿勢變異，步行或跑步時的這些補償可能導致站立時髖關節和股骨控制不良，并可能導致髖關節過度內收和膝內翻或外翻。

3 臨床診斷

3.1臨床癥狀 ITBS患者多見于長跑、橄欖球、自行車等運動員及愛好者，以及舞蹈家、軍人及其他運動者。常見臨床表現為膝關節外側髁部上下疼痛或不適(屈膝20°～30°最明顯)，運動時加重可伴膝關節酸軟。

3.2臨床體征 髂脛束實驗(即Ober征)陽性有助于確診。具體操作：患者取健側臥位，健側屈髖屈膝，檢查者一手固定骨盆，一手握踝，屈患髖膝達90°后外展大腿并伸直患膝，大腿不能自然下落，并可于大腿外側觸及條索樣物或患側主動內收，足尖不能觸及床面為陽性。

3.3影像學檢查 髂脛束為軟組織，故常用MRI為主要影像學診斷手段。MRI軸位及冠狀位能更好地顯示和觀察髂脛束。MRI檢查表現：(1)髂脛束形態異常。主要表現為髂脛束腫脹增粗，可呈“波浪狀”或連續性中斷，增厚可發生于股骨外側髁水平，也可發生于脛骨前肌結節(即Gerdy結節，為髂脛束的止點)水平。(2)髂脛束信號異常。在PDWI或T2WI脂肪抑制序列上一般表現為信號不均勻增高，信號異常多伴發髂脛束增粗。(3)髂脛束周圍異常。髂脛束淺方(髂脛束與皮膚之間)或深方(髂脛束與股骨外髁之間)脂肪結構的異常信號，主要表現為邊緣模糊的組織水腫信號。(4)膝關節其他伴發異常，包括關節積液、半月板損傷、交叉韌帶損傷等，其中前3項為主要表現[2]。

4 治療方法

目前，對ITBS患者的治療主要以西藥、中醫藥、物理因子治療，以及康復訓練等保守治療為主[12]，經長期規律保守治療后效果不明顯者可選擇手術治療。

4.1保守治療

4.1.1西藥治療 SCHWELLNUS等[13]將43例患有亞急性(發病時間超過14 d)單側ITBS的運動員隨機分為3組進行了安慰劑對照、雙盲研究，第1組給予安慰劑，第2組給予抗炎藥，第3組給予鎮痛/抗炎綜合藥物(羥甲唑醇)。3組均接受相同的理療門診治療程序，結果顯示，第3組患者總跑步時間和距離均得到了較好改善，而3組患者疼痛與時間的曲線下面積均減小，表明3種治療方式在ITBS患者早期治療中均有效，但物理療法聯合止痛/抗炎藥比單獨使用抗炎藥的效果好。GUNTER等[14]將18例新發ITBS患者(2周內)分為研究組和對照組，每組9例。研究組在髂脛束與股骨后髁交叉處注射1 mL醋酸甲基強的松龍、1 mL鹽酸利多卡因，對照組在髂脛束與股骨后髁交叉處注射2 mL鹽酸利多卡因，結果顯示，與對照組比較，研究組患者治療第7～14天跑步疼痛明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)，表明ITBS患者治療前2周局部皮質類固醇局部注射可有效減輕跑步時疼痛。

4.1.2中醫藥治療 單云龍[15]采用物理配合運動療法治療ITBS患者37例，采取針灸、肌效貼貼扎法配合拉伸和運動康復訓練治療3周后下肢功能量表、膝關節視覺模擬疼痛量表評分均得到明顯改善，表明物理配合運動療法治療ITBS效果顯著。陳振等[16]進行了針刺治療ITBS臨床觀察研究，結果顯示，針刺治療ITBS患者具有良好的療效。

4.1.3常規物理因子治療 SCHWELLNUS等[17]進行了一項隨機對照試驗以確定深層橫向按摩的療效，將17例出現單側ITBS的運動員隨機分為A 組和 B組。2組運動員從第0～14天休息，均接受每天筋膜拉伸和每天2次的冰療，第3～14天均加入低劑量超聲治療，第3～14天僅對 A 組運動員進行深度橫向摩擦，結果顯示，2組運動員治療后日常疼痛、跑步機運行疼痛水平均明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.000 5)；然而，2組運動員治療后日常疼痛、跑步機運行疼痛水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，表明深摩擦按摩的添加不會改變該病的療效。梁翎彥等[18]對ITBS患者實施針刺配合物理療法后患者疼痛明顯降低，可盡早開始康復治療，生活質量得到有效提升。翟珂新等[19]發現，神經肌肉關節促進法配合中頻治療ITBS患者有更好的臨床療效，在病情嚴重的情況下運動員應避免所有大量的下肢運動，并可以開展其他形式的訓練，如游泳(僅使用手臂)和泳池浮標以保持健康，在發病第1周疼痛部位每次時冰敷30 min、每天2次可有效緩解疼痛。穆爍等[20]進行了體外沖擊波對ITBS的臨床療效的研究，結果顯示，體外沖擊波對ITBS引起的疼痛、下肢功能障礙、焦慮癥狀均有明顯的改善作用。PINSHAW等[21]對196例ITBS患者采用了4種治療方法：(1)更換軟底跑鞋；(2)通過使用鞋內支撐和(或)去除受傷側鞋的外側腳跟解決腿長差異；(3)修改訓練方法或減少訓練距離，降低跑步速度和下坡次數；(4)冰敷患處。結果顯示，這些簡單的治療方法均可治愈大多數損傷，無須依靠經驗治療(包括注射抗炎藥和氫化可的松)即可取得良好療效，但對患者的依從性要求較高，因此，該方法僅供醫師參考。

4.1.4運動治療 ITBS患者的運動治療通常著重于下肢肌力訓練，以加強髖關節外展肌和外旋肌為目標，特別是針對臀中肌和臀大肌[22-23]。常用的臀中肌鍛煉方法為側臥髖外展和骨盆下降[8]。FREDERICSON等[9]推薦了創新的閉合鏈方法治療ITBS，如三平面弓箭步和下蹲阻力帶練習。有學者提出，60%或更高的標準化肌電圖作為最大自主等長收縮的百分比是強化運動的要求[24-25]。臀中肌平均61%側帶步行，64%單肢下蹲，81%側臥髖外展。臀大肌在單肢提舉和單肢下蹲時平均為59%。側臥蛤蜊殼不使用阻力帶，臀中肌激活率為38%～40%。從肌電圖模式的角度支持使用功能性運動和開放鏈阻力練習強化臀肌。因此，建議蛤蜊殼運動和不使用增加重量的弓箭步模式使用阻力帶。同時，其還指出，阻力帶繞腳比放在膝蓋周圍時臀大肌活躍度大約高出40%。近年來，有研究再次證實了這一結論[26-27]，其為了解在下肢抗阻力側走過程中阻力帶所放的位置(膝關節、踝關節、足部)對肌肉激活與運動模式的影響，分別對22名健康者進行了研究，結果顯示，將阻力帶放置在足部會引起更多的臀部肌肉活動，并且不會增加闊筋膜張肌的活性。闊筋膜張肌的激活可能使髖關節內旋、增大髂脛束張力的同時使髖關節內旋，BAKER 等[28]發現，ITBS患者3～30 min的運動時間中闊筋膜張肌的激活度更高，所以，治療ITBS患者在激活臀肌的同時應降低闊筋膜張肌的緊張作用?；謴团懿降臅r機取決于患者病情嚴重程度和慢性程度，以及患者的術前功能。大多數患者在6周內完全康復。一般而言，只要患者能以適當的形式進行開鏈和閉鏈強化訓練就可以恢復跑步。參加體育運動取決于患者能否以適當的方式進行鍛煉而不感到疼痛[24]。跑步、騎自行車者應每隔1 d在平地上訓練[24，29]。訓練的距離和頻率應逐步增加，并監測癥狀的復發。

4.2手術治療 絕大部分ITBS患者通過常規保守治療后均可達到較滿意的療效，只有部分難治性ITBS患者才可能需要手術治療。傳統手術方法是橫切髂脛束后部。另外有學者則主張當膝關節處于30°彎曲位置時從外側上髁上切下一個三角形的髂脛束或Z形延長[30]。MICHELS等[31]檢查發現膝關節滑膜囊有炎性改變，假設如果炎癥僅限于股骨和周圍脂肪的纖維附著物則無須切除髂脛束的一部分，通過對36例ITBS患者均實施6個月保守治療后行關節鏡手術，術中通過常規4孔入路發現患處隱窩并使用滑膜刀清理，術后24 h放置引流管,術后3個月隨訪治愈率達到了100%，表明關節鏡治療難治療ITBS患者損傷小，安全性高，療效好。近年來，關節鏡在探究ITBS發病機制、觀察病變程度和部位，以及治療方面已得到越來越廣泛性的認可與實施。但需強調實施手術治療前必須進行較長期的保守處理，只有當保守治療的療效不滿意時才考慮給予手術處理。

5 前 景

ITBS常見于自行車、長跑、籃球等各種活動愛好者中者。《美國運動醫學雜志》估計跑步者發病率為5%～12%，是最常見的膝關節外側相關損傷[32]。對該病的診斷主要依靠患者病史、體征等，MRI、超聲等影像學診斷手段則較少使用。因此，診斷較依賴接診醫師的經驗，未形成較規范、完整的診療指南，因此，容易出現漏、誤診，尚需繼續研究病變處的解剖結構及微觀表現為臨床診療及預防提供指導作用。

對ITBS患者的治療包括保守治療和手術治療，目前，該病的治療還是以保守治療為主，只有在經保守治療失敗或療效不理想時才考慮使用關節鏡等手術治療方式。常規保守治療方式包括物理治療、手法治療、康復訓練、應用非甾體抗炎藥等。近年來，隨著運動醫學的發展，下肢肌力訓練治療ITBS患者取得很好的療效，但其效果及適宜的訓練方式尚需深入研究。