盆底功能障礙性疾病治療研究進展

王永通 綜述，金黑鷹，肖相楠，于琳琳 審校

(南京中醫藥大學第二附屬醫院肛腸科，江蘇 南京 210017)

由于盆底支持結構薄弱、缺損及功能障礙等原因引起的一系列盆底功能性疾病統稱為盆底功能障礙性疾病(PFD)，其病因包括年齡、肥胖、妊娠分娩、會陰損傷、慢性疾病、不良心理刺激等[1]。有研究表明，妊娠和分娩與盆底肌的損傷最為相關[2-3]，會導致盆底支持功能喪失從而誘發PFD，可出現盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁、大便失禁、盆底痛、功能性便秘、性功能障礙等多種臨床表現。PFD起病隱匿，大眾對其認知較少，且有患者覺得涉及隱私而羞于就診，導致其病程長，遷延不愈。國外PFD發病率為41.1%[4]，我國發病率高達30%～50%[5-6]，且發病率隨年齡增加呈逐年遞增趨勢，隨著“二孩”“三孩”政策的開放與人口老齡化，越來越多的人將會面臨此類疾病。PFD雖不至于危害生命，卻對患者的日常生活產生了嚴重影響。然而，PFD的病理生理機制目前尚不明確，我國在該領域的研究仍處于落后狀態，現將目前PFD治療進展綜述如下，旨在為進一步的研究提供依據。

1 保守治療

1.1盆底康復治療

1.1.1生活方式干預 對輕度PFD患者而言，養成健康的生活方式十分必要。主要的生活方式干預：(1)增加水和粗纖維食物的攝入，以利于排便；(2)減少體力勞動，防止用力努掙導致盆腔臟器脫垂；(3)養成規律的排便習慣，且避免過于用力；(4)控制體重，降低自身發生PFD的風險；(5)保持心理健康及良好的情緒；(6)積極治療合并疾病，防止進一步發展而影響盆底功能。生活方式干預治療是輕度PFD患者首選的治療方式，操作簡便，隨時可行，但個體生活方式一旦養成在不加約束的情況下很難有所改變，所以，該方法具有很大的隨機性，無法進行量化評估與監督，療效因人而異。

1.1.2Kegel訓練 美國婦產科醫生Kegel在1948年針對產后婦女壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂等問題創建了盆底肌肉功能康復訓練法，即Kegel訓練法。具體操作方法：(1)站立，雙腳展開與肩同寬，雙手交叉搭在肩膀上，用力夾緊；(2)平躺，雙膝彎曲，臀部肌肉收縮以向上提肛，緊閉陰道、尿道及肛門；(3)收縮骨盆底肌肉，下降陰道。ASLAN等[7]研究證實，Kegel運動療法可有效改善尿失禁癥狀。殷觀梅等[8]對109例產婦采用不同干預方式對產后盆底功能恢復的研究表明，Kegel訓練對改善產后盆底肌力具有確切的療效，但遠期療效不確切，尚有待于進一步研究。雖然Kegel運動安全性較高并具有確切療效，但患者依從性較差，往往使最終效果差強人意，常采取Kegel訓練與其他干預方式聯合的方法以提高療效。一項meta分析結果顯示，在PFD的治療中Kegel訓練聯合生物反饋療法比單純Kegel訓練療效更好[9]。單純Kegel訓練僅適合作為健康宣教。

1.1.3生物反饋治療 1969年“生物反饋協會”正式成立，有研究者認為生物反饋是運用儀器通過視覺或聽覺信號，揭示人體內部正常或異常活動的方法，通過操控無意識的生理活動，以達到控制機體內部活動的目的[10]。生物反饋治療包括Kegel運動和電刺激治療。生物反饋電刺激療法是在患者直腸或陰道內放置電極，首次治療前評估患者盆底肌肉強弱，并根據疾病診斷設置相對應的治療模式，如便秘模式、壓力性尿失禁模式、糞失禁模式等。JUNG等[11]研究表明，電刺激療法可提高生物反饋治療難治性慢性便秘患者的療效，尤其有利于患者直腸感覺的恢復，有效率達59.2%。HITE等[12]調查研究發現，生物反饋治療PFD的有效率為18%～100%，這是由于研究的異質性、非隨機化、各種治療方案不同而導致的結果多樣化。SKARDOON等[13]研究表明，70%～80%的慢性便秘患者接受生物反饋治療后癥狀得到明顯改善，且遠期療效可達55%～82%。生物反饋療法將肌肉活動信息轉化為視覺信號，使患者可根據提示自主參與治療，可提高患者的主觀能動性和參與性，具有經濟方便、痛苦小、接受度高等優點，目前，已廣泛用于臨床。

1.1.4電刺激

1.1.4.1經皮電刺激 經皮電刺激是通過體表將電流導入人體刺激盆底神經使盆底肌肉產生被動性收縮運動，使肌肉的收縮力和緊張度得到增強，從而提高神經肌肉興奮性，改善盆底局部血液循環，讓因盆底肌松弛產生的各種PFD得到改善。BERGHMANS等[14]經文獻研究及統計分析發現，經皮電刺激在短期內可增強盆底肌肉訓練的效果，但6個月以上的遠期療效并不存在，且電刺激疼痛的不良反應明顯。經皮電刺激對盆底失禁類疾病例，如尿失禁、大便失禁等具有近期療效，但遠期療效不確切，可作為一種輔助療法。

1.1.4.2植入型電刺激 植入型電刺激治療是通過介入方式將電極植入骶神經孔，并放入電刺激器，通過刺激骶神經根，使盆底肌肉產生被動運動，從而達到訓練盆底肌的效果。SCHMIDT等[15]認為，神經反射處于過度活躍狀態的疾病均可采用骶神經刺激治療，包括尿失禁、尿潴留、糞失禁、盆腔痛等，但會因為刺激器故障、移位、感染等而需要多次手術介入調節，其不良反應較多，對患者損害較重，對比來說經皮電刺激療法安全性及可操作性均較高。

1.1.5磁刺激 磁刺激是根據法拉第電磁感應原理衍生出的一種治療方法，其精確誘導組織中的電流，誘導神經軸去極化，引起肌肉反復激活，從而使肌力和耐力增強，進而影響盆底肌群活動，改善盆底功能。BHARUCHA等[16]研究表明，磁刺激可通過增加肛門擠壓的壓力和直腸順應性顯著改善大便失禁患者的癥狀。LIM等[17]對磁刺激治療的120例壓力性尿失禁患者進行了為期1年的隨訪發現，其具有確切的遠期療效，表明磁刺激療法是非手術患者的良好選擇。為提高有效率常將磁刺激與生物反饋聯合應用。呂小娟等[18]研究表明，磁電聯合對改善絕經后婦女盆腔臟器脫垂具有顯著療效，治療后盆底肌電數值較治療前顯著增高，能明顯改善患者盆底肌力及脫垂程度。磁刺激療法具有操作簡便、無創、穿透力強、能量強度可調性高、交叉感染少等特點，并且可有效改善盆底功能，臨床推廣應用的意義較大。

1.2中醫中藥治療

1.2.1中藥口服 歷代醫家認為，PFD病位主要在脾腎，與胞宮、心神、肝有關。病機以腎氣不固，脾胃虛弱，中氣下陷為主，發病機制總屬于虛，故而治法以補腎固脫、補脾益氣為主。陳舟等[19]研究了補中益氣湯加味聯合盆底訓練及生物反饋對PFD患者的療效，結果顯示，采用補中益氣湯治療組患者盆腔臟器脫垂、尿失禁、盆底肌力改善程度均明顯優于對照組，且提示補中益氣湯加味治療PFD的作用機制可能與調節盆底組織的轉化生長因子β1、鋅離子蛋白水解酶2、鋅離子內切蛋白水解酶2水平有關。GONG等[20]通過對補中益氣湯加味治療成人功能性便秘的隨機對照試驗進行meta分析發現，加味補中益氣湯相比于刺激性瀉藥、滲透性瀉藥和促動力藥更能顯著改善功能性便秘癥狀，同時不良反應也更少。另有研究發現，益氣固脫方、四物湯、龍膽瀉肝湯、舉宮湯對PFD均具有顯著療效，也應用于臨床[21-24]。但中藥湯劑治療受個體差異影響大，可重復性差，臨床研究與推廣應用均具有一定難度。

1.2.2中藥外用 中藥熏洗利用熱效應進行物理刺激，使局部毛細血管擴張，促進血液循環，也可通過局部皮膚吸收，使藥力直達病灶，從而改善盆底功能。杜永紅[25]發現，中藥熏洗加穴位貼敷聯合生物反饋治療PFD患者有效率為91.67%，高于無中藥熏洗、穴位貼敷對照組(72.22%)，進一步證實中藥熏洗具有臨床應用價值。葉宇飛等[26]進行隨機對照實驗研究了四黃祛毒湯保留灌腸聯合熏洗的方法治療功能性肛門痛的療效，結果顯示，聯合熏洗療法可顯著提高臨床療效并明顯改善患者生活質量，且穩定性好。中藥熏洗是傳統中藥外治的方法之一，可作為一種輔助療法，值得臨床推廣應用。

1.2.3針灸 針灸作為一種中醫外治方法也具有辨證論治的特點，對改善疾病的主癥及兼癥均具有優勢。FRANCO等[27]對18例大便失禁成年人進行針灸治療，評估了患者治療前后生活質量及失禁程度，結果顯示，18例患者癥狀及生活質量均得到了改善。SUN等[28]選取500例壓力性尿失禁患者進行隨機試驗研究發現，電針可有效降低漏尿次數及漏尿量，并改善患者生活質量，且遠期療效可達3年。針灸適用于所有的PFD患者，可作為一種輔助療法，聯合藥物或生物反饋療法具有提高療效、縮短療程、減少不良反應、經濟安全等優點，具有較高的臨床推廣應用意義。

1.2.4其他中醫療法 黃美霞等[29]觀察了八髎穴注射甲鈷胺治療經陰道分娩PFD患者的臨床療效，結果顯示，穴位注射組患者治療后盆底肌力及盆底肌疲勞度均明顯優于盆底肌功能鍛煉組和生物反饋組，證實穴位注射對PFD患者具有確切療效，且操作簡便。王琳琳等[30]通過對60例盆腔臟器脫垂的新產婦進行隨機對照研究發現，艾灸聯合電針可增強產后盆腔臟器脫垂患者盆底肌收縮力，在改善盆腔臟器脫垂狀態和生活質量方面均優于單純生物反饋。徐丹丹等[31]將70例產婦分為康復訓練組和推拿組進行了隨機對照研究觀察其療效，結果顯示，太極推拿結合康復訓練治療產后壓力性尿失禁患者具有顯著療效，且易操作，臨床推廣應用價值較高。

2 手術治療

2.1相關解剖學理論 20世紀90年代初PETROS等[32]提出了盆底整體理論，進一步精確了現代解剖學對盆底結構、功能的認識，其認為盆腔是一個由骨骼、肌肉、韌帶、器官組成的整體結構，并且提出了盆底“三腔室”的概念以利于判斷，即將盆底在垂直方向劃分為前、中、后3個腔室，以陰道前壁、膀胱、尿道為前腔室，陰道頂部、子宮為中腔室，陰道后壁、直腸為后腔室。同期DELANCEY[33]提出了盆底支持“三層面”學說，將盆底支持在水平方向上分為3個層面，即由骶韌帶-子宮主韌帶復合體垂直支持子宮及陰道上1/3構成第1層面；第2層面是由恥骨宮頸筋膜附著于兩側腱弓形成白線，與直腸陰道筋膜、肛提肌中線一起支持膀胱、陰道上2/3和直腸；第3層面主要是遠端支持結構，由恥骨宮頸筋膜和直腸陰道筋膜遠端延伸融合于會陰體，支持尿道遠端。整體理論持有的觀點是不同腔室和不同水平之間的功能與損傷既是相互獨立的又是相互關聯的，盆底的肌肉、神經、結締組織等是作為一個有機整體相互協調而發揮作用的，要以相互聯系和動態解剖學的新觀點重新認識盆底的生理功能及功能障礙。

2.2手術方式 對重度PFD患者往往采取手術治療。近年來，盆底的手術治療有很多改進，越來越多的高新材料用于盆底手術治療中，盆底解剖結構的再認識也促進了手術治療的發展。“三腔室”理論中前盆腔的器質性損害以膨出為主，包括陰道前壁膨出、尿道膨出、膀胱膨出等。中盆腔的疾病主要是子宮脫垂和陰道穹隆脫垂。后盆腔的疾病主要是陰道后壁膨出、直腸脫垂、腸疝等。針對各腔室的疾病特點分別有特定的手術方法，如陰道前后壁修補術、骶棘韌帶懸吊術、骶骨固定術、直腸折疊懸吊固定術等。隨著整體理論的發展，出現了針對整個盆底的手術方式即盆底重建術，其適應證以重度盆腔臟器脫垂為主。2006年DEBODINANCE 等[34]提出了應用網片的全盆底重建手術，并闡明了植入型手術的諸多并發癥，如預防缺陷、植入感染、疼痛、侵蝕陰道和直腸等。2007年朱蘭等[35]根據中國患者特點對傳統盆底重建術進行了改良，創建了改良全盆底重建術，該手術是用一種預先修剪好的、不可吸收的、輕薄多孔的、單股編織的聚丙烯網片系統，通過網片和網帶提升并承托盆腔臟器使其恢復至正常解剖位置，對盆底的薄弱點進行修復；同時，可彌補解剖缺陷，整體治療盆底疾病。相對于傳統切除脫垂臟器，全盆底重建術可達到重建前中后盆腔各個區域的目的，以全面糾正盆底缺陷，更安全、有效，更微創。然而，關于盆底重建術所使用的補片至今仍具有爭議，主要因其手術并發癥較多(以疼痛、性交困難為主)和再手術率高而遭到反對[36]，面對這一備受爭議的領域仍需更多的實驗進行深入研究。

3 小 結

PFD是涉及婦科、泌尿外科、肛腸科的多學科疾病，已嚴重影響患者的生活質量，迫切需要簡便且有效的治療方式。手術治療往往適用于重度PFD患者，保守治療具有創傷小、費用低、回避手術并發癥等優點，是輕中度PFD患者首選的治療方式。目前，普遍推薦的是生物反饋治療，其臨床療效已得到證實，但單純生物反饋療程較長，起效時間緩慢，遠期療效尚不確切，在治療過程中往往伴隨一定的焦慮情緒，需采用有效的方式進行輔助治療，以有利于加快起效時間并提高療效。目前，對PFD的發病機制及各種治療方式產生療效的機理、安全性、長期有效性等眾說紛紜，后續可從這幾方面進行深入研究。