間歇性充氣加壓治療下肢慢性靜脈功能不全的現(xiàn)狀與研究進(jìn)展

鐘偉權(quán)，卞一嘯，吳朝鍵，鄒志輝，羅瑋琪，廖軍鋒，劉灝

1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院血管與介入科，廣東廣州 510515；2.南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510010

前言

下肢慢性靜脈功能不全（Chronic Venous Insufficiency,CVI）是下肢靜脈疾病中最常見(jiàn)的一類疾病，對(duì)人體健康造成巨大危害。CVI由多種原因致靜脈血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生嚴(yán)重變化所致，是一種由靜脈瓣膜功能不全、肌肉泵功能障礙、深靜脈血栓、靜脈曲張或以上因素綜合作用導(dǎo)致的長(zhǎng)期下肢靜脈高壓所引起的疾病［1］。間歇性充氣加壓（Intermittent Pneumatic Compression,IPC）是一種十分有效的防治手段，尤其針對(duì)下肢深靜脈血栓形成（Deep Venous Thrombosis,DVT）以及原發(fā)性下肢靜脈曲張。雖然目前國(guó)內(nèi)外的知名專家對(duì)IPC 的治療原則和意見(jiàn)保持一致，但是對(duì)于IPC 的具體治療模式，包括治療時(shí)間、治療頻次和壓力治療模式等持有不同的意見(jiàn)，而且沒(méi)有明確的指南或?qū)＜夜沧R(shí)推薦最佳治療模式［2-4］。為此，本文通過(guò)檢索和閱讀國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)IPC的作用原理、應(yīng)用現(xiàn)狀、治療模式、依從性及治療療效評(píng)價(jià)、研究進(jìn)展等進(jìn)行綜述如下。

1 IPC基礎(chǔ)作用原理

傳統(tǒng)IPC 裝置由3 個(gè)主要元件構(gòu)成，包括套腿氣袋、充氣管道以及一個(gè)外置的氣動(dòng)馬達(dá)。IPC 的作用原理是利用數(shù)個(gè)獨(dú)立的氣袋，按照從下至上階梯式的順序逐次充氣，從而對(duì)下肢進(jìn)行加壓，模擬肌肉泵的功能，通過(guò)機(jī)械方法對(duì)包裹于肢體的氣囊從遠(yuǎn)心端到近心端實(shí)施序貫的間歇加壓，促使靜脈血液及淋巴液回流。加壓時(shí)可使肢體靜脈血液最大程度地排空，而在卸壓時(shí)靜脈管腔再次得到充盈，從而形成一種搏動(dòng)性的快速血流增加。

2 IPC治療的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 預(yù)防DVT形成

DVT是指因血流緩慢、血管內(nèi)皮損傷或血液高凝，血液在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)由液態(tài)轉(zhuǎn)化為固態(tài)，阻塞血液回流且引起靜脈壁炎癥改變，大多發(fā)生在下肢深靜脈。血栓形成后綜合征（Post-Thrombophlebitic Syndrome,PTS）是DVT的一種常見(jiàn)且具有巨大危害的并發(fā)癥，DVT形成后25%～50%的患者出現(xiàn)PTS［10-11］。彈性壓縮襪（Elastic Compression Stockings,ECS）和IPC等壓力治療并不能有效阻止DVT后PTS的發(fā)生發(fā)展［12］。即便如此，部分學(xué)者還是認(rèn)為IPC具有通過(guò)減少靜脈高壓和回流來(lái)提前預(yù)防PTS的潛力。

在關(guān)于DVT 預(yù)防的循證指南中，大多建議對(duì)高危患者使用物理、藥物和機(jī)械的聯(lián)合預(yù)防方法［13-14］。IPC 壓力治療能促進(jìn)深靜脈血液回流，減輕靜脈內(nèi)淤血以及水腫，不但是有效預(yù)防DVT的措施，而且可以彌補(bǔ)藥物抗凝的不足，因此IPC壓力治療作為非侵入性的物理療法，有極大的優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用前景［5］。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians,ACCP）的預(yù)防指南建議使用藥物和間歇性氣動(dòng)壓縮裝置進(jìn)行DVT 的聯(lián)合預(yù)防［6］。袁小婷等［15］也發(fā)現(xiàn)間歇式充氣壓力治療儀應(yīng)用于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者中的效果較好，能夠有效改善患者凝血功能的相關(guān)指標(biāo)，預(yù)防DVT 的發(fā)生。

2.2 治療原發(fā)性下肢靜脈曲張

下肢靜脈曲張是指下肢表淺靜脈的瓣膜功能障礙，使靜脈內(nèi)血液返流，進(jìn)而導(dǎo)致血液瘀滯及靜脈壓力升高，其主要表現(xiàn)為下肢沉脹、淺靜脈迂曲擴(kuò)張，嚴(yán)重者可出現(xiàn)靜脈性潰瘍、局部出血或感染［16］。下肢靜脈曲張是外科4大常見(jiàn)病之一，我國(guó)目前有超過(guò)2 億的下肢靜脈曲張患者［18］，長(zhǎng)期從事站立工作者及重體力勞動(dòng)者多發(fā)。隨著社會(huì)發(fā)展，患者人群的主體也逐漸年輕化［19］。原發(fā)性下肢靜脈曲張的治療方式包括傳統(tǒng)外科手術(shù)、腔內(nèi)熱消融術(shù)、泡沫硬化劑注射等［20］。壓力治療是下肢靜脈曲張的基礎(chǔ)治療，被普遍認(rèn)為是下肢靜脈曲張術(shù)后的常規(guī)治療措施，其中包括彈力繃帶、彈性壓縮襪、IPC等［21］。

現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外關(guān)于IPC 治療原發(fā)性下肢靜脈曲張的研究仍然較少，只有少量研究表明IPC對(duì)下肢靜脈性潰瘍具有一定的治療效果，可作為彈力繃帶及彈性壓縮襪等標(biāo)準(zhǔn)治療的輔助治療方式［22-23］。《歐洲血管外科學(xué)會(huì)（ESVS）下肢慢性靜脈疾病管理臨床實(shí)踐指 南（2022 版）》［17］認(rèn)為IPC 在慢性靜脈疾病（Chronic Venous Disease,CVD）的保守治療中作用相對(duì)有限，在CEAP（Clinical,Etiologic,Anatomic,Pathophysiologic）分級(jí)臨床C0～C4級(jí)中IPC 的使用沒(méi)有一致的數(shù)據(jù)。指南推薦IPC 可在患者不能耐受ECS、彈力繃帶或可調(diào)壓縮服裝持續(xù)壓迫治療時(shí)替代它們進(jìn)行壓迫。有研究表明，分級(jí)間歇性氣動(dòng)壓縮有利于靜脈曲張［7］、水腫［8］，活動(dòng)性靜脈潰瘍等臨床疾病的治療。血管外科學(xué)會(huì)的指南建議，當(dāng)沒(méi)有其他壓力治療方案、無(wú)法使用或在長(zhǎng)期壓力治療后未能幫助腿部靜脈潰瘍愈合時(shí)，進(jìn)行IPC治療［9］。

3 IPC治療模式（充氣模式、壓力選擇以及治療時(shí)長(zhǎng)）

近年來(lái)，治療CVI的物理方法IPC作為介入治療的輔助方法或替代方法的研究越來(lái)越多。IPC能通過(guò)物理加壓的方法針對(duì)下肢肌肉和踝關(guān)節(jié)進(jìn)行鍛煉，加強(qiáng)肌肉泵功能以及踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈血液回流，改善CVI的臨床癥狀。但就目前而言，國(guó)內(nèi)外對(duì)IPC治療策略、治療時(shí)間及治療頻次等尚無(wú)統(tǒng)一定論。

3.1 DVT的預(yù)防

楊晶慧等［4］通過(guò)Meta分析比較了國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)DVT相關(guān)研究［34-36］，總結(jié)出不同IPC治療時(shí)間及治療頻次對(duì)DVT發(fā)生率的影響，研究發(fā)現(xiàn)IPC治療時(shí)間為每日80～360 min的病人DVT發(fā)生率低于每日治療時(shí)間≤60 min的病人，IPC治療頻次為每日2次或3次的病人DVT發(fā)生率低于治療頻次為每日1次的病人［4］。

3.2 原發(fā)性下肢靜脈曲張的治療

ESVS 指南建議對(duì)于慢性靜脈疾病和水腫患者（CEAP 臨床C3 級(jí)）以及患有慢性靜脈疾病和脂肪性皮膚硬化和/或白斑萎縮（CEAP臨床C4b級(jí)）的患者，采用加壓治療在腳踝處施加20～40 mmHg 的壓力以減輕水腫和減少皮膚硬結(jié)（推薦等級(jí)IB 級(jí)）；對(duì)于有活動(dòng)性腿部靜脈潰瘍的患者，應(yīng)考慮使用疊加彈性壓力襪或可調(diào)節(jié)壓縮裝置，在踝部施加高達(dá)40 mmHg的目標(biāo)壓力，以治療小潰瘍和近期發(fā)作的潰瘍（推薦等級(jí)IIaB 級(jí)）［17］。關(guān)于充氣模式的研究，Wall 等［24］把目前市面上的IPC 設(shè)備分成快速型IPC 和緩慢型IPC兩類，快速型IPC 的充氣模式被定義為充氣時(shí)間超過(guò)0.5 s，保持壓縮時(shí)間6 s，放氣時(shí)間超過(guò)12 s；緩慢型IPC的充氣模式被定義為充氣時(shí)間60 s，保持壓縮時(shí)間30 s，放氣時(shí)間90 s。研究中把104 例單純靜脈潰瘍患者隨機(jī)分為快速型IPC 組和緩慢型IPC 組，每日使用IPC 治療一次，每次治療時(shí)間為60 min，通過(guò)比較分析兩組患者的治療結(jié)果，研究發(fā)現(xiàn)快速IPC組的潰瘍愈合率為［45/52（86%）］而緩慢組愈合率為［32/52（61%）］，快速IPC組完全愈合的中位數(shù)為59天，而緩慢IPC 組為100 天，快速IPC 組每天的平均愈合速度是緩慢IPC 組的兩倍多［24］，快速型IPC 對(duì)單純靜脈潰瘍的治療效果更優(yōu)于緩慢型IPC。

4 IPC治療的依從性及治療療效評(píng)價(jià)

傳統(tǒng)IPC 加壓療法作為CVD 的常規(guī)治療方法，廣泛應(yīng)用于CVD 患者，然而因?yàn)橹委熢O(shè)備的體積龐大以及透氣性差，導(dǎo)致患者的依從性大幅度降低，尤其是在氣候炎熱的國(guó)家。不依從的患者主要不適包括疼痛、熱感以及瘙癢等皮膚刺激。此外，還有患者存在穿脫IPC 的困難，特別是老年患者、脊柱和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等存在關(guān)節(jié)問(wèn)題的患者，或病態(tài)肥胖彎腰曲背不能完成的患者。雖然國(guó)內(nèi)外指南［17,31］以及多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)都支持在保守措施失敗時(shí)使用IPC 來(lái)治療靜脈曲張的常見(jiàn)并發(fā)癥——靜脈性腿部潰瘍。但是由于氣動(dòng)馬達(dá)的物理限制，充氣周期緩慢、設(shè)備笨重、不舒適的袖套以及病人較低的流動(dòng)性，最終導(dǎo)致病人對(duì)治療的依從性較差，IPC 的臨床用途也受到很大限制。

隨著對(duì)下肢靜脈疾病更加深入的認(rèn)識(shí)以及不斷涌現(xiàn)的新技術(shù)或新方法，為了能更客觀、科學(xué)地對(duì)下肢靜脈疾病的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，國(guó)際靜脈聯(lián)盟和專業(yè)學(xué)會(huì)的專家們制定了一套療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)化療效評(píng)價(jià)作為IPC壓力治療的關(guān)鍵組成部分，能客觀反映患者的臨床癥狀及個(gè)性特征，并能合理運(yùn)用評(píng)價(jià)工具進(jìn)行病情評(píng)估與生活質(zhì)量水平的測(cè)評(píng)［32］。《血管壓力治療中國(guó)專家共識(shí)（2021 版）》推薦［31］，靜脈疾病臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（Venous Clinical Severity Score,VCSS）及慢性靜脈功能不全患者生活質(zhì)量調(diào)查表（the Chronic Venous Insufficiency Questionnaire,CIVIQ）可用于慢性靜脈疾病治療前后的對(duì)比，評(píng)估臨床癥狀治療療效，指南推薦等級(jí)為1B。此外，聯(lián)合CEAP 分級(jí)、VCSS 及CIVIQ 能更好評(píng)價(jià)CVD 指導(dǎo)臨床治療。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)患者結(jié)局報(bào)告的日益重視，修訂版VCSS 在原表基礎(chǔ)上對(duì)相關(guān)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行更正，較原版更為簡(jiǎn)化，并且更重視患者的自述報(bào)告，使疼痛等指標(biāo)評(píng)價(jià)更加客觀、準(zhǔn)確，目前已在臨床中被廣泛應(yīng)用［33］。

5 新型IPC治療設(shè)備的研究進(jìn)展

5.1 新型小腿分級(jí)間歇性連續(xù)壓縮的便攜式裝置

分級(jí)間歇性腿部壓迫治療在下肢靜脈性潰瘍的管理中具有重要作用。然而，由于高功率的需求，傳統(tǒng)氣動(dòng)IPC 設(shè)備不能輕易地復(fù)制這種模式。Wall等［24］使用一種用于小腿分級(jí)間歇連續(xù)壓縮的便攜式新型機(jī)械裝置（Wearable Intermittent Compression,WIC）替代傳統(tǒng)IPC機(jī)械系統(tǒng)，使壓縮裝置通過(guò)與IPC相似但周期更短更快的模式工作。研究表明，該新型裝置與ECS 基線治療和傳統(tǒng)IPC 治療相比顯著增加了靜脈流量。此外，WIC 通過(guò)提供更靈活的材料選擇，包括透氣織物和較少的整體接觸表面積，解決了IPC 治療靜脈潰瘍的額外局限性。WIC 系統(tǒng)架構(gòu)靈活，軟件可以用于調(diào)節(jié)壓縮的所有方面，包括最大壓力、到達(dá)最大壓力的時(shí)間、保持時(shí)間、釋放時(shí)間、再填充壓力和填充時(shí)間，然后通過(guò)移動(dòng)和云端集成連接的方式處理智能傳感器數(shù)據(jù)，使患者和醫(yī)護(hù)人員可以更易于選擇設(shè)置治療目標(biāo)。如果患者忘記及時(shí)使用治療設(shè)備，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)短信或通知來(lái)提醒他們，解決了監(jiān)測(cè)壓縮劑量和患者依從性的局限性。

然而，根據(jù)所用材料的彈性特性，身體體位變化使壓縮壓力差異很大，目前使用的壓迫療法所施加的壓迫壓力通常不足以對(duì)不同身體位置的靜脈施加有效的影響。此外，因?yàn)樗[減輕會(huì)在一定程度上減小組織體積，以及壓縮材料多次使用后的“彈性疲勞”會(huì)導(dǎo)致壓縮壓力降低，因此體位變化時(shí)“最佳”壓力設(shè)置仍然是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。Mosti 等［25］設(shè)計(jì)了一種新的便攜式電池驅(qū)動(dòng)加壓裝置，該加壓裝置可自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力以適應(yīng)身體體位的變化，并連接到不同材料硬度的包裹腿套，通過(guò)比較不同包裹材料的腿套在仰臥位、站立位以及行走期間的小腿射血分?jǐn)?shù)（Ejection Fraction,EF）并記錄施加的壓縮壓力，評(píng)估該裝置與ECS 等傳統(tǒng)壓迫治療方式相比在慢性靜脈功能不全患者中所達(dá)到的壓力和小腿泵功能改善方面的功效。研究表明，ECS等低壓壓迫治療可以減輕水腫，但是需要更高的壓力才能使EF 達(dá)到正常人范圍（EF＞60%）改善靜脈血流動(dòng)力學(xué)。此外，研究表明施加高壓的短拉伸裝置會(huì)在站立和行走時(shí)阻塞靜脈，間歇性地形成一種人工瓣膜機(jī)制，從而減少靜脈返流，并且更硬的短拉伸壓縮材料施加的強(qiáng)壓力，更能抵消重力對(duì)小腿靜脈血流的影響，顯示出較低且耐受良好的靜息壓力。

5.2 足底靜脈泵（Enous Foot Pump,VFP）

VFP是一種模仿“生理性足泵”的空氣脈沖物理治療儀。“生理性足泵”這個(gè)概念最早在1983年就已經(jīng)被提出［26］。正常生理性足泵是在行走這個(gè)負(fù)重情況下通過(guò)激活小腿的腓腸肌肌泵，VFP是一種脈沖氣體，通過(guò)模擬行走時(shí)“生理性足泵”的功能，在極其短暫的時(shí)間內(nèi)快速地沖擊足底，從足底給予小腿靜脈一定的壓力。激活VFP的氣體脈沖壓迫，能大幅度提高靜脈血流，減少血液瘀滯。按照此原理所研發(fā)的空氣波壓力治療儀能通過(guò)機(jī)械的均勻力度，反復(fù)地氣壓式按摩大腿、膝蓋、小腿、足部，使肢體組織間隙的組織液由肢體遠(yuǎn)端向近端擠壓，提高皮膚表面溫度，擴(kuò)張下肢微血管，改善下肢的血液循環(huán)［27］。在治療過(guò)程中，氣囊的充氣相當(dāng)于血管的收縮，氣囊的放氣相當(dāng)于血管的舒張，在這種均勻收縮與舒張的外力作用下，促進(jìn)曲張、突起血液淤積靜脈的血液流動(dòng)，通過(guò)減輕血液淤積來(lái)減輕局部血管張力［19］，一定程度上緩解靜脈曲張的臨床癥狀。使用空氣波壓力治療儀的優(yōu)點(diǎn)主要是無(wú)創(chuàng)，而且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，方便隨治隨走。Pour等［28］進(jìn)行了一項(xiàng)Meta分析，通過(guò)1514個(gè)病例，評(píng)估了VFP對(duì)于DVT的預(yù)防效果，得到了很好的反饋。VFP能夠有效的減少DVT的發(fā)病率，通過(guò)降低活化的凝血因子濃度，減少下肢不同空腔腔室的軟組織腫脹，增加下肢靜脈的血流量［29-30］。

6 小結(jié)

IPC 壓力治療在DVT 和靜脈曲張的防治中效果顯著，值得肯定。相反，目前的IPC 治療方式也有很多問(wèn)題，值得進(jìn)一步研究，其中包括產(chǎn)品本身的差異、與藥物聯(lián)合或者多種壓力治療形式聯(lián)合使用進(jìn)行防治時(shí)如何把握好藥物劑量，壓力治療的模式、治療時(shí)間、治療頻次和壓力設(shè)置，患者的依從性，產(chǎn)品的改善與融合等。雖然目前已經(jīng)有少部分專家對(duì)新型IPC 設(shè)備進(jìn)行了研究，并且有了初步成熟的產(chǎn)品，但是關(guān)于對(duì)患者皮膚的長(zhǎng)期影響、患者長(zhǎng)期自我使用情況、設(shè)備電池壽命和潛在的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題等都需要通過(guò)新的長(zhǎng)期試驗(yàn)來(lái)評(píng)估。創(chuàng)新設(shè)備背后的原則理念中最重要是發(fā)展“智能”，新型IPC的“智能化”軟件可以適時(shí)調(diào)節(jié)和反饋壓縮治療的所有方面，自我調(diào)節(jié)壓縮系統(tǒng)使壓縮治療在不同的體位盡量保持一致，使治療更安全、高效，是朝著自我應(yīng)用加壓療法方向邁出的重要一步。因此，IPC 壓力治療相關(guān)研究需要進(jìn)一步的推進(jìn)，通過(guò)各種壓力治療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和推廣，以及對(duì)新型IPC 設(shè)備的進(jìn)一步研發(fā)，建立起更為完備且符合中國(guó)國(guó)情的下肢靜脈功能不全防治體系是我們努力的方向。