燒傷創面ESKAP感染環境追蹤與干預措施的研究進展

戴小華 綜述，簡桂女，徐 珍，陳楊媛 審校

(南昌大學第一附屬醫院燒傷科，江西 南昌 330006)

嚴重燒傷患者由于皮膚生理屏障的損害、壞死組織的溶解、毒素的吸收、免疫功能的下降，往往容易發生感染，甚至發生膿毒血癥。因此，燒傷創面感染是嚴重燒傷患者最常見的并發癥，也是最主要的死亡原因之一。近年來，燒傷創面多重耐藥菌感染日趨嚴重，又以ESKAP菌[耐碳青酶烯大腸埃希菌(E)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(S)、耐碳青酶烯肺炎克雷伯菌(K)、耐碳青酶烯鮑曼不動桿菌(A)、耐碳青酶烯銅綠假單胞菌(P)]為主，給臨床治療重度燒傷患者帶來巨大挑戰[1-3]。如何有效防治燒傷創面感染成為關鍵。本文通過查閱相關文獻，就燒傷創面ESKAP菌感染環境追蹤與干預措施的研究進展綜述如下。

1 燒傷創面ESKAP感染流行病學

全球燒傷創面感染仍然普遍存在金黃色葡萄球菌，且耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率高達68.1%[4]。一項近5年的燒傷重癥病房患者創面分泌物培養的報告顯示[5]，金黃色葡萄球菌的檢出率在革蘭陽性球菌中占主要地位。而MRSA感染是預測患者預后不良的危險因子[6]。近年來，美國一項包括104個燒傷科在內的創面感染流行病學調查顯示，革蘭陰性病原體引起的燒傷創面感染最嚴重。銅綠假單胞菌是燒傷傷口中最常見的革蘭陰性菌，其次是鮑曼不動桿菌。阿爾及利亞一項為期34個月的創面感染回顧性研究指出[7]，金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌是燒傷傷口中最常見的分離株，其次是肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、變形桿菌及大腸桿菌。而在中國，丁華榮等[8]從1 643例患者收集了4 785份標本中，共培養了1 855株細菌，其中創面分泌物標本細菌分離率占72.72%。在分離菌中，革蘭陰性菌主要為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等，占77.84%；革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌、 腸球菌和溶血性葡萄球菌，占22.16%。

燒傷創面的感染與創面愈合、膿毒血癥和多臟器功能衰竭密切相關，雖然抗菌藥物的應用可以有效預防和控制感染，但由于燒傷病房有過度使用全身和局部抗菌藥物的趨勢，抗菌藥物耐藥菌株的出現對燒傷抗感染提出了新的挑戰[9-10]。除了行手術盡快清除壞死組織，促進創面愈合，規范使用抗菌藥物外，開發新的燒傷創面感染防治方法也是一個重要環節。

2 燒傷創面ESKAP菌感染與環境密切相關

國內大量文獻報道，燒傷創面ESKAP菌感染與環境(內環境和外環境)密切相關。岑瑛[11]報道燒傷創面感染與環境因素(外環境)和患者自身因素(內環境)有關，外環境因素包括燒傷病房、病房管理、醫護人員等；內環境則與患者呼吸道、消化道細菌移位有關。患者嚴重燒傷后,細菌可通過腸黏膜屏障移位體內,腸源性感染是一較隱匿的感染途徑,臨床不易辨別。有學者對燒傷重癥監護病房(ICU)內的各種醫療器械、生活用品及醫護人員的手進行取樣和微生物培養鑒定后，檢出鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌等多種病原菌，總檢出率約為16%，其中在燒傷ICU內的監護儀及靜脈滴注泵按鍵、床架的檢出率較高。同時，得出環境采樣與患者標本檢出的同種細菌具有相同的序列分型，提示相同序列分型的病原菌在病房環境和患者樣本之間存在接觸傳播[12]。程繡[13]研究發現，從有MRSA和耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CR-AB)感染患者的燒傷病房周圍環境(空氣和床單元)中檢測出MRSA和CR-AB，通過腸桿菌間重復序列(ERIC)-聚合酶鏈式反應(PCR)檢測出來源于不同患者創面、痰液、病房空氣及床墊的MRSA或CR-AB為相似或同一基因分型，說明患者的創面感染與病房周圍環境之間存在交叉感染的風險。苗藝馨[14]報道發現，通過空氣傳播的細菌包括多重耐藥銅綠假單胞菌，是導致燒傷創面感染的一個重要途徑。孟進松[15]研究指出，病房裝修前患者多重耐藥銅綠假單胞菌陽性率為9.8%，對10種抗菌藥物敏感度均小于50.0%，耐藥性極高；而病房裝修后患者多重耐藥銅綠假單胞菌陽性率為6.6%，抗菌藥物敏感度均升高。另有研究顯示，病房內洗手池設計不合格或被不正確使用，均可導致多重耐藥菌的暴發[16-17]。環境因素與燒傷創面ESKAP菌感染的發生、蔓延、控制等均密不可分。目前，多數具備燒傷患者救治的醫院將燒傷創面ESKAP菌感染的重點放在患者治療上，而忽略了環境因素的重要性。

3 燒傷創面ESKAP菌感染環境的追蹤

近年來，感染源、傳播途徑、細菌定植等研究成為國內外醫院感染預防和控制的研究熱點之一[18-19]。韓黎等[20]將從不同患者燒傷創面、醫護人員的手、工作服及其他環境表面分離的MRSA進行抗菌藥物敏感度表型及低頻限制性位點(IRS)-PCR分析。結果發現,患者感染的MRSA與環境中存在的MRSA均對呋喃妥因、萬古霉素敏感，在耐藥性方面無顯著差異。而IRS-PCR分析顯示，醫護人員的手攜帶的MRSA與該病房內3例患者感染的MRSA高度同源，相似性系數在85%以上，可見開展MRSA的分子流行病學監控對有效降低MRSA感染率至關重要。

盡管大量研究表明燒傷創面ESKAP菌感染與環境密切相關，但目前國內相關研究多為回顧性調查，往往等到發生燒傷創面ESKAP菌感染或感染暴發后再進行調查分析，缺乏基因同源性分析的科學依據。因此，采用前瞻性研究方法，開展燒傷創面ESKAP菌感染環境的追蹤研究意義重大。筆者單位現階段通過對燒傷創面ESKAP菌感染環境進行追蹤研究，查找環境中的ESKAP菌株，采用多位點序列分型(MLST)和脈沖場凝膠電泳(PFGE)明確所得菌株的基因分型；確定燒傷創面ESKAP菌感染與環境相同菌株的DNA同源性；查找到感染患者與環境之間的傳播鏈，明確傳染源及傳播途徑。根據追蹤研究的結果，制定有效的干預措施，防止燒傷創面ESKAP菌感染的傳播擴散，預防感染暴發流行，同時為燒傷創面ESKAP菌感染的治療提供科學依據，從而有效降低熱傷創面ESKAP菌感染發生率。

4 燒傷病房環境管理

4.1加強醫院感染及消毒的知識培訓 定期組織醫護人員、保潔人員學習《醫院感染管理規范》及《消毒技術規范》，并進行考核，提高科室工作人員的意識；同時，督促落實各項消毒隔離制度，定期檢查。

4.2嚴格執行隔離探視制度 (1)同種病原體感染患者安置于同一病室；疑似患者單間隔離；懸掛藍色接觸隔離標識。(2)安排專人專職管理探視時間及探視家屬，探視應在規定時間段，家屬穿隔離衣、鞋套、口罩、帽子等于病房外走廊玻璃外探視，限制探視人數，盡量減少室內人員流動[21]。(3)診療操作：固定管床醫生，護理人員相對固定，應注意個人防護；進修生、實習生等無關人員禁止進出隔離病房；嚴格執行手衛生制度，病床應配備手消毒劑及腳踏式開關洗手池。(4)嚴格執行無菌操作，各種檢查、護理、治療等操作集中放置最后進行，多重耐藥患者手術應提前告知手術室，并安排最后手術，優化外出檢查流程[22]。(5)盡量使用一次性醫療用品，重復使用的醫療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、靜脈滴注架等要專人專用，用后清潔、消毒或滅菌。輪椅、平車等不能專人專用的，應每次使用后及時清潔消毒。可能污染工作服的操作時，應穿隔離衣；隔離衣的懸掛應符合要求；每天更換隔離衣，有明顯污染時應立即更換。可能發生污染物噴濺時應戴防護眼罩；接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質時，應戴手套。

4.3加強空氣凈化及消毒 環境物表清潔消毒空氣消毒：每班開窗通風，每次至少30 min；每班空氣消毒，每次30～60 min；有條件可使用空氣層流病房，保持室內適當的溫度和濕度，溫度維持在夏季28～30 ℃，冬季30～32 ℃，相對濕度不超過40%～50%。病房每天按時使用空氣消毒機消毒，嚴格做好空氣培養監測[23]。

4.4加強病房內物體的清潔及消毒 及時處理病房內的廢用物品，保持門窗、地面、桌椅及換藥車的清潔。抹布保持清潔并做到一床一巾，拖把應分類標記。物表清潔消毒：每班進行床單元清潔消毒，用消毒濕巾或500 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，加強對頻繁接觸的物體表面(如呼吸機、微量靜脈滴注泵、床欄桿和床頭桌、門把手等)進行清潔消毒(高頻接觸的表面4 h進行1次清潔消毒)，遇污染時立即消毒。地面清潔消毒：病房地面用500 mg/L含氯消毒劑每天消毒2次，用后地巾送潔具處置中心統一處理。織物清潔消毒：床單、被套、枕套保持干凈整潔，遇污染時及時更換；床單護理墊應每天更換，遇污染時及時更換。便盆清潔消毒：專人專用，使用后采用2 000 mg/L含氯消毒劑浸泡消毒，作用30 min，清水沖洗，干燥備用。

4.5接觸患者前后認真洗手或進行手消毒 手衛生是預防和減少醫源性感染最經濟、有效的措施之一。日常治療護理工作中要嚴格按照六步洗手法充分洗手，每次洗手時間大于或等于15 s，養成正確洗手的習慣，并且強調戴手套不能代替洗手。每臺治療車及每間病房均配備免洗快速手消毒液，診療操作結束后必須嚴格認真消毒處理手。

4.6重視醫院設計 手衛生是防控醫院感染的重要措施之一，我國的《重癥監護病房醫院感染預防與控制規范》里面甚至要求洗手設施與床位數比例應不低于1∶2，但是如果洗手池沒有得到正確的清潔與消毒，可能成為多重耐藥菌的環境儲源。近年來，多篇文章報道了由于洗手池的不合理設計導致的多重耐藥菌暴發[24-26]。因此，應重視院內洗手池和水池的設置，特別是在ICU內，盡量選擇設計優良的洗手池，方便洗手的同時做好水池的清潔和消毒，避免水池成為感染暴發的來源。

4.7消毒 終末消毒。空氣消毒：采用等離子空氣消毒機消毒、每天3～4次，每次60 min。物表、地面清潔消毒：先清潔再消毒，采用500 mg/L的含氯消毒劑消毒，作用30 min。床墊、被褥、枕芯應采用床單位消毒機進行消毒。每次終末消毒后進行物表采樣細菌培養，采樣結果合格后接收新患者。

4.8病例監測 成立醫院感染(簡稱院感)監控小組，加強病區患者監測。由院感醫生和院感護士負責監測病區ESKAP感染發病趨勢、新發病例的及時上報。抗碳青霉烯類腸桿菌屬(CRE)篩查陽性患者，按CRE感染患者的消毒隔離措施進行處置。感染患者癥狀好轉或治愈,且連續2次培養陰性方可解除隔離。

5 小 結

燒傷創面ESKAP菌感染日趨嚴重，是嚴重燒傷患者最常見的并發癥，也是最主要的死亡原因之一。因此，有效預防燒傷創面感染顯得尤為重要。前瞻性查找燒傷病房環境中的ESKAP菌株，根據追蹤研究結果，制定有效的干預措施，加強病房環境管理，能降低燒傷創面ESKAP菌感染的發生率。此外，還應及時去除創面壞死組織，盡快封閉創面；合理應用全身及局部抗菌藥物，加強營養支持。