放射治療肛周Paget′s 病1例并文獻復習

吳婷婷，孟 雪，皈 燕，譚榜憲

(川北醫學院附屬醫院腫瘤科，四川 南充 637000)

肛周Paget′s 病是乳腺外Paget′s 病(EMPD)的罕見類型，其臨床癥狀與濕疹相似，無特異性，極易誤診、漏診。廣泛切除術是一種積極的手術治療方法，但可能會導致嚴重的組織缺損，影響生活質量，需要術后重建。根治性放射治療是不可手術或不愿手術患者的理想治療方式，既可保全器官完整性又有良好的療效，但目前關于該治療全程管理報道較少?；仡櫺苑治?020年8月收治的1例肛周Paget′s 病患者病史，經放射治療后病灶達到完全緩解，現將其治療經過介紹如下，并復習相關文獻。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，女，46歲，2014年8月無明顯誘因出現肛周瘙癢不適，伴肛周顆粒狀濕疹樣改變，大小約為0.5 cm×0.5 cm，呈團片狀分布，無腹痛、腹瀉、便血等不適，多次于當地醫院就診，診斷為肛周濕疹，使用外用藥物(具體不詳)治療后癥狀稍緩解，但反復發作，效果欠佳。2020年7月患者因肛周瘙癢持續性進行性加重，于四川大學華西醫院就診，行肛周組織病理活檢：肛周表皮內查見異性細胞浸潤，結合免疫組化支持Paget′s病。免疫組織化學：CK7(+)、CEA(+)、P63(-)、CK5/6(-)、HMB45(-)、S-100(-)、ER(-)、HER2(0)、GATA-3(-)、MIB-1(+，80%)。隨后為進一步治療，患者于2020年8月入本院，完善胃鏡、腸鏡、腹部CT等相關檢查未見明顯異常，確診為原發性(肛周)乳房外Paget′s病?；颊咭蚩紤]手術可能影響肛門功能及外觀，影響其生活質量，拒絕手術，于2020年8月12日入放療科行放射治療。放療前肛周查體：肛周皮膚可見約4 cm×5 cm不規則淡紅色斑塊，累及肛門口，境界清楚，表面濕潤，局部稍隆起。肛指檢查：肛門無狹窄，未捫及腫塊，指套無染血。全身淺表淋巴結未捫及腫大。心肺腹查體無陽性體征。

1.2放療經過 患者取俯臥位，鉛點標記病變以便確定靶區勾畫范圍，采用熱塑體膜固定，體表標記，激光燈擺位，西門子螺旋定位CT進行掃描，掃描圖像導入Elekta Monaco5.11治療計劃系統。大體腫瘤體積(GTV)靶區勾畫參考CT圖像和定位前鉛點標記，包括肛周病變和肛門口病變。臨床靶體積(CTV)包括臨床腫瘤靶體積(CTV-nx)和淋巴引流區(CTV-nd)，因 Paget′s細胞可水平或垂直轉移，淋巴轉移常累及腹股溝、盆腔淋巴結，故本例患者CTV-nx參考手術安全界于GTV外擴2 cm[1]，CTV-nd包括盆腔淋巴結和雙側腹股溝淋巴結區域的預防照射，CTV外擴0.8 cm為計劃靶體積(PTV)，不包括肌肉、骨骼等正常組織。對患者進行總PTV照射，劑量50 Gy/25 Fx,2 Gy/Fx,5周完成。為提高療效，5周放療結束后進行縮野局部加量，照射范圍包肛周病變和肛門口病變，總劑量10 Gy/5 Fx，2.0 Gy/Fx，5 d完成。

1.3治療評價 放射治療DT:40 Gy/20 Fx時患者放療區域皮膚出現2級放射性皮炎，局部生理鹽水清洗，阿米卡星噴劑治療，保持清潔通風干燥后緩解，外照射DT:50 Gy/25 Fx后患者肛周濕疹顆粒狀病灶較放療前減少1/3。放療結束后1個月回院復查，肛周病變完全緩解，顆粒狀結節及斑塊完全消失、皮膚平整、光滑，心肺腹、淺表淋巴結等復查(-)，療效評價為完全緩解?，F放療后10個月隨診無復發轉移。

2 討 論

Paget′s病可分為乳腺Paget′s病和乳腺外Paget′s 病(EMPD)兩大類。EMPD是一種較為罕見的疾病，1889年由CROCKER首次發現于陰囊和陰莖[2]，主要發病年齡60～80歲[3]。EMPD主要影響腋窩、腹股溝等汗腺豐富的部位[4]，可發生于外陰[5]、肛周、男性陰囊[6]，發生于無大汗腺區域的異位EMPD[7]也有報道，如鼻子[8]、臉頰[9]、腹部[10]等。

肛周Paget′s 病(PPD)是EMPD的少見類型，在所有Paget′s病中不到6.5%，在肛門疾病中不到1%[11]。PPD是一種上皮內癌，主要發生于肛門6 cm以內、齒線以下部位，常表現為局部皮膚瘙癢、紅斑、鱗狀、細密顆粒狀等界限分明的皮膚病變，與濕疹、非特異性皮炎等病變癥狀相似，常誤診、漏診[1]。PPD有原發性、繼發性2種類型[12]，起源于皮膚的原發性皮膚源性PPD，呈表皮內浸潤；由腺癌向皮膚轉移擴散形成的繼發性皮膚源性 PPD，肛門直腸腺癌和尿路上皮癌的轉移是其常見原因[1,13]。如HUTCHINGS等[14]報道的4例肛周佩吉特病均與結腸直腸病變有關。PPD主要依靠病理學檢查確診，免疫組化CDX2和 GCDFP-15的差異表達有助于區分原發性和繼發性 PPD[15]，同時也需要行胸腹部CT、磁共振成像(MRI)、胃鏡、腸鏡、腫瘤標志物等檢查了解病變是否與消化道及泌尿生殖系統腫瘤轉移相關[16]。18氟-氟代脫氧葡萄糖-正電子發射計算機斷層顯像(18F-FDG PET-CT)對于乳腺外Paget′s病原發灶及轉移灶的發現有一定幫助。有研究顯示，PET-CT顯像在陰囊Paget′s病分期、療效評估及預后判斷中發揮重要作用[17]。雖然繼發性PPD非常罕見，但臨床上鑒別該疾病對于做出正確的臨床決策非常重要。

EMPD在治療上目前主要選擇局部擴大切除術，傳統手術方式復發率高達31%～61%，莫氏顯微手術(MMS)相比傳統手術能降低復發率、延長無復發生存期[18]。但病變通常在肛門生殖器和腋窩區域，由于病變邊界不清及腫瘤細胞浸潤，充分切除具有一定難度，手術切除破壞解剖結構，不能保留器官完整性，手術可能會導致功能性問題，降低患者的生活質量[19]。光動力療法[20]、局部咪喹莫特乳膏治療[21]、光動力療法與咪喹莫特聯合治療[22]、化學藥物治療[23]和放射治療等方法均被報道用于EMPD治療。其中放射治療越來越多的運用于EMPD中，對于拒絕手術、有手術禁忌患者及手術難度大需要術前治療、有高危因素需要術后輔助治療患者可考慮選用放射治療，但目前對于放療適應證及放療劑量并無統一規定。TRAN等[24]報道了1例廣泛的乳房外佩吉特病伴潛在肛周腺癌患者，經新輔助放射治療后手術獲益。HATA等[25]對14例接受放射治療的EMPD患者的隨訪研究發現，患者5年局部控制率和無病率分別為71%和63%，認為放射治療安全有效，放射治療可以作為EMPD病患者的一種治療選擇。

由于PPD的生物學特征和肛周發病部位的特殊性，為達到根治性放療劑量，臨床醫生采用外照射序貫推量的方式治療。外照射的靶區范圍依據：(1)原發性皮膚源性和繼發性皮膚源性的生物學特性選擇；(2)是否存在高危因素包括：病變部位皮膚浸潤較深(>1 mm)、發生淋巴結轉移、手術切緣陽性、多灶性和廣泛性病變、腺癌或外陰癌共存、高Ki-67表達、子宮附件受累、表皮生長因子過度表達等[26]。本例患者為原發性皮膚源性PPD，高危因素有病變侵犯肛門口、皮膚浸潤較深(>1 mm)，存在區域淋巴結侵襲風險，因此靶區包括原發病灶及淋巴引流區。達到預防性放療劑量50 Gy后采用局部序貫推量來增加病灶區域劑量，以增加局控力。

本例患者根治性外照射DT：50 Gy/25 Fx后局部序貫推量DT：10 Gy/5 Fx，療效達到完全緩解，出現2級放射性皮炎經對癥治療好轉，耐受好、療效佳，為臨床治療PPD提供經驗參考。