以圍產醫學中心建設助推區域婦幼保健服務體系高質量發展
——基于重慶市婦幼保健院的管理實踐經驗*

鄭曉菲，尹芃芃,王 歡，鐘曉云，賀凌云，羅振森，葉俊英△

(1.重慶市婦幼保健院科教科，重慶401147;2.重慶醫科大學發展規劃處，重慶400042；3.重慶市婦幼保健院新生兒科，重慶401147)

國家“十四五”規劃綱要明確指出：“改善優生優育全程服務，加強孕前孕產期健康服務，提高出生人口質量”[1]。這是基于當前我國婦幼健康服務能力尚不能滿足人民群眾的多元化需求提出的。隨著我國“全面二孩政策”“三孩政策”的實行，高齡產婦和高危新生兒的數量呈逐年上升趨勢，重慶市婦幼保健院高危孕產婦和高危新生兒救治數量從2016年的11 181例增長到2020年的20 847例，因此全面提升婦幼健康服務能力已成為行業內面臨的重大挑戰。2021年7月20日《中共中央國務院關于優化生育政策促進人口長期均衡發展的決定》提出，實施婦幼健康保障工程，加快推進各級婦幼保健機構標準化建設和規范化管理，加強危重孕產婦、新生兒救治能力及兒科建設，夯實縣鄉村三級基層網絡，加快補齊生育相關公共服務短板[2]。在此背景下，建設高質量的區域婦幼保健服務的醫療中心勢在必行。本文基于重慶市婦幼保健院圍產醫學中心建設實踐，從圍產醫學學科體系布局、學科平臺打造、學科方向凝練和學科基層帶動4個方面系統總結區域圍產醫學中心體系建設的實踐做法，以期為婦幼保健區域醫療中心建設提供參考。

1 重慶地區婦幼健康服務當前存在的不足

1.1從診療技術層面看，產科、兒科結合還不夠緊密 相對于發達國家產科、新生兒科是同屬一個圍產醫學中心，以及我國東部發達地區執行分娩量較大醫療機構必須配備新生兒專科及新生兒重癥監護病房(NICU)，重慶市醫療機構產科、兒科常常是獨立的2個科室，有的甚至位于2棟樓或2個院區。有的助產機構等新生兒出現問題后才呼叫新生兒科醫師到場搶救。新生兒科對于孕母的病史、孕期檢查情況、有無高危因素、新生兒何時娩出等情況知之甚少。對于高危新生兒來說，這樣的救治過程會導致其產前得不到充分的病情評估，產時得不到充分的復蘇，嚴重影響了救治效果。

1.2從分級管理層面來看，對疑難危重患兒缺乏適用性標準 特別是對于極早產兒患者，部分基層醫院對于其預后情況并未充分了解，可能造成家屬做出不積極救治的決定；部分醫院雖積極救治，但是過多采用侵入性操作，特別是產房內輔助極早產兒實現呼吸、循環轉變的過渡期處理，過度實施氣管插管，皮囊正壓通氣等足月兒復蘇技術，可能造成不成熟的肺、腦等臟器損傷。2013年中國醫師協會就發布了《中國新生兒病房管理指南與分級建設標準》，推動新生兒重癥監護中心(NICU)三級管理[3]，但各區域醫療水平差異比較大，適用性還不夠理想。

1.3從體系建設層面來看，醫療機構發展還不夠協調 雖然國家在2017年就出臺了文件對醫聯體建設做了部署[4]。近年來重慶地區婦幼保健醫聯體建設也取得了一定成績，但是受限于優質人才總量不足、平臺條件等限制，總體上區縣市三級婦幼保健機構的診療能力參差不齊，發展還不夠平衡。優質醫療資源往往集中在1～2家醫院，不能發揮醫聯體體系聯動優勢，極大影響了相當部分患者的治療效果和醫療服務公平性，也不利于婦幼保健醫聯體的整體發展。

2 推進圍產醫學中心建設的必要性分析

目前，重慶市有婦女兒童2 000余萬，共有40個婦幼保健機構，重慶市婦幼保健院綜合實力在重慶市居領先地位，連續多年分娩量居重慶市首位，是全市婦幼保健醫聯體牽頭單位，在構建區域婦幼保健服務體系和加強體系能力建設上發揮領頭作用。為了解決區域婦幼健康服務方面存在的不足，醫院在前期調研的基礎上，結合本院建設醫聯體多年來的質控經驗，提出“產兒聯合”理念，以圍產醫學學科建設作為抓手，著力構建區域層面圍產醫學中心體系，推動區域婦幼保健服務體系高質量發展的主體思路。

國內相關研究也表明，圍產醫學學科發展對提高新生兒救治、婦幼保健工作有顯著的促進作用[5]。趙偉等[6]提出，以產兒科合作為主導的產房管理模式相對于以助產士為主導的產房管理模式，可為極低出生體重兒提供更完善的圍產期救治工作，能降低極低出生體重兒窒息率、死亡率，顯著提高極低出生體重兒的成功救治概率。劉健等[7]指出，通過兒科醫師進產房這種方式實現產兒科合作，做到每一名胎兒出生均有兒科醫師在場，提高新生兒復蘇的成功率，大大降低了窒息率及重度窒息率。

從提升區域幼保健服務能力方面來看，隨著人民群眾對婦幼保健服務特別是高危新生兒、高危產婦救治的需求增加，對各級婦幼保健機構救治能力提出了新要求。通過標準化的區域圍產醫學中心建設，進一步優化高危新生兒、孕產婦的診療技術體系，明確各級醫療機構的分級管理職責與能力標準，將有力提升西部乃至全國的高危新生兒救治能力，進一步降低危重孕產婦和新生兒死亡率，減少疑難、危重新生兒尤其早產兒并發癥、提高其生存質量，提高出生人口素質，對深化婦幼保健醫聯體建設，推動婦幼保健系統學科發展，提升服務國家重大戰略能力具有重要意義。

3 圍產醫學中心建設的主要做法

3.1頂層設計，布局學科建設網絡 圍產醫學中心建設是關系區域婦幼保健服務能力提升的重點項目，重慶市衛生健康委高度重視將醫院的圍產醫學學科納入首批委屬單位能力提升計劃項目。醫院專門成立圍產醫學中心建設領導小組，由院長擔任組長，負責圍產中心建設的工作部署和實施，明確以“圍產醫學中心”建設為主線，圍繞懷孕、生育、養育等全周期圍生過程，整合醫院產前診斷-產科-新生兒科-兒童保健的閉環學科優勢，以人才團隊和技術為核心，打造相應的學科平臺。醫院多次召開專題學科建設推進會，建立健全學科建設制度，擬制“圍產醫學中心多學科討論制度”和“圍產醫學中心超早產兒產前會診制度”，形成中心建設推進機制、問題解決機制及督導機制，為項目建設夯實了基礎。目前，醫院已初步形成了集產前診斷、遺傳與咨詢、危重孕產婦早篩早治及規范化管理、胎兒宮內轉運、新生兒尤其是超/極低出生體重兒救治轉運、高危新生兒出院后隨訪的多學科交叉協作的重點學科建設網絡。

3.2集智攻關，建立中心支撐平臺 德國擁有世界領先的圍產醫學中心體系，為了建設好圍產醫學中心支撐平臺，醫院7次赴德國現場調研，組織10余名國內外專家參與論證。醫院柔性引進德國馬格德堡大學醫學院教授及美國MERCER大學教授來院工作，全面指導圍產醫學中心建設。在借鑒德國圍產醫學中心建設和管理方面的先進理念和豐富經驗上，結合國內圍產醫學學科發展，醫院建成重慶市首家實體化圍產醫學中心，達到德國Ⅰ級圍產醫學中心建設標準。圍產醫學中心涵蓋圍產兒外科、產房5 min緊急剖宮產手術間、早產兒救治單元、產房新生兒復蘇室、遺傳咨詢門診、產兒科聯合門診等功能單元，引進國內首臺Giraffe Shuttle新生兒轉運車。醫院配套建成圍產醫學中心實驗室及生物樣本庫，同時醫院成立“超早產宮內轉運呼救中心”，暢通宮內轉運及超早產轉診渠道，大力提升了超早產兒救治成功率，形成了全周期圍產過程的學科支撐平臺。

3.3特色引領，凝練學科科研方向 圍產醫學中心建立了全包圍式的孕產婦和圍產兒救治工作流程，在全國首次開展胎兒氣管封堵術、胎兒巨大肺囊腺瘤消融術等宮內治療手術，在全市公立醫院中首家開展了剖宮產術后再次陰道分娩(VBAC)。現已開展外倒轉、超早產兒分娩救治、新生兒連續性腎臟替代治療(CRRT)、新生兒肺表面活性物質(LISA)技術、宮外胎盤輸血、超聲引導下的經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)等特色臨床新技術，建成了“體溫管理”，“延遲臍帶結扎”的規范技術流程，超、極低出生體重兒救治存活率分別達78.4%、98.2%。醫院立足圍產醫學科研方向，圍繞母體醫學、胎兒醫學產前診斷、胎兒醫學宮內治療、新生兒醫學等亞專科方向，凝練出危重孕產婦救治、早產發病機制研究、圍產期感染、超早產綜合救治等重點科研方向，集中布局優勢亞專業方向。

3.4輻射基層，助推區域婦幼保健水平整體提升 醫院在Ⅰ級實體圍產醫學中心運行1年的基礎上，借鑒德國圍產醫學中心建設標準，牽頭制定國內首個《圍產醫學中心建設標準》并發表[8]。按照建設標準，醫院著手在基層建立二級圍產醫學中心，現已調研10家符合建設條件的意向醫聯體單位，在基層醫療機構開展圍產相關繼續醫學教育和圍產專業技術基層培訓，承擔產科、兒科、麻醉科、超聲科4個專業基地的住院醫師規范化培訓工作，在基層推廣圍產專科衛生適宜技術項目，大力帶動基層單位圍產醫學學科發展，有效發揮了區域婦幼醫聯體的帶動作用。

4 圍產醫學中心建設成效

經過近3年的建設，醫院已形成了產前-產時-產后一體化的全流程管理模式，建成了圍繞孕育、生育、養育全周期圍生過程，整合輔助生殖-產前診斷/產科/新生兒科/兒童保健科等學科優勢的多學科交叉協作、上下聯動的實體化圍產醫學中心。目前,在圍產醫學中心小組的指導下，中心小組正在按照建設標準，逐漸帶動區域圍產醫學中心體系的建設，初步建立起危重孕產婦及新生兒轉運體系、遠程醫療服務體系、危重孕產婦及新生兒救治技術推廣及培訓體系。成立區域危重新生兒救治中心，實現區縣點對點技術指導與幫扶。在提升醫療救治水平的基礎上，成立醫聯體學術小組，指導區域婦幼保健機構的學術科研，近3年在區縣開展各級各類會議和培訓班200余次，培訓技術人員萬余人。中心在醫教研3個當面并駕齊驅，共同推進區域圍產醫學中心建設并取得初步成效。

5 加強區域圍產醫學中心建設的思考

5.1建立以交叉協同為引導的區域學科網絡組織體系 圍產醫學的學科建設不是簡單的單一學科發展道路，而應利用所有的優質資源，走交叉協同與共享的道路[9]。重慶市婦幼保健院在現有一級圍產醫學中心建設基礎上，結合醫院圍產醫學醫聯體建設工作，助推基層單位圍產醫學中心建設，在基層單位建設二、三級圍產醫學中心，建立重慶市高危新生兒救治的分級管理標準，打造圍產技術協作平臺，并探索一套科學可行的建設、管理模式。在做好交叉融合的基礎上，探索走跨界道路，建立學科創新集群，逐漸在全國范圍內探索可行的推廣。集中優勢學科網絡，逐漸擺脫“大而全”的發展理念，走向“小而精”的學科發展道路。

5.2建立以績效評估為紐帶的區域學科評價體系 學科績效評估是推進學科建設的有力手段和有效方法，醫療機構學科的建設發展需要通過一套科學系統的評價指標進行評估指導，實現動態的規范化管理[10]。婦幼專科醫院具備建設圍產醫學的基礎優勢，但往往僅僅局限在產科和新生兒科的合作，沒有實現真正的學科融合。在學科建設的過程中，需建立一套符合圍產醫學學科發展的績效評估體系，探索定期對二、三級圍產醫學中心的績效考核，獎懲結合，打破條塊分割的管理模式，實現一流圍產醫學學科的建設，真正實現 “產前-產時-產后”的上下聯動的全流程管理與學科發展模式。

5.3建立以信息系統為支撐的高效區域共享網絡 在構建區域圍產醫學中心的過程中，為達到精準高效的遠程指導，建立起信息和資源共享的專業信息系統是大勢所趨[11]。以一級圍產醫學中心為統領，實現對二、三級圍產醫學中心的遠程醫療服務與指導，實現遠程預約、遠程會診、遠程手術示教、遠程醫學教育和遠程同質化管理等多方核心功能[12-13]。通過共建信息系統，規范基層業務流程，優化醫療資源分布失衡，進一步提升區域婦幼保健服務體系高質量發展。

綜上所述，為解決產兒科結合不夠緊密、對疑難危重患兒缺乏適用標準和區域醫療機構發展還不夠協調等區域婦幼健康服務方面存在的不足，重慶市婦幼保健院在前期研究的基礎上，著力建設實體化圍產醫學中心，從學科布局、平臺打造、基層帶動等方面系統總結區域圍產醫學中心體系建設的實踐做法，并從區域學科網絡組織體系、學科評價體系、區域網絡建設體系等方面提出建議，以期為國內婦幼保健區域醫療中心建設提供參考。