慢性腎臟病不同分期黃芪、當歸不同比例的應用淺析

李婷婷,趙怡蕊,李紫妮,顧雪菁,王文娟

（1.山西中醫藥大學,山西 太原 030024；2.山西省中西醫結合醫院,山西 太原 030013）

慢性腎臟病（chronic kidney disease,CKD）指腎臟結構或功能出現異常≥3個月,多數患者因其發病隱匿,錯過最佳治療階段。研究顯示,全球約有CKD患者3.2億例[1],我國CKD患病率約為10.8%[2],對于CKD的防治已成為全球性公共衛生問題。西醫治療該病以控制基礎疾病、減慢疾病進展為主,常用激素、免疫抑制劑等藥物治療,但不良反應較大。CKD歸于中醫“癃閉”“關格”“水腫”等范疇,中醫治療該病強調辨證論治、同病異治等,效果顯著,不良反應較小,受患者青睞。趙怡蕊教授醫業行道近30年,臨床經驗豐富,治療CKD臨床療效較佳,認為其核心病機為虛、濕、瘀、毒,臨床根據病情運用黃芪、當歸1∶1、2∶1、5∶1的配伍比例治療CKD,臨床效果顯著。本文探討CKD不同分期的黃芪、當歸用藥比例。

1 CKD分期

國際公認的CKD分期是依據腎臟病預后質量倡議（K/DOQI）制定的,可分為5期,CKD早期臨床多無明顯癥狀,隨著病情進展可出現水腫、小便失司、脘腹脹滿、惡心嘔吐、乏力,甚或喘息、心悸等癥狀,病情反復,纏綿難愈[3]。CKD 1～3期常因氣血兩虛出現氣短無力、聲低懶言等,治療重在氣血雙補,恢復正氣,兼以祛濕化瘀；CKD 4期因本虛日久,濕濁內停,瘀血阻絡,治療重在益氣養血,補瀉兼施；CKD 5期腎精虧損不足以化血,重在補氣生血,兼泄濁解毒、軟堅散結。

2 黃芪、當歸配伍機制

黃芪、當歸是著名的益氣補血藥對。黃芪補脾肺之氣,《神農本草經》載黃芪“主補虛”,《本經逢原》載黃芪:“性雖溫補,而能通調血脈,流行經絡,可無礙于壅滯也。”黃芪的主要成分是黃芪皂苷,具有提高血漿白蛋白水平、調節脂質代謝、促進水鈉排泄、改善高凝狀態、減輕腎損傷、保護腎功能等作用。研究發現,黃芪可提高小鼠脾臟中T細胞、B細胞、CD8＋T細胞和自然殺傷細胞（NK）的百分比含量及趨化因子受體3（CXCR3）、分化抗原簇69（CD69）和L選擇素（CD62L）的表達水平[4],從而提高免疫功能。當歸補血活血,《日華子本草》載當歸“破惡血,養新血,及主癥癖”。當歸的主要成分是阿魏酸,具有抗血小板聚集、抑制血小板5-羥色胺釋放、抑制血小板血栓素A2生成、增加前列腺素活性等作用,臨床主要用于抗凝活血治療。研究表明,當歸可調節氨基酸、脂質代謝,縮短凝血時間（TT）、凝血酶原時間（PT）及活化部分凝血活酶時間（APTT）,降低血液黏度[5]。黃芪、當歸相須為用,達氣血同治之效,具有氣血雙補、益氣養血、益氣生血、益氣活血等功效。氣血皆化源于水谷精微和腎之精氣,依賴于臟腑運化,運行于經絡,無處不到[6]。黃芪是氣中要藥,當歸為血分要藥,靈活運用“從陽引陰,從陰引陽”的理論,調整用藥比例,可達到不同的治療目的。

3 黃芪、當歸不同配伍比例

3.1 1∶1配伍 黃芪、當歸以1∶1配伍,可達氣血雙補之效,治療CKD 1～3期患者氣血兩虛導致的氣短無力、聲低懶言等。“正氣存內,邪不可干。”“邪之所湊,其氣必虛。”CKD 1～3期患者脾腎兩虛,化生貯藏氣血功能失調,黃芪、當歸以1∶1配伍,可相輔相成,相互促進,黃芪得當歸則加強補氣升陽之效,當歸得黃芪則增強活血補血之力,從而達到氣血雙補之功。臨證時可在此基礎上,配伍白術、升麻、柴胡、黨參、甘草等,取補中益氣湯之意治療CKD 1～3期氣血兩虛伴蛋白尿、血尿等,共奏氣血雙補、升清降濁之功。研究表明,黃芪當歸合劑（黃芪30 g,當歸30 g）更適用于氣血兩虛的CKD患者[7],可改善腎組織纖溶酶原激活物/纖溶酶原激活物抑制物（PAs/PAIs）及基質金屬蛋白酶/基質金屬蛋白酶抑制物（MMPs/TIMPs）系統的失衡,減少細胞外基質的積聚,從而抑制腎間質纖維化,延緩CKD進展[8]。

3.2 2∶1配伍 黃芪、當歸以2∶1配伍,可達益氣養血之效,治療CKD 4期患者。《難經本義》曰:“氣中有血,血中有氣,氣與血不可須臾相離,乃陰陽互根,自然之理。”CKD 4期患者病程較長,本虛日久,濕濁內停,瘀血阻絡,治療需注重補瀉兼施,以黃芪用量倍于當歸,既可健脾利水,又可通過補氣而養血活血。黃芪倍當歸加強了“下”法之效,即雙倍黃芪可加強補氣之力,共奏利水泄濁、養血祛瘀之效。黃芪、當歸2∶1配伍,可使補而不留邪,遣方時配伍蒼術、白術、薏苡仁、茵陳、澤瀉等,達補瀉兼施之效。現代研究發現,黃芪、當歸以2∶1（黃芪50 g,當歸25 g）配伍,能顯著降低血尿素氮、肌酐、24 h尿蛋白定量,改善腎臟微炎癥狀態,延緩疾病進展[9]。

3.3 5∶1配伍 《諸病源候論·虛勞病諸候》言:“腎藏精,精者,血之所成也。”腎精充足,則血液化生有源；若腎精虧損,則精不足以化血,導致血虛。黃芪、當歸以5∶1配伍,取當歸補血湯之意,可達補氣生血之效,治療CKD 5期血虛的患者。《醫林改錯》言:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀。”CKD晚期患者因病程日久,瘀毒阻絡,加之西醫針對腎性貧血常采用促紅細胞生成素（EPO）治療,導致腦血管事件的發生率增高。故臨證時常在黃芪、當歸5∶1（黃芪60 g,當歸12 g）配伍的基礎上,加赤芍、川芎、地龍、桃仁、紅花等,取補陽還五湯之意,以補氣生血、活血通絡,從而未病先防,減少中風的發生。研究表明,腎性貧血患者多抵抗力較低,而黃芪、當歸5∶1配伍可全面調節機體免疫功能,如其可提高小鼠脾臟指數和胸腺指數,增強小鼠腹腔巨噬細胞吞噬功能,促進T淋巴細胞增殖,提高NK細胞活性,提高白細胞介素-2、白細胞介素-6、白細胞介素-10、干擾素-γ、一氧化氮等細胞因子的分泌,抑制多條免疫應答信號轉導通路[10]。

4 病案舉隅

4.1 病案1 患者,女,43歲,2020年12月8日初診。患者1個月前爬山后,晨起出現眼瞼浮腫、腰困、乏力。尿常規檢查顯示:蛋白（＋）。刻下癥:眼瞼浮腫,腰困,乏力,面色少華,頭身困重,納呆,腹脹,平素食欲不佳,寐安,大便黏膩,舌淡暗,苔白厚膩,脈沉滑。中醫診斷:水腫（脾腎氣虛、水濕內盛證）。處方:黃芪、當歸、丹參各30 g,升麻、蒼術、麩炒白術、川牛膝、茯苓、陳皮、防己、桑白皮各12 g,薏苡仁20 g,姜半夏、厚樸各10 g,苦杏仁3 g（后下）,三七粉6 g。14劑,每日1劑,水煎早晚溫服。2020年12月22日二診:患者偶感乏力,腰困,大便黏膩,余癥較前減輕,舌淡,苔白膩,脈滑。尿常規檢查顯示:蛋白（±）。初診方加黨參片15 g,柴胡10 g,車前子9 g（包煎）,14劑,煎服法同前。服藥后患者乏力、腰困、大便黏膩癥狀較前明顯改善,余癥均好轉。隨訪患者,未再出現眼瞼浮腫等癥狀,化驗尿蛋白均為陰性。

按語:患者脾虛日久,加之爬山后過于勞累,耗傷氣血,致脾腎兩虛,濕阻中焦,清陽不升,腎氣不固,則出現腰困、尿濁（即蛋白尿）。以黃芪、當歸各30 g（1∶1配伍）氣血雙補,加升麻升舉陽氣,取補中益氣湯之意；配伍防己、白術益氣健脾、利水消腫,取防己黃芪湯之意；蒼術、薏苡仁、川牛膝健脾利濕,取四妙散之意；茯苓、陳皮、厚樸、姜半夏燥濕化痰,苦杏仁、桑白皮瀉肺平喘、利水消腫,丹參、三七粉活血化瘀。二診時患者仍乏力、腰困、大便黏膩,初診方基礎上加黨參健脾益氣,柴胡升舉陽氣,車前子利尿通淋,進一步鞏固療效。

4.2 病案2 患者,男,33歲,2020年12月4日初診。主訴:間斷腰困痛3年,加重伴全身浮腫1周。患者1周前因勞累腰困痛癥狀加重,伴全身浮腫。尿常規檢查顯示:蛋白（＋＋＋）。刻下癥:間斷頭暈、頭痛,偶有心慌,四肢發涼,舌暗,苔薄白邊有齒痕,脈沉緊。中醫診斷:水腫（脾腎陽虛、濕瘀互阻證）。處方:黃芪50 g,當歸25 g,陳皮、三棱、莪術、柴胡、干姜、桂枝、葶藶子（包煎）、大棗各12 g,肉桂10 g,茯苓15 g,丹參、車前子（包煎）、大腹皮各30 g,豆蔻20 g,淫羊藿24 g。14劑,每日1劑,水煎早晚溫服。2020年12月18日二診:患者腰困、水腫、心慌、頭暈、頭痛明顯減輕,仍感四肢發涼。舌暗,苔薄白邊有齒痕,脈緊。初診方基礎上加炮附片10 g（先煎）,14劑。服藥后患者癥狀均明顯改善,復查尿蛋白（＋）。后間斷服用上方加減近30劑,病情平穩。隨訪3個月,未再出現浮腫等不適。

按語:患者腰困痛伴全身浮腫,四肢發涼,舌暗,苔薄白邊有齒痕,脈沉緊,診斷為脾腎陽虛、濕瘀互阻。水濕上犯凌心,見心慌；濕瘀互阻,見頭暈頭痛。方中黃芪、當歸2∶1配伍益氣養血,淫羊藿、肉桂溫腎陽；陳皮、茯苓燥濕化痰,加大腹皮利水消腫,取五皮飲之意；葶藶子行水消腫,車前子清熱滲濕,豆蔻溫中化濕；柴胡、桂枝、干姜取柴胡桂枝干姜湯之意,交通寒熱；大棗健脾養胃,丹參、三棱、莪術活血破瘀。二診時患者仍感四肢發涼,加附子溫陽補腎,余藥不變,化濕濁以利脾胃,補腎陽而溫三焦,脾腎健,陽氣足,則水飲自去。

4.3 病案3 患者,男,76歲,2020年11月20日初診。患者口干、多飲、多尿20余年,泡沫尿、納差加重2個月。實驗室檢查顯示:肌酐289μmol/L。刻下癥:口干、多飲、多尿,泡沫尿,納差,頭暈,夜尿增多,乏力,腰困,口眼斜,言語不利,舌頭僵硬,流涎,舌暗紅,苔薄白,脈弦細。患者腦梗死病史1年余,平素口服阿司匹林（每次100 mg,每日1次）、阿托伐他汀鈣片（每次20 mg,每日1次）。中醫診斷:關格（脾腎兩虛、痰瘀互阻證）。處方:黃芪60 g,當歸、桃仁、瓜蔞各12 g,川芎、赤芍、炒白芍、紅花、茯苓、澤瀉各15 g,生地黃、覆盆子各18 g,升麻、續斷片、桑寄生各20 g,陳皮10 g,姜半夏9 g,三七粉6 g,浙貝母、海藻、蒲黃炭各30 g。14劑,每日1劑,水煎早晚溫服。2020年12月4日二診:患者癥狀較前好轉,舌暗紅,苔薄白,脈弦細。肌酐218μmol/L。給予初診方14劑繼續鞏固。服用后患者癥狀明顯好轉。后又間斷服藥半年,其間患者病情穩定,口眼斜、言語不利、舌頭僵硬、流涎等腦梗死后遺癥明顯改善,余癥均好轉,且腎功能未進展至尿毒癥水平。

按語:患者既往有中風病史,根據癥狀及舌脈診斷為脾腎兩虛、濕瘀互阻。黃芪、當歸5∶1配伍（黃芪60 g,當歸12 g）補氣生血,升麻升陽舉陷,炒白芍、生地黃養陰；川芎、赤芍、桃仁、紅花行氣活血化瘀,取補陽還五湯之意；陳皮、姜半夏、茯苓、瓜蔞燥濕化痰,浙貝母散結解毒,海藻、蒲黃炭、澤瀉利水滲濕泄濁,三七粉活血化瘀,續斷、覆盆子、桑寄生補肝腎。二診時患者癥狀好轉,繼予初診方健脾補腎、祛瘀化痰。全方補氣而散瘀,泄濁而斂陰,補肝腎以固本,達整體調治。