馬文輝辨治急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)※

岳艷紅,李慧麗,馬文輝

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原030024）

痛風(fēng)由嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄異常引起,急性發(fā)作表現(xiàn)為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,臨床癥狀主要為局部關(guān)節(jié)腫脹、疼痛,多見于第1跖趾關(guān)節(jié),可伴有血尿酸升高。這一時期的治療原則是消炎止痛,西醫(yī)治療主要給予非甾體抗炎藥,但有肝腎功能損害、消化道癥狀等不良反應(yīng),易造成患者不耐受,依從性差,而中醫(yī)在辨證的基礎(chǔ)上組方用藥,安全性較高。

馬文輝,主任醫(yī)師,山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任,三部六病學(xué)術(shù)流派帶頭人,其在傳統(tǒng)中醫(yī)辨證及三部六病學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上,形成了獨(dú)特的診療思維。現(xiàn)將馬文輝主任治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 飲食不節(jié) 馬文輝主任認(rèn)為,飲食不節(jié)是痛風(fēng)發(fā)生的主要原因。合理的飲食搭配應(yīng)由必需和適量兩部分組成,厭食及偏嗜都會使體質(zhì)變化,引起疾病的發(fā)生。許多中醫(yī)古籍提及飲食偏嗜對痛風(fēng)發(fā)病的直接影響,如《素問·生氣通天論》云:“膏粱之變,足生大丁。”《金匱要略》云:“盛人脈澀小,短氣,自汗出,歷節(jié)疼,不可屈伸,此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致。”《景岳全書》亦有相關(guān)記載:“自內(nèi)而致者,以肥甘過度……而日見腫痛。”現(xiàn)代研究認(rèn)為,痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制為尿酸升高及炎性反應(yīng)[1],而尿酸的生成主要來源于高嘌呤飲食,并且臨床觀察發(fā)現(xiàn)該病患者多有飲酒史或喜食海鮮、肉類等[2]。

1.2 濕熱為主,兼有瘀血 “痛風(fēng)”病名由朱丹溪創(chuàng)立,《格致余論》云:“彼痛風(fēng)者,大率因血受熱已自沸騰,其后或涉冷水,或立濕地,或扇取涼,或臥當(dāng)風(fēng),寒涼外摶,熱血得寒,污濁凝澀,所以作痛,夜則痛甚。”可見痛風(fēng)的發(fā)生與熱毒、濕濁、外邪相關(guān)。國醫(yī)大師朱良春教授從濁瘀論治痛風(fēng),創(chuàng)立“濁瘀論”及痛風(fēng)方,療效顯著[3]。國醫(yī)大師徐經(jīng)世教授將痛風(fēng)病機(jī)概括為“病在肝脾腎,責(zé)之濕痰瘀”,并從濕熱痰濁論治其急性發(fā)作[4]。南亞婷等[5]在總結(jié)痛風(fēng)的中醫(yī)研究進(jìn)展后得出該病多為濕熱痰瘀之邪相互痹阻。馬文輝主任認(rèn)為,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病機(jī)以濕熱蘊(yùn)結(jié)為主,兼有瘀血。脾胃為后天之本,主運(yùn)化水谷精微,為氣血生化之源。該病患者平素多喜食肥甘厚味,損傷脾胃,致使脾胃運(yùn)化失職,水飲停聚,遂生痰濁,郁而化熱,濕熱蘊(yùn)結(jié),阻滯經(jīng)絡(luò),氣血不暢,瘀血痹阻,痰濕、熱毒、瘀血停積于關(guān)節(jié),導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅腫熱痛,發(fā)為該病。

2 治法方藥

2.1 治則 根據(jù)該病濕熱蘊(yùn)結(jié)為主,兼有瘀血痹阻的病機(jī),馬文輝主任從濕熱及瘀血論治,以清熱祛濕、化瘀通絡(luò)為治療原則。脾胃有受納腐熟飲食物及輸布水液的功能,《素問·至真要大論》云:“諸濕腫滿,皆屬于脾。”《醫(yī)宗必讀》言:“先哲云:‘脾為生痰之源’……脾復(fù)健運(yùn)之常,而痰自化矣。”可見痰濕的生成與脾胃直接相關(guān)。馬文輝主任認(rèn)為過食肥甘厚味,釀濕生痰,聚于中焦,流注四肢,若想徹底清除濕熱,應(yīng)以清中焦脾胃為重。人先天稟賦不同,代謝功能也有所差別,除清中焦外還可通過促進(jìn)代謝以祛除濕熱。《素問·逆調(diào)論》云:“腎者水臟,主津液。”腎主水液代謝,可將各臟腑組織代謝后的濁液排出體外。馬文輝主任認(rèn)為,可通過利小便促進(jìn)痰濕、熱毒排出體外。杜巧芳等[6]發(fā)現(xiàn)各醫(yī)家治療痛風(fēng)急性發(fā)作多重用清熱利濕藥物。馬文輝主任認(rèn)為,多數(shù)患者在痛風(fēng)急性發(fā)作之初,瘀血之象并不明顯,然瘀血作為病理產(chǎn)物和致病因素卻不容忽視,因此活血化瘀、通絡(luò)止痛亦適用于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療。痛風(fēng)急性發(fā)作合并瘀血阻滯者,若不及時治療會導(dǎo)致痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作[7],遂應(yīng)在瘀血之象顯露之前應(yīng)用活血化瘀藥物,以避免瘀血痹阻進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)腫痛。此外,馬文輝主任認(rèn)為,在清熱祛濕、化瘀通絡(luò)的基礎(chǔ)上,還應(yīng)輔以祛風(fēng)除痹之藥。痛風(fēng)歸屬于中醫(yī)“痹證”等范疇,兼有熱痹特點(diǎn),應(yīng)用勝濕止痛藥物可有效緩解癥狀[8]。

2.2 方義 瀉濁通痹湯由12味藥物組成:白頭翁30 g,秦皮15 g,黃連片10 g,黃柏15 g,絲瓜絡(luò)15 g,車前子30 g（包煎）,當(dāng)歸20 g,丹參20 g,雞血藤20 g,秦艽15 g,忍冬藤30 g,土茯苓30 g。諸藥共用,奏清熱祛濕、化瘀通絡(luò)之功。方中白頭翁、秦皮、黃連、黃柏出自清熱劑白頭翁湯,主清中焦脾胃痰濕熱毒；絲瓜絡(luò)與車前子出自三部六病常用驗(yàn)方?jīng)Q瀆湯,清熱利尿、通絡(luò)除濕,促進(jìn)濕濁排出體外；當(dāng)歸、丹參、雞血藤活血化瘀通絡(luò)；秦艽為治療風(fēng)濕痹痛的代表藥,忍冬藤清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò),土茯苓解毒、除濕、通利關(guān)節(jié),三者合用具有祛風(fēng)濕、止痹痛之效。全方通過清中利下,直接作用于局部關(guān)節(jié)達(dá)到清熱祛濕、化瘀通絡(luò)功效,從而快速緩解癥狀。臨證時,若見濕熱之象較重,可合四妙散；若伴血脂升高,加山楂、決明子調(diào)脂；若伴血糖較高,加葛根、黃芪降糖；若伴口干、舌裂等熱毒較重之象,可用石膏、知母滋陰清熱；若患者體質(zhì)較弱,可在原方基礎(chǔ)上適當(dāng)減量,并加黨參、白術(shù)之類健脾,以防攻伐過度。

2.3 現(xiàn)代藥理學(xué)研究 現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,白頭翁[9]、秦艽[10]、黃柏[11]、雞血藤[12]、土茯苓[13]具有抗炎止痛作用。秦皮主要成分具有抗炎及降尿酸作用[14],黃連素可降低尿酸水平[15],當(dāng)歸提取物有調(diào)節(jié)免疫的作用[16],丹參可鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫[17]。李建國等[18]研究顯示,忍冬藤痛風(fēng)顆粒聯(lián)合西藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效優(yōu)于單用西藥。絲瓜絡(luò)具有利尿和抗炎止痛的作用[19]。車前子具有抗炎、降尿酸及調(diào)節(jié)免疫的作用[20]。結(jié)合上述研究,瀉濁通痹湯具有抗炎鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫的作用,可緩解關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀,有效降低尿酸水平。故此方的中醫(yī)功效與現(xiàn)代藥理學(xué)研究一致,應(yīng)用于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎切實(shí)可行。

3 病案舉隅

患者,男,43歲,2020年10月11日就診于山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科。主訴:右足第1跖趾關(guān)節(jié)腫痛1 d。此次發(fā)病由過食肥甘厚味、飲食不節(jié)引起。刻下癥:右足第1跖趾關(guān)節(jié)腫痛,口中黏膩,大便不爽,小便短黃,舌紅苔黃厚膩,脈滑。平素喜食肥甘厚味,既往痛風(fēng)發(fā)作1次,未規(guī)律服用降尿酸藥物,尿酸水平未監(jiān)測。查體:右足第1跖趾關(guān)節(jié)紅腫明顯,有觸痛。血尿酸560μmol/L。西醫(yī)診斷:急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:痛風(fēng)（濕熱蘊(yùn)結(jié)證）。遂予瀉濁通痹湯原方原量14劑,每日1劑,早晚分服,并囑患者低嘌呤飲食。2020年10月26日復(fù)診:患者腫痛消,小便調(diào),大便不成形,舌紅苔白膩,血尿酸降為450μmol/L,繼予瀉濁通痹湯加減。組成:白頭翁20 g,秦皮10 g,黃連片10 g,黃柏10 g,絲瓜絡(luò)15 g,車前子20 g（包煎）,當(dāng)歸15 g,丹參15 g,雞血藤15 g,秦艽15 g,忍冬藤20 g,土茯苓20 g,白術(shù)20 g,黨參片20 g,生姜10 g,大棗10 g。14劑,每日1劑,早晚分服,并囑患者低嘌呤飲食,適量運(yùn)動,控制體質(zhì)量。

按語:患者平素嗜食肥甘厚味,導(dǎo)致脾胃受損,痰濁內(nèi)生,郁而化熱,阻滯經(jīng)絡(luò),氣血不通,不通則痛,發(fā)為該病。首診時患者癥狀較重,濕熱之象明顯,使用瀉濁通痹湯原方原量,以快速消除患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀。復(fù)診時患者腫痛已消,但濕熱征象仍在,遂在原方基礎(chǔ)上減量,并加白術(shù)、黨參、生姜、大棗固護(hù)脾胃,以防寒涼太過損傷脾胃,繼服此方以逐步降低尿酸,改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境,避免復(fù)發(fā)。馬文輝教授認(rèn)為治病求本,本質(zhì)不變,治則也不應(yīng)改變,方藥可根據(jù)患者體質(zhì)及伴隨癥狀加減變化,所以在兩次診療中,治則均為清熱祛濕、化瘀通絡(luò),方藥在癥狀減輕后略有調(diào)整。

4 小結(jié)

馬文輝教授認(rèn)為抗炎止痛只能暫時消除急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀,肥甘厚味釀積日久,患者已成濕熱體質(zhì),若要徹底清除濕熱瘀毒、通利關(guān)節(jié),則需長期規(guī)范治療。另應(yīng)加強(qiáng)痛風(fēng)相關(guān)健康教育,在日常生活中避免高嘌呤飲食攝入,大量飲水,禁煙禁酒,適當(dāng)運(yùn)動,控制體質(zhì)量,減少痛風(fēng)復(fù)發(fā)率。