周毅治療功能性胃腸病的臨床經驗

楊子唯

（湖北中醫藥大學,湖北 武漢 430065）

功能性胃腸病（functional gastrointestinal disorders,FGIDs）是以餐后脹滿、早飽、上腹部燒灼感、腹瀉、便秘為主要臨床表現的一類疾病,食道至肛門之間的消化道均可發病,且通過相關檢查無法查明確切病因。羅馬Ⅳ標準（2016年）將FGIDs按癥狀出現的部位分為8類共32種疾病[1],上消化道發病主要表現為功能性消化不良（FD）,下消化道發病主要表現為腸易激綜合征（IBS）。隨著現代社會人們工作節奏的加快及生活壓力的增加,在消化內科門診及病房就診的FGIDs患者占比越來越大[2]。該病反復發作、遷延難愈,導致患者反復就醫,占用了大量的醫療資源。現代醫學尚未明確FGIDs的病因及發病機制,臨床傾向于對癥支持治療和心理治療,無特效藥物,多數患者治療效果欠佳,而中醫藥治療FGIDs有獨特優勢。

周毅,湖北省中醫院脾胃病科主任、湖北省首屆名老中醫學術繼承人,從事內科臨床及教學工作20余載,對脾胃病科各類疾病有獨到的見解和治法。筆者有幸跟診周毅教授,現總結其治療FGIDs的臨床經驗如下。

1 病因病機

FGIDs歸屬于中醫“痞滿”“腹脹”“嘈雜”“反酸”“胃痛”“腹痛”“久瀉”“便秘”等脾胃病范疇。該病的常見病因有外感六淫時邪、飲食不節、七情內傷、勞逸失度、先天稟賦不足等,各種因素交互作用,傷及脾胃,導致胃腸功能障礙。FGIDs病位在脾、胃、腸,與肝關系密切,屬于本虛標實之證,其本在脾虛失運、胃失和降,其標乃肝氣郁結。

周毅教授認為,現代人的工作環境、心理健康及生活方式等對功能性疾病的影響不可小覷,即生物-心理-社會概念模型,與羅馬Ⅳ標準構建的“早期生活-心理社會因素-生理變化-疾病表現-結局”異曲同工。同為外感六淫時邪致病,歷來特指風寒暑濕燥火,而當今緣于生活方式的改變,“空調綜合征”“冰箱病”等因邪氣（冷氣或空調、冰箱中滋生的致病菌）入侵所致的疾病接連涌現。同為飲食損傷,古代暴飲暴食、飲食不潔（節）者少見,而現今的飲食偏嗜（如肥甘辛辣煎炸食物、煙酒）損傷脾胃者比比皆是。同是勞逸失度,相比以前的體力過勞,當前勞神費腦、身心俱疲者屢見不鮮,呈現亞健康狀態；長期熬夜晚起,沉迷于手機、電腦等電子產品,也易發展為慢性疲勞綜合征。七情內傷（七情過極）,一是原發性情志異常,消化道癥狀僅為軀體癥狀的組成部分,精神心理因素才是主因,但七情失調的原因不盡相同,如工作環境頻繁變動的不安、暴富樂極生悲、失業失戀的落差等,此外加之經濟高速發展,人們面臨住房及教育等問題產生的焦慮情緒均易引發FGIDs；二是繼發性情志異常,胃腸癥狀經久不愈引起焦慮、煩悶、抑郁等不良情緒。故周毅教授認為治療FGIDs時要注意上述發病原因,以期治病求本,審因論治。

2 證治方藥

2.1 追本溯源,穩抓主癥 周毅教授認為,大多數FGIDs患者長期受疾病折磨,焦慮隨之而來,加之求醫心切,問診時常表述不清,不知癥狀先后順序,大部分情況下多種癥狀交叉重疊。這就要求醫者仔細、耐心傾聽,對患者的發病過程、就醫經過了然于胸,去粗取精,去偽存真,抓住其主要癥狀和主要矛盾,以簡馭繁,而后進行準確的辨證論治。再憑借現代醫療技術,排除器質性、代謝性疾病,基于癥狀診斷學,在患者癥狀明確診斷的前提下精準施治。

2.2 辨證立法,隨證遣方 FGIDs發病長期未愈,患者脾胃日漸虛弱,加之情緒較易起伏,出現焦慮、煩躁、抑郁等消極情緒,故周毅教授治療該病時常以通調中焦氣機為主,肝脾同治,必要時祛濕化濁,辨病與辨證結合,切合FGIDs的病機特點。

（1）木土同調,身心同治 七情過極,木旺克土,土壅木郁,出現脘腹脹滿、早飽、納呆,甚則嘔吐、呃逆等癥；胃土久傷,肝木愈橫,直犯胃絡,則出現心下滿痛、情志不暢等癥狀。肝氣條達,則可疏泄脾氣壅滯,助脾運化以升清,助胃腐熟以降濁,諸癥漸消。“治脾胃必先制肝”,FGIDs患者或多或少存在負性情緒,故周毅教授在治療時講究肝脾同調,理土必疏木,常以柴胡、白術各20 g,白芍、茯苓、黨參片、枳殼各15 g,甘草片9 g,作為健脾疏肝的基礎方。方中白術健脾補中,茯苓健脾寧心祛濕,黨參補中益氣。柴胡為引經藥,與斂陰養血之白芍合用,疏肝解郁,但柴胡不宜過量,恐其劫肝陰。枳殼理氣寬中,甘草調和諸藥。肝郁化火者,則加黃連、梔子、淡豆豉疏肝瀉火；伴反酸、胃灼熱者,可予海螵蛸、浙貝母制酸止痛,其收斂之效亦可保護胃黏膜；若脾虛日久傷陽,肝胃郁熱或食滯化熱,形成寒熱錯雜、虛實夾雜證,合半夏、黃芩、黃連、吳茱萸,辛開苦降,和胃消痞；單純肝郁伴脾胃虛寒者,配黃芪、桂枝、干姜補中散寒。

在診治疾病過程中,周毅教授認真向患者宣講情志因素在疾病發生發展中所起的重要作用,并告知患者及其家屬現階段所患何病、目前應采取何種治療方案及疾病預后情況等,使患者對自身所患疾病有清晰的認知,促使其卸下思想負擔,減輕焦慮。同時告知患者緩解心身緊張的辦法,如戶外運動、音樂療法及與朋友、親人多溝通等[3]。囑患者積極參加科室定期開展的醫學科普知識宣教活動,以幫助其了解病情,同時促進醫患的良好配合,使患者病情更快地得到改善。

此外,在治療過程中,周毅教授還會指導患者健康飲食。如囑患者控制飲食,勿食較多辛辣、油膩、熏腌制品,飲食勿過冷或過熱,并以患者的體質及疾病特性為基點,依照中藥配伍原則對其進行藥膳調理,協助診療和減少疾病復發。

（2）通調氣機,升降有序 脾胃氣機不暢是內外因共同作用的結果,脾虛不運,肝郁不疏,升降失常,出現濕滯、食積、血瘀等證,常見證型有陰虛夾痰、脾虛食滯、氣虛夾瘀等。脾胃氣機不暢,胃納受阻,納運失司,濁氣不降反上逆,癥見噯氣、痞滿、嘔吐等；脾胃氣虛,失于運化,清氣不升反降,癥見大便溏,甚則完谷不化；脾胃氣機升降失調,亦可引起各種郁滯,出現痛、痞滿等。故治以健脾益氣的同時,注重調暢氣機,通補并施,補而不滯,升降相因,氣機靈動則脾胃運化如常。周毅教授自擬通調氣機方:白術、茯苓各20 g,黨參片、制半夏各15 g,陳皮、木香、砂仁（后下）、炙甘草各9 g。白術、茯苓、甘草、黨參取四君子湯益氣健脾之意,人參易為黨參,側重補脾胃之氣；制半夏、陳皮化濕,《醫方集解》云“治痰通用二陳”,木香、砂仁行氣,此四藥均為芳香辛散之品,意為健脾先醒脾,脾運方可調氣。諸藥合用,共奏健脾益氣、和胃降氣之功。濁氣上逆者,加旋覆花、生姜降逆,反佐少量升麻、桔梗升清氣,降中有升；清氣反降者,配黃芪、升麻升陽,反佐枳殼、厚樸降濁氣,升中有降；升降之氣阻結于胸膈為噎膈,中醫謂之“梅核氣”,選用半夏、厚樸、紫蘇葉；氣結于腹,表現為功能性腹痛[4],合桂枝、白芍、木香、香櫞行氣緩急。

痰濕對中焦脾胃的運化影響較大,加之中藥湯劑主要依靠脾胃吸收而發揮藥效,痰濕對藥物的吸收也會有影響。因此,周毅教授強調通調中焦氣機用藥宜輕,潤燥相宜,勿使厚味礙脾傷胃。周毅教授認為,脾虛日久生濕,固護脾胃當為第一要義。脾不散精,食滯內停,壅遏氣機,則生濕、成痰、為濁、為脂,郁而生熱,變證百現,癥狀多表現為身重、腹脹、噯氣、苔膩、口中不爽、便溏等。痰濕寒化者,在通調氣機方基礎上,佐以干姜、肉桂等溫中祛寒；痰濕熱化者,配以黃芩片、梔子清熱泄濁,但考慮脾胃之病多虛,清熱祛濕類藥物應適可而止；食積氣滯者,加焦神曲、焦麥芽、焦山楂、雞內金消食導滯。

3 病案舉隅

患者,女,52歲,2020年9月9日初診。主訴:反復便秘1年。患者1年前無明顯誘因出現排便困難,便質先干后軟,便色先褐后淺,虛坐努責,每次大便用時均在0.5 h以上,3～4日1次,輕微腹脹、腹痛,自行通過飲食調節,借助開塞露等藥物后大便可排出,后患者仍排便困難,便質時干時稀,伴焦慮。為進一步診治,求診于周毅教授門診。刻下癥:大便1周未解,便意差,腹部輕微脹痛,食后甚,腸鳴音少,無口干、口苦,食欲差,睡后易醒,小便可,舌淡、苔白厚膩,脈沉。半年前在當地三甲醫院行無痛腸鏡檢查未見明顯異常,現復查腸鏡仍未見異常,急查腹部平片亦未見腸梗阻征象。中醫診斷:便秘（肝氣郁滯、脾虛失運證）。以健脾疏肝、益氣通便為治則,采用健脾疏肝方化裁。處方:黃芪30 g,柴胡、白術各20 g,炒白芍、黨參片、枳殼、當歸各15 g,厚樸、苦杏仁（后下）、全瓜蔞、郁李仁、柏子仁各10 g,炙甘草9 g,升麻5 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚溫服。另給予枸櫞酸莫沙必利片（成都康弘藥業集團股份有限公司,國藥準字H19990313,5 mg/片）飯前0.5 h口服,每次1片,每日3次；舒肝解郁膠囊（四川濟生堂藥業有限公司,國藥準字Z20174037,0.36 g/粒）飯后0.5 h口服,每次2粒,每日2次。囑患者多飲水,勤食水果蔬菜,暢情志,合理運動,避免久坐、久臥,養成定時排便的習慣。2020年9月16日二診:患者服藥后上述癥狀緩解,大便2～3日1次,不干,小便正常,自覺煩悶,四肢倦怠乏力。舌淡、苔稍膩,脈沉。守初診方加茯神6 g,合歡花、郁金各12 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚溫服,同時口服枸櫞酸莫沙必利片及舒肝解郁膠囊,用法、用量同前。2020年9月23日三診:患者大便每日1次,可自行排便,便質不干,無其他不適,舌淡紅、苔白,脈沉。繼予二診方14劑以鞏固治療,同時口服枸櫞酸莫沙必利片及舒肝解郁膠囊,用法、用量同前。2周后復診時仔細觀察患者癥狀變化,在二診方基礎上隨癥化裁,再服藥1個月,患者諸癥皆消,電話隨訪3個月大便均正常。

按語:本案患者以排便不暢為主癥,食后腹脹癥狀明顯因情緒焦慮而加重,加之舌淡、苔白厚膩,脈沉,可診斷為便秘肝氣郁滯、脾虛失運證。治療以健脾疏肝、益氣通便為法,予健脾疏肝方化裁,重在通調氣機。方中黃芪、白術、黨參健脾益氣,使糟粕得下；當歸合炒白芍、柴胡,疏肝與柔肝并舉,使氣機舒暢,助腸道傳導,又滋陰養血以緩急止痛；厚樸與枳殼行氣導滯,助脾氣健運,使氣機升降正常；肺與大腸相表里,苦杏仁、瓜蔞上降肺氣、下利腸道；郁李仁、柏子仁與苦杏仁相配潤腸通便,取五仁湯之意；少佐升麻,助柴胡升提陽氣；甘草調和諸藥。諸藥合用,調肝理脾,且固護胃氣,共奏疏肝健脾、益氣通便之效。二診時患者諸癥減輕,出現煩悶之感,故在一診方基礎上加茯神、合歡花、郁金安神解郁。三診時患者癥狀漸消,可見方藥對癥,療效頗佳,繼予二診方鞏固治療。

4 小結

周毅教授臨床治療FGIDs療效顯著,辨病上統籌多種癥狀為一病,不受過多癥狀、體征影響；辨證上仔細辨別,抓住主癥；治療上重視調升降、疏肝氣、助脾運；診療過程中耐心疏導,輔以心理調節。多學科聯合治療是目前FGIDs的研究熱點,中西醫結合治療可避免單一學科治療的弊端,充分顯現中醫學與現代醫學的優勢。FGIDs無論是發病機制,亦或治療手段仍有待深入探討,同時臨床治療方法種類繁多,診療標準仍未統一,這些問題都值得深入研究,對FGIDs的臨床治療具有重要意義。