蘇國陽治療泄瀉經驗總結

趙珂藝,蘇國陽

（湖北中醫藥大學,湖北 武漢 430061）

泄瀉是以大便次數增多或大便稀溏甚則如水樣為主要表現的常見消化系統疾病,可見于西醫的急慢性腸炎、腹瀉型腸易激綜合征、炎癥性腸病等[1],臨床治療常采用解痙劑、止瀉劑、動力感覺調節劑等,但總體療效不確切。蘇國陽教授是湖北省中醫院消化內科主任醫師、碩士研究生導師,第3批全國優秀中醫臨床人才,對泄瀉的臨床治療有獨到見解,臨證強調中醫整體觀念,四診合參,辨證論治,臨床選方靈活多樣,用藥精簡獨到,效果顯著。筆者師從蘇國陽教授,收益頗豐,現將蘇國陽教授治療泄瀉經驗總結如下。

1 病因病機

該病最早見于《黃帝內經》,有“鶩溏”“飧泄”“注下”等不同病名[2],并詳細闡述了其病因病機,為后世治療該病奠定了理論基礎[3]。《素問·宣明五氣》曰:“大腸小腸為泄?！泵鞔_泄瀉病位在大、小腸。蘇國陽教授指出,泄瀉的病因不外乎外感、內傷兩方面,外感寒濕暑熱邪氣導致脾胃受損,中焦運化功能失司,水濕內停,引起泄瀉；內傷多為臟腑失調,由飲食內傷、情志不調、年老體弱等引起。如《三因極一病證方論》曰:“喜則散,怒則激,憂則聚,驚則動……必致溏泄?！泵鳌埥橘e《景岳全書·泄瀉》曰:“腎為胃關,開竅于二陰……今腎中陽氣不足,則命門火衰,而陰寒獨盛,故于子丑五更之后,當陽氣未復,陰氣盛極之時,即令人洞泄不止也?！碧K國陽教授認為,泄瀉的病機主要責之于濕,強調濕邪重著黏滯,易襲陰位,損傷陽氣,阻滯氣機。濕邪困阻于內,影響全身氣化功能,使水液代謝失調,脾失健運,水濕不化,腸道泌別清濁功能失司,發為泄瀉[4]。正如明·李中梓《醫宗必讀·泄瀉》所言“無濕不成瀉”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗窂娬{:“濕盛則濡泄。”更加突出濕邪在泄瀉致病中的重要作用。蘇國陽教授認為,肝、脾、腎功能失調與泄瀉關系密切,臟腑受損致運化失司,發為泄瀉,臨證時既需辨別外感內傷,更應辨明臟腑虛實。

2 治療法則

2.1 調理脾胃,化濕止瀉 調理脾胃、化濕止瀉為治療脾胃虛弱型泄瀉之要。脾胃虛弱型泄瀉多表現為大便濡泄,面色萎黃,時有腸鳴,納谷不馨,舌淡,苔白膩,脈濡。脾胃互為表里,同居中焦,胃主受納,脾主運化,共同完成飲食物的消化吸收及其精微的輸布,共為“后天之本”[5]。蘇國陽教授指出,脾主升,胃主降,兩臟燥濕相濟,陰陽相合,若脾為濕困,運化失職,清氣不升,或飲食失節,食滯胃脘,均可影響脾胃的升清與運化,出現泄瀉。蘇國陽教授臨證時常用香砂六君子為主方加減,全方以人參為君,生元氣、補脾氣,配伍白術、茯苓燥濕利水,山藥補益脾胃、益氣養陰,木香、砂仁健脾消食、溫脾止瀉。諸藥合用,燥中有潤,升降相因,共奏調理脾胃、化濕止瀉功效。蘇國陽教授強調,脾為濕困,濕易居低位引動中氣下陷,莫忘振奮脾氣,故常加升麻、葛根以升陽,使氣機流暢,恢復轉樞。脾之清陽得補而升,則脾運自健,此乃補脾之要。若有濕邪化熱之象,則加少量苦寒藥物,如黃芩、黃柏等,但不宜過多,恐損傷中陽；若兼夾食積,加枳實、青皮等；若久瀉,加白扁豆、薏苡仁等；兼有心神不寧者,加龍骨、牡蠣等寧心安神；脘腹脹滿者,可酌情加紫蘇梗、厚樸理氣消脹；兼有腎陽不足者,加山藥、菟絲子、鹿角膠等。蘇國陽教授強調,臨證時需囑咐患者平素注意飲食搭配,避免過食辛辣寒涼之品傷及脾胃。

2.2 疏肝理氣,健脾止瀉 《景岳全書·泄瀉》曰:“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒時夾食,致傷脾胃?！惫市篂a肝氣乘脾證以疏肝理氣、健脾止瀉為要。該證型主要表現為腹痛欲瀉,瀉后痛減,常伴雙脅脹痛,舌淡,苔白,脈弦。五行中肝屬木,脾屬土,情志失調或抑郁惱怒,易致肝失條達,肝氣郁結,橫逆克脾,致脾失健運,水濕不化發為泄瀉。該證最顯著的表現為腹痛欲瀉、瀉后痛減,此特征臨床易與其他證型鑒別。蘇國陽教授治療時以疏肝理氣為主,但脾土長期被肝木克制,勢必導致脾氣虛弱,因此常兼顧補益脾氣、益氣補中,選用痛瀉要方加減,組成為柴胡、白術、白芍、防風、陳皮、佛手、香附、茯苓等。蘇國陽教授肝脾同治時喜用柴胡、白芍配伍,柴胡辛散補肝,白芍酸斂養血柔肝,二藥相合,剛柔相濟,收散同用,達疏肝解郁、健脾止瀉之功,使肝木條達,脾土得以運化?，F代藥理學研究表明,白芍水煎液具有鎮靜、抗抑郁、調節胃腸功能的作用[6],與疏肝解郁、理氣健脾不謀而合。香附、佛手更助疏肝解郁、和胃化濕,白術健脾益氣、燥濕利水,防風勝濕止痛,陳皮、茯苓理氣利水化濕。伴有吞酸嘈雜者,加海螵蛸、煅瓦楞子；口渴甚者,加知母、天花粉等甘寒滋潤一類,但不宜過多,滋陰藥守而不行,且易生痰濕,阻礙脾胃運化功能；肝郁日久化火者,可酌情加黃連、吳茱萸等清肝瀉火、和胃止痛。

2.3 溫補脾腎,固澀止瀉 治療泄瀉脾腎陽虛證以溫補脾腎、固澀止瀉為要。脾、腎為先后天之本,病情日久,遷延不愈,脾陽虛衰勢必導致腎陽虛損,命門火衰則脾失溫煦,運化失職,水谷不化,濕濁內生,遂成久瀉,甚至是五更瀉。臨床常見完谷不化,腹部冷痛,腰膝酸軟,舌淡,苔白,脈沉。蘇國陽教授常用四神丸配伍附子理中丸治療,常用藥物為補骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五味子、炮附片、人參、白術、炮姜。其中,補骨脂入腎經,補腎壯陽、固精縮尿、溫脾止瀉,吳茱萸助陽止瀉,附子補火助陽,三者相伍,補腎陽,益腎氣,培補先天之元氣。肉豆蔻溫中行氣、澀腸止瀉,炮姜溫中止痛,白術健脾理氣燥濕。日久不愈、病勢較重者,蘇國陽教授治療時配伍五味子以澀腸止瀉,人參大補元氣；久瀉傷陰者,配伍麥冬、天冬、石斛等滋陰益氣；脘腹刺痛者,常配伍延胡索、玄參等活血行氣祛瘀止痛；陰寒內生、腹中冷痛者,配伍肉桂、小茴香、荔枝核等溫補脾腎；若久瀉不止甚則脫肛者,常加升麻、葛根以升陽舉陷。

3 病案舉隅

3.1 病案1 患者,男,41歲,2020年9月11日初診。主訴:大便次數增多4年余。患者近2年無明顯誘因出現大便次數增多,每日3～4次,質稀不成形,伴有上腹部脹滿不適,晨起惡心欲嘔,兼有怕冷畏寒,陽痿早泄,納食差,睡眠差,多夢易醒,情緒低落,舌暗苔膩,脈沉細。2020年8月15日于湖北省中醫院行結腸鏡檢查、糞便常規檢查均無異常。既往無特殊病史。西醫診斷:慢性腹瀉。中醫診斷:泄瀉（脾腎陽虛證）。治法:溫補脾腎,澀腸止瀉。方藥:炮附片3 g（先煎）,補骨脂、肉豆蔻、炮姜、柏子仁、茯神、砂仁（后下）、佛手、預知子、法半夏各12 g,吳茱萸、五味子各9 g,白扁豆30 g,茯苓15 g,薏苡仁20 g,黃連片6 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚溫服。2020年9月18日二診:患者大便次數較前減少,每日1～2次,怕冷較前明顯改善,上腹脹滿不適較前好轉,納食一般,睡眠可,舌暗苔膩,脈沉細,上方加芡實20 g,金櫻子肉、菟絲子各15 g,澤瀉12 g。14劑,煎服法同前。2020年10月2日三診:患者大便基本成形,每日1次,納食可,睡眠可。繼予二診方14劑,煎服法同前,溫補脾腎以善后。

按語:蘇國陽教授根據該案患者癥狀,四診合參,辨證為泄瀉脾腎陽虛證?，F代人生活節奏快,壓力大,作息時間不規律,加之房勞過度,故常有脾腎陽虛表現。該案患者病情較久,脾陽虛損累及腎陽,腎陽不足,命門火衰,不僅大便次數增多,同時兼有怕冷畏寒,陽痿早泄,故治療以溫補脾腎為原則,命門之火得以溫煦,腎陽充足則泄瀉自止；患者泄瀉,日久不愈,則肝氣郁結,橫逆脾土,故配伍疏肝理氣之品。方中炮附片回陽救逆、補火助陽,《本草匯言》稱其“乃命門主藥”,蘇國陽教授常用其治療腎陽不足、命門火衰所致的陽痿滑精、腰膝冷痛、大便溏瀉等；補骨脂、吳茱萸補腎助陽,炮姜、肉豆蔻溫中散寒行氣,白扁豆、茯苓、薏苡仁、砂仁健脾益氣、化濕止瀉,柏子仁、茯神養心安神助眠,五味子收斂固澀、補腎寧心；患者兼有上腹脹滿不適等胃痞癥狀,配伍法半夏、黃連取半夏瀉心湯方義,散結消痞；情志失調、肝氣郁結,加佛手、預知子疏肝行氣解郁。二診時患者仍有大便次數增多,在初診方基礎上加澤瀉利水滲濕、利小便以實大便,加菟絲子補益肝腎、固精縮尿止瀉,芡實、金櫻子配伍組成水陸二仙丹益腎滋陰、收斂固攝。方藥對癥,諸證皆愈。

3.2 病案2 患者,女,17歲,2020年6月5日初診。主訴:反復腹部疼痛伴大便不成形3年余?；颊?年前出現下腹部隱痛不適,痛甚欲便,大便質稀不成形,1～2日1次,且腹痛多于考試、情緒緊張或進食辛辣刺激食物時發生,疼痛較劇烈,便后痛減,面部有痤瘡,納食差,睡眠差,焦慮時入睡困難且多夢,舌淡苔白,脈弦細。于湖北省中醫院行結腸鏡檢查、糞便常規、子宮附件彩超等結果均無異常。既往無特殊病史。西醫診斷:腸易激綜合征伴腹瀉。中醫診斷:泄瀉（肝郁乘脾證）。治法:疏肝理氣,健脾止瀉。方藥:陳皮、白術、麩炒白術、山藥、佛手、酸棗仁、茯神各15 g,白芍20 g,防風、薏苡仁、白扁豆、玫瑰花、合歡花、香附、預知子、荊芥、薄荷（后下）、柴胡各12 g,黃連片6 g。7劑,每日1劑,水煎早晚溫服。2020年6月12日二診:患者腹痛情況較前明顯減輕,大便次數減少,納食增,痤瘡較前減輕,睡眠改善,舌淡苔白,脈弦細。初診方加炒麥芽、荔枝核、石菖蒲各15 g,砂仁12 g（后下）。14劑,煎服法同前。2020年6月26日三診:患者腹痛、腹瀉較前明顯好轉,納食可,睡眠可,痤瘡減輕,繼予二診方14劑善后。

按語:蘇國陽教授根據該案患者癥狀辨證為泄瀉肝郁乘脾證。肝郁乘脾證多見于中青年患者,情緒緊張或憂思惱怒時容易發病,肝主疏泄,調暢全身氣機,肝氣升發太過或疏泄不及,均會導致氣機失調[7],臨床常表現為情志抑郁、時常太息等；肝主疏泄,協調脾升胃降,肝氣犯脾,影響脾氣升清,致脾失健運、清氣下陷,見腹脹、腹瀉等,故治療以疏肝理氣為原則,同時配伍健脾益氣之品。柴胡引藥入肝經,《本草經疏》載柴胡“主心腹腸胃中結氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”；白芍柔肝止痛,可有效緩解肝木過克脾土導致的腹痛、腹脹、腹瀉；防風祛風勝濕、升清燥濕,佛手、香附、預知子疏肝行氣,玫瑰花、合歡花解郁安神,山藥、薏苡仁、白扁豆健脾益氣化濕,酸棗仁、茯神養心安神,荊芥、薄荷透疹消瘡,黃連清熱燥濕；白術為補氣健脾第一要藥,生、炒白術共用,健脾益氣、燥濕利水；陳皮理氣降逆,藥理學研究表明其對胃腸道具有溫和刺激作用,可促進胃腸道消化液的分泌,維持腸道菌群平衡,排出腸管內積氣[8]。二診時患者諸癥減輕,炒麥芽健脾行氣消食、健運中焦,石菖蒲、砂仁化濕止瀉,荔枝核疏肝行氣。三診時患者癥狀減輕,予二診方善后。

4 小結

泄瀉是臨床常見疾病,臨證時蘇國陽教授基于腸腑的生理功能,從脾胃、肝脾、脾腎進行辨證論治,認為泄瀉的病理因素與濕密切相關,故在調理脾胃、疏肝理氣、溫補脾腎的基礎上適當配伍化濕之品,以標本兼顧、祛邪扶正,并隨癥加減藥物,不拘泥于古方,臨床療效顯著。