中醫康復綜合治療促醒持續性植物狀態患者1例

李杰俊

（廣東省江門市新會區中醫院,廣東 江門 529100）

持續性植物狀態（persistent vegetative state,PVS）指由于各種原因導致大腦皮質功能喪失而腦干功能相對完好,處于皮質下生存的一種臨床綜合征,多發生于嚴重顱腦外傷、腦血管病、腦炎、中毒等急性期后。臨床表現為意識喪失,對外界刺激沒有認知,不能表達有意識的情感、行為反應等,但有睡眠覺醒周期,并且持續1個月以上?，F代醫學認為,PVS的發生機制為雙側大腦半球白質、皮質廣泛性神經元變性,丘腦壞死,上行性網狀激活系統功能被阻斷[1]?，F有的常規治療主要為保持患者的生命體征平穩,防止并發癥如感染、癲癇、營養不良等的發生,但臨床療效不滿意。隨著中醫藥對PVS患者的促醒報道逐漸增多,顯示出中醫治療PVS有較大優勢[2]。我科總結各醫家臨床經驗,采用中醫康復綜合療法促醒PVS患者1例,現將促醒治療過程分享如下。

1 病案資料

患者,女,64歲,2019年10月25日因“無明顯誘因出現頭暈嘔吐,伴意識障礙”被家屬急送至江門市中心醫院。查頭顱CT提示:右側頂枕葉腦動靜脈畸形破裂出血、腦出血破入腦室、顱內動脈瘤,急行左側腦室外引流術＋右側頂枕葉畸形血管切除術＋腦內血腫清除術＋硬膜修補術＋顱骨修補術,術后予營養神經、改善循環、抗感染、霧化祛痰等對癥治療,康復予促醒、運動療法等,并于2020年1月8日轉入江門市中心醫院康復科。診斷:持續植物狀態；右側頂枕葉腦動靜脈畸形破裂出血（恢復期）；顱內動脈瘤；氣管切開狀態；肺部感染。經治療后患者仍處于昏迷狀態。今家屬為求進一步康復治療,因“意識障礙4個月余”由門診擬“持續植物狀態”于2020年3月11日11:42收住入院。入院癥見:植物狀態,有自主睜眼,存在睡眠覺醒周期,呼之間中有點頭示意,無法重復,無法配合完成簡單指令,左側肢體不能自主活動,氣管切開狀態,留置胃管,二便不自知。查體:植物狀態,查體不合作,雙側瞳孔等圓等大,直徑約2.5 mm,對光反射靈敏,雙眼球活動遲鈍,鼻唇溝對稱,伸舌不合作,雙肺呼吸音稍粗,雙肺可聞及啰音。心率80次/分,律齊,各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹平軟,全腹無壓痛及反跳痛,肌力未查,雙側肌張力增高。雙側痛、溫、觸覺未檢,雙側關節位置覺、運動覺、振動覺未檢,雙側圖形覺、實體覺、兩點辨別覺未檢。左側肱二頭肌、肱三頭肌、膝反射、踝反射亢進,腱反射（＋＋＋）；右側正常,腱反射（＋＋）。腹壁反射、下頜反射存在,肛門反射未查,跖反射存在。雙側掌頜反射陰性、吸吮反射陰性,雙側Hoffmann征、Rossolimo征陰性,雙側Babinski征陽性。腦膜刺激征:頸無抵抗,Kerning征、Brudzinski征陰性,頦胸距兩橫指。功能狀態:日常生活能力（ADL）完全依賴。PVS評分為2分（刺激后有肢體運動1分,留置胃管進食流食1分）。舌紫暗,苔白厚膩,脈弦滑。

2 治療過程

2.1 基礎治療及護理 西醫治療給予霧化祛痰、改善循環、維持電解質平衡、降低肌張力、預防癲癇等對癥支持治療。護士對患者進行氣管切開護理、口腔護理,定時翻身、拍背排痰,保持會陰部清潔干燥,保持肢體功能位。

2.2 中藥治療 中醫辨證施治,以補益元氣、豁痰祛瘀、醒腦開竅為法,采用益神啟竅方加減[3]。處方:黃芪60 g,當歸、石菖蒲各20 g,桃仁10 g,白芷15 g。水煎,每日1劑,每次取100 m L,并加入麝香0.05 g,鼻飼,早晚各1次。

2.3 針灸療法 ①針刺治療:選取十二經井穴、水溝、素髎為主穴[4],配以四神聰、合谷、足三里、太沖等穴位。對十二經井穴采用強刺激手法,針刺時每穴施提插捻轉瀉法1 min；或用點刺出血,出血量以1 m L為度。水溝向鼻中隔方向刺入約10 mm,素髎向下刺入3～10 mm,采用雀啄刺法,以患者眼球濕潤為度。其余體針施以平補平瀉法,留針30 min,每日1次,每周治療6次。②艾灸治療:主要選用百會,配以氣海、關元、神闕、勞宮、涌泉、十宣等穴,分別將艾灸盒固定艾條在百會、氣海、關元和神闕熏灸1 h,于雙側勞宮和涌泉采用懸灸法,十宣采用雀啄灸法,每穴灸30 min。每日1次。

2.4 康復療法 ①電動起立床訓練:患者平臥于電動起立床,使用約束帶固定患者的胸、髖和膝等部位,將托板放置在患者的胸部下,將患者上臂平放其上,雙下肢伸直,雙足平放在腳踏板上。站立床的傾斜角度從10°開始逐漸加大,直至80°,每次30 min,每日2次。②關節松動訓練:對患者的大小關節做被動的屈、伸、外展等功能訓練,每次30 min,每日1次。

2.5 并發癥防治 患者于2020年4月19日22:23突然出現牙關緊閉、口吐白沫、大汗淋漓、肢體抽搐。查體:瞳孔散大,對光反射遲鈍。測血氧飽和度92%,脈搏100次/分,雙肺呼吸音稍粗,雙肺底可聞及散在干啰音。肌力未查,雙側肌張力增高。左側腱反射（＋＋＋）,右側腱反射（＋＋）,雙側Brudzinski征陽性。腦膜刺激征:Kerning征陰性,頸稍硬?？紤]癲癇急性發作,予以地西泮靜脈推注,丙戊酸鈉臨時口服。23:30患者再次出現牙關緊閉、大汗淋漓、肢體抽搐癥狀,瞳孔散大,對光反射遲鈍?？紤]癲癇發作持續狀態,繼續予以地西泮靜脈推注,后癥狀未見明顯緩解。4月20日00:13,請示上級醫師后,給予氯硝西泮,并急查血常規、生化、腦鈉肽（BNP）等指標,并進行血氣分析,繼續觀察患者病情變化。結果提示白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞數值偏高。查頭顱和胸部CT顯示:顱腦術后改變；右側大腦陳舊性病灶；雙下肺多發感染；雙側胸腔少量積液?？紤]墜積性肺炎的可能性較大,完善痰培養后,給予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液靜脈滴注抗感染治療,后痊愈。家屬希望為患者拔除氣管套管,于2020年9月25日經外科醫師會診后轉入外科。查胸部CT平掃:雙側后下胸壁胸膜稍增厚；氣管切開術后；腦室-腹腔引流管留置后。于2020年9月26日拔除氣管切開套管,觀察患者血氧飽和度正常,無明顯咳嗽咳痰,無氣促呼吸困難,后轉回我科繼續行康復治療。

3 治療結果

治療3個月后,2020年6月11日PVS評分為6分（偶有眼球運動1分；肢體有目的運動3分,如看見食物,有意識抬高右手去拿；執行微弱指令1分,如稍微抬高右手,可重復；留置胃管進食流食1分）；治療6個月后,2020年9月11日PVS評分為8分（偶有眼球運動1分；右上肢有目的運動3分,執行簡單指令2分,如抬高、放下右手,可重復；言語能哼哼1分；留置胃管進食流食1分；偶流淚1分）；治療9個月后,2020年12月11日PVS評分為12分（經常有眼球運動2分；右上肢有目的運動3分；執行簡單指令2分,如抬高、放下右手,搖手再見等,可重復；言語能說單詞2分,如在做關節松動訓練、拉伸關節使患者疼痛難忍時,會說“痛”或家屬名字；留置胃管進食流食1分；能哭笑2分,如患者關節疼痛時會表現出“嗚咽”哭的表情）,初步脫離植物狀態。繼續治療3個月后出院,出院時PVS評分較2020年12月11日無變化。

4 討論

豐廣魁等[5]認為,根據PVS的特征“睜眼若視,貌似清醒,靜臥不動,不識人事”,應將PVS命名為“神呆”。奚肇慶等[6]認為,PVS是因血脈瘀阻、痰濁蒙竅、氣血虧虛、精氣不榮腦竅、神明閉阻所致?；颊叱跗谝责鲅獌茸?、痰濁蒙竅、痰瘀阻閉為主,可夾熱、夾風,后期以氣血不足、精氣虧虛為主,而痰濁瘀血貫穿始終。

PVS是由腦部原發性或繼發性損害,造成中腦和腦橋的網狀結構,即上行激動系統喪失傳遞信息的功能所致。對植物狀態患者的神經刺激,目的是通過對腦干網狀結構的興奮刺激,激活上行網狀系統,使刺激到達大腦皮質,以喚醒皮質功能,即所謂“喚起反應”[7]。研究表明,針灸療法可提高腦干網狀覺醒系統的興奮性,解除大腦皮層的抑制狀態,促進持續性植物狀態患者的意識恢復[8]。PVS是一種“特殊”的神昏,因此針灸治療PVS的方案偏重于促醒的治療思路,多采取強刺激的治療方法。如本案針刺治療選取的水溝、素髎、十二經井穴,艾灸治療選取的勞宮、涌泉、十宣均為刺激量較大的腧穴。十二經井穴均位于四肢末端,末梢神經分布豐富,且四肢末端尤其是手在大腦皮層的分布區域也較大,因此針刺井穴對大腦的刺激較強。研究顯示,針刺井穴可升高腦缺氧或腦血腫家兔的腦血流圖,十二經井穴刺絡放血能延緩大鼠缺血區腦組織低氧狀態的發展,對腦組織具有一定的保護作用[4]。同時手法刺激量也較大,本案中針刺水溝時針頭向鼻中隔方向刺約10 mm,采用雀啄刺法,以患者眼球濕潤為度；針刺素髎時針尖向下刺入3～10 mm,行雀啄法致患者眼球濕潤。

本案患者證屬痰瘀互結,宜補益元氣、豁痰祛瘀、醒腦開竅,選用益神啟竅方加減。該方是奚肇慶教授經驗方,方中黃芪補中益氣升陽,可增強機體代謝,降低腦血管阻力[9]；當歸補血活血,能改善循環,抗凝,改善貧血[10]；麝香為開竅醒神要藥,小劑量麝香有興奮大腦的作用,麝香酮可改善實驗動物大腦的缺血缺氧狀態,改善中樞神經系統功能[11]。此外,麝香可增強中樞缺氧的耐受力[12],顯著延長急性呼吸停止后腦電波存在的時間[13]。桃仁活血祛瘀,可降低血管阻力,抗凝[14]。石菖蒲開竅豁痰,可興奮中腦和大腦,具有減輕神經細胞缺氧損傷的作用[15],對腦缺血-再灌注誘導的神經細胞凋亡有保護作用[16]。白芷辛溫通竅,有興奮中樞、擴張血管的作用[17]。

電動起立床訓練屬于被動運動,也可增加患者機體耗氧量,加快新陳代謝,提高心肺功能。直立狀態下消化道內食物受重力作用,可刺激腸道蠕動加快,改善消化功能。研究顯示,對腦卒中臥床患者采用每日2次和每次30 min的電動起立床輔助治療,有助于改善患者的呼吸功能、消化功能和心功能,同時可有效降低肺部感染和壓瘡的發生率[18]。關節松動訓練可防止關節痙攣畸形、肌肉萎縮、血栓形成等。

PVS是一種特殊類型的意識障礙,為臨床重癥難癥,多種療法的綜合運用十分必要。本案患者長期處于無意識狀態,病情嚴重,易發生并發癥,筆者在中醫辨證論治的基礎上結合患者實際情況,擬定個性化的中醫康復綜合促醒治療方案。經過1年多的治療,獲得了令人滿意的促醒效果。然而,本案患者在治療時關注點可能大多在意識的恢復上,功能的恢復相對不足,如患者在長期的高肌張力狀態下,左上肢、雙下肢攣縮,關節僵硬,活動嚴重受限,僅右上肢可活動；長期牙關緊閉令其張口困難,只有在極度疼痛的情況下才開口說話,喊“痛”或家屬名字。患者的功能不能恢復,其生活質量沒有根本改變,使促醒治療的意義大打折扣。

中醫康復綜合促醒療法是在中醫基礎理論的指導下,采用中藥、針灸、康復等多種療法對PVS患者進行促醒治療,可為PVS患者的康復提供新的途徑。此外,PVS患者康復是一個漫長的過程,治療中困難較多,醫務人員及家屬應鍥而不舍。