黃連粉外敷治愈糖尿病患者皮膚感染驗案

楊步流,徐傳松

（1.江蘇省連云港市第二人民醫院,江蘇 連云港 222023；2.江蘇省連云港市海州區錦屏衛生院,江蘇 連云港 222022）

糖尿病患者隨著病情進展可出現多種皮膚損害[1],其中感染占糖尿病患者皮膚病變的比例最大,其發病與患者血糖控制不佳、皮膚細小血管損害、周圍神經病變和淋巴細胞減少等因素有關[2]。治療糖尿病并發皮膚感染時,現代醫學在控制血糖的前提下選用敏感抗生素、局部病灶切開排膿、消毒清潔瘡面、定期換藥、防止再感染或感染擴散[3]。但局部感染未及時控制者的肌肉組織易化膿潰爛,導致患者截肢使致殘率升高。《諸病源候論·消渴候》記載消渴并發癥“病變多發癰疽”。《醫學源流》謂:“外科之法,最重外治。”《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》描述浸淫瘡是一種以滲出液逐漸向周圍蔓延的皮膚病,與糖尿病皮膚感染癥狀相似。筆者遵經旨,領其意,臨床運用黃連粉外敷巧治1例靜脈滴注抗生素及綜合治療2周后無效的糖尿病皮膚感染患者,療效顯著。現將治療過程詳細總結如下,以供同道臨證參考。

患者,男,71歲,因“左下肢皮膚破潰1個月”于2021年4月5日就診。既往有2型糖尿病、冠心病、高血壓病病史30余年,平素血糖控制不佳,不喜運動,喜食紅肉,煙齡40余年,每日吸煙10余支,每日飲酒約250 g。有2型糖尿病、高血壓病家族慢性病史。患者1個月前無誘因出現左下肢皮膚破潰伴紅、腫、痛,入住我院內分泌科,診斷為“2型糖尿病,左下肢皮膚感染”,靜脈滴注抗生素抗感染、降糖治療2周,左下肢皮膚感染未改善。外省醫學專家視頻會診均建議患者做好截肢心理準備。患者遂出院至中醫科門診就診。刻下癥:左下肢皮膚破潰腫脹、糜爛、邊界清,瘙癢,無腐肉,無出血,寒熱往來,有大量黃色滲出液從破潰處流向足背,聞之味腥無臭,膚色紫暗,疼痛不甚,體胖面油膩,行走不便,神情凝重,痛苦面容,口苦少飲,納欠佳,寐差,尿頻,便溏,舌淡白,苔黃膩,脈細數。戴一次性醫用消毒手套觸患處皮膚溫度較正常皮膚高。2021年4月3日傷口分泌物培養及藥敏結果顯示:金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、洛菲不動桿菌、木糖氧化產堿桿菌、白色念珠菌陽性。青霉素、頭孢唑啉、氨芐西林/舒巴坦、苯唑西林、利福平、慶大霉素、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦等不敏感,萬古霉素中介。空腹血糖12.6 mmol/L,餐后2 h血糖18.7 mmol/L,糖化血紅蛋白7.3%。結合患者多年糖尿病病史和左下肢皮膚感染現病史,診斷明確。西醫診斷:2型糖尿病；左下肢皮膚感染。中醫診斷:消渴；浸淫瘡。辨證:濕熱內盛,蘊毒成膿。治法:清熱燥濕,解毒排膿。患者經靜脈滴注抗生素長療程治療后,胃脘脹滿,納呆,不愿口服中藥湯劑。故選黃連粉外敷于左下肢感染部位治療。制備方法:取黃連片500 g,中藥粉碎機打粉,過100目篩,裝潔凈瓶中備用。使用時裸露左下肢,取黃連粉均勻撒于患肢,藥粉厚約0.5 cm,用醫用無菌紗布包裹患處,囑其第2日復診。繼續維持降糖、降壓、降脂治療方案。另囑患者患肢勿沾水,勿抓患處,勿食辛辣油膩之品,宜低糖、低脂、高維生素、富含蛋白質和纖維素飲食,近日宜少動。

2021年4月6日二診:患者左下肢皮膚破潰滲出液基本消盡,皮膚破潰處顏色變暗紅,潰處未見分泌物（見圖1,掃描標題處二維碼,下同）,患處瘙癢及疼痛微,患肢行走欠靈活,前1日睡眠佳,納少,大便溏,舌質淡白,苔黃膩,脈細數。患處皮膚溫度與正常皮膚溫度相當。效不更方,繼予原方治療5 d,早晚各1次。另囑其不宜久動。

2021年4月10日三診:患者左下肢皮膚破潰處漸收口,周圍皮膚組織漸向中心生長,無滲出液,腫脹漸消,伴表皮褪（見圖2）,瘙癢減,少疼痛,膚色淡紫,患肢行走較自如,口苦減輕,喜飲,納欠佳,寐轉安,尿頻,便溏,舌淡苔薄膩脈細。再予前法治療3 d。囑其可適度運動。

2021年4月13日四診:患者左下肢皮膚破潰處已結痂,無滲出液,腫脹消（見圖3）,瘙癢少作,無疼痛,如常人行走,膚色淡紫,口不苦,喜飲,納轉佳,寐安,夜尿頻,大便軟,舌淡,苔薄膩,脈細。囑其停用黃連粉,建議用中醫湯劑口服以調理其濕熱體質,做好患處日常衛生和保養,控制血糖、血脂等。整個治療過程患者無任何不適,患處無燒灼感、無新水皰、無色素沉著等皮膚外用藥等局部不良反應。隨訪至今,左下肢未再發感染,患處現與右下肢膚色相似,無皮損,無異常液體分泌。

按語:現代醫學認為,長期高血糖狀態易致糖尿病患者皮膚感染,且治療困難,可導致局部皮膚肌肉壞死、截肢等嚴重后果[4]。糖尿病皮膚感染的微生物菌群主要是真菌、細菌和病毒,糖尿病并發皮膚化膿感染以細菌感染為主,以金黃色葡萄球菌為多[5]。隨著廣譜抗生素大量、長療程使用,真菌感染在糖尿病患者的皮膚感染分泌物中檢出率增高[6]。

本案患者入院后經細菌培養和藥敏試驗選擇靜脈滴注敏感抗生素,配合控制血糖、血脂及改善末梢循環、胰島素稀釋液加適量抗生素涂患處、高壓氧、增強營養等綜合治療,2周后患者皮膚感染未能控制。此時再以控制感染為主治療取效并非易事,應采用他法。中醫外治法是運用中藥或一些治療操作,直接施于病變部位的一種治法。糖尿病皮膚病的外治方主要有摻藥、草藥浸洗、生藥外敷等[7]。摻藥是把中藥飲片制成極細的粉狀物,撒撲于患處的外治法,具有燥濕涼血、消散、拔膿、收口等作用,適用于腫瘍、潰瘍各個階段。

本案患者體型肥胖,平素嗜好肥甘厚味、煙酒,致脾胃運化失司,積熱內蘊,化燥傷津。《素問·奇病論》載:“此人必數食甘美而多肥也,肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴。”《備急千金要方》載:“凡積久飲酒,未有不成消渴。”故該患者易患消渴病。患者年高,消渴病久,濕熱內結,火毒內蘊,灼傷營陰,脈絡瘀阻,氣血凝滯,毒熱熾盛,蘊毒成膿。《素問·玉機真臟論》載:“（夏脈）太過,則令人身熱而膚痛,為浸淫。”《靈樞·癰疽》載:“發于足上下,名曰四淫。四淫者,瘡之淫溢于四肢,即浸淫瘡之謂也。”望其左下肢皮膚破潰處皮色紅,紅腫界限明顯,潰處分泌物色黃白、質稠厚,未見敗漿污水狀,未及筋骨,為浸淫瘡。患者苦臉鎖眉,知其焦慮,心理壓力大；舌苔黃膩,為濕熱內蘊之象。患者時有發寒、發熱,是火毒內發之外象。患者平素好酒、喜食肉,酒肉釀濕毒,火毒內盛于體內,故患處皮膚溫度高,疼痛不甚劇烈。聞其潰液略帶腥味,無腥穢惡臭,知其所患浸淫瘡為熱證,屬于陽證。脈細數,可見邪盛日久,正氣虛象已顯。《金匱要略·瘡癰腸癰病脈證并治》載:“浸淫瘡,從口流向四肢者可治,從四肢流來入口者不可治。浸淫瘡,黃連粉主之。”患者左下肢皮膚破潰流黃膿水,便溏,舌白,苔黃膩,脈細數,中醫辨證屬濕熱蘊毒成膿。《素問·至真要大論》載:“諸痛癢瘡,皆屬于心。”黃連瀉心火,也謂泄熱而清火也。《神農本草經疏》載:“黃連稟天地清寒之氣以生,故氣味苦寒而無毒。味厚于氣,味苦而厚,陰也,宜其下泄。”又云黃連:“除水利骨,厚腸胃,療口瘡者,滌除腸、胃、脾三家之濕熱也。”眾醫皆言祛濕藥性燥易增熱,除熱藥性寒難祛濕。而徐靈胎卻在《本草經百種錄》曰:“黃連至苦,而反至寒,則得火之味與水之性者也,故能除水火相亂之病。水火相亂者濕熱是也……唯黃連能以苦燥濕,以寒除熱,一舉兩得,莫神于此。”張錫純《醫學衷中參西錄》也謂黃連:“為苦為火之味,燥為火之性,故善入心以清熱。”研究證實,黃連含多種異喹啉類生物堿,如小檗堿、表小檗堿、黃連堿、巴馬丁堿等,具有廣譜抗菌活性,且不易產生耐藥性,對革蘭氏陽性和陰性菌均有明顯抑制作用,還可抑制耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[8-9]。

《外科真詮·脫疽》曰:“脫疽之生,止四余之末,氣血不能周到。”患者皮膚感染病灶位于左下肢,其消渴病多年,肢體遠端血運條件差,這可能是西醫治療取效不佳的因素之一,即“發于四末,藥物難達”。此案采用黃連粉外敷,直接作用于患者皮膚瘡面,既可增加藥物作用于瘡面的時間,以增強抗菌效果,同時黃連粉與瘡面結合后,在瘡面形成保護屏障,減少了感染機會,有利于瘡面愈合。筆者在中醫辨證指導下,運用經方黃連粉外敷患部,患者左下肢皮膚滲出液一夜消盡,毒隨膿泄,腐去新生。2周后皮膚感染治愈,減輕了患者痛苦,免去了截肢致殘的最壞結果,也節約了醫療費用。吳潔[10]采用胰島素黃連紗條治愈糖尿病手足皮膚感染46例,認為黃連可加速糖尿病皮膚感染局部炎癥消散,促進患處肉芽組織生長,使瘡面愈合。本案治驗也體現了經方黃連粉的臨床應用有廣闊的前景[11]。今日中醫師讀經典,用經方,治今病,不囿西醫治驗,辨準方證,方能效如桴鼓。

中醫師臨證應堅持整體觀念和辨證論治,根據患者病情變化及治療需要,除口服湯藥外,也要靈活運用中醫其他治法,如外治法、心理療法、飲食療法、運動療法等。本案患者前來就診時,并不認為中醫藥可治療其所患之疾,拒服中藥湯劑。醫者臨證時,須重視患者心理變化。患者西醫治療近1個月后左下肢皮膚破潰腫痛未見好轉,患者因西醫治療無效,便有中醫未必有效的質疑,又因其年高,懼病惡化,他醫言其截肢,憂慮傷及心脾,氣機郁結又易化火,從而病情加重。治療時及時糾正患者消極心態,詳細告知患者及家屬病情,詳述減少發病誘因的方法、治法方藥、患處養護方法,以及治療過程中的飲食、運動等方面宜忌。醫者耐心細言,同時親自給其敷藥,也可緩解患者緊張情緒,提高患者依從性。