內源性眼內炎7年臨床回顧性分析

孫曹毓 王輝 周晶 董旭

眼內炎是發生于眼內的炎癥反應,可累角膜、鞏膜、玻璃體、視網膜、脈絡膜等眼內結構,重者發展成全眼球炎,是一種嚴重的致盲性眼內感染,根據感染來源可以分為外源性和內源性,內源性眼內炎相對少見,僅占2%～15%［1,2］。在亞洲,革蘭陰性菌為主要的致病菌［3,4］。內源性眼內炎的患者中,存在局部或全身疾病等易患因素的可占78%～90%［5］。患者的預后很大程度上依靠早期的正確診斷和及時適當的治療,玻璃體活檢和血液培養有助于眼科醫師去選擇適合的抗生素。在臨床實踐中發現多數內源性眼內炎患者首診時被誤診,所以如何早期診斷、掌握臨床特征、及時治療依然是難點。故本文回顧性分析了2014年1月～2021年1月于本院就診最終確診為內源性眼內炎并住院治療的17 例患者臨床資料,綜合分析了臨床特征、診斷、治療及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2021年1月就診于本院眼科最終確診為內源性眼內炎并住院治療的17 例(17 眼)患者作為研究對象,其中男11 例(11 眼),女6 例(6 眼),其中無雙眼發病病例,左、右眼眼內炎分別為10、7 眼。年齡35～78 歲,平均年齡(57±11)歲。納入標準：所有患者雙眼均無外傷史及手術史,并且患者均出現視網膜炎癥和感染性化膿性葡萄膜炎。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有患者均行視力、眼壓、眼B 超、視神經誘發電位(VEP)等眼科檢查,裂隙燈檢查眼前節,散瞳后查眼底或行眼底照相。所有患者均行眼表結膜囊分泌物一般細菌涂片檢查、細菌培養+藥敏,行玻璃切割術患者術中均取房水和(或)玻璃體進行細菌培養+藥敏、真菌培養+藥敏,查找病原體。根據患者全身狀態完善相關檢查,包括血常規+C 反應蛋白、尿常規、腎功能、肝功能、離子、血培養+藥敏、胸部CT、肝膽脾彩超、心電圖等,排查全身原發感染灶及是否存在其他疾病。

1.2.2 治療方法 實驗室病原學檢查陽性結果9 例,均為細菌性眼內炎,余病原體未檢出。根據病原學結果,均予全身抗生素靜脈滴注,患眼局部滴抗生素和激素滴眼液。其中17 例(17 眼)玻璃體腔注入萬古霉素、頭孢他啶,10 例(10 眼)行經睫狀體平坦部玻璃體切割手術,術中前后節灌注液均加入萬古霉素、頭孢他啶,玻璃體腔予硅油填充。

2 結果

17例患者治療前最佳矯正視力為光感～手動/30 cm,眼壓8～19 mm Hg。其中6 例為呼吸道感染后出現視力下降、眼紅、眼痛等眼部癥狀,其他11 例均無明顯誘因；8 例患者是以葡萄膜炎為初次診斷收入院,經詳細檢查后診斷為內源性眼內炎。

眼前節檢查：17 例患眼均不同程度眼瞼腫脹、結膜充血或者睫狀充血、角膜水腫,其中2 例患者合并眶蜂窩織炎；17 例患眼均出現KP(++)～(+++),前房閃輝(++)～(+++)；所有患者均出現1～2 mm 不等的前房積膿。

眼后節檢查：17 例患者B 超均出現不同程度的玻璃體混濁,點狀混濁3 例、玻璃體滲出機化條14 例,其中合并局部視網膜脫離2 例；17 例患者VEP 均出現峰時延遲,波幅降低。

全身情況：4 例患者呼吸道感染合并2 型糖尿病,其中1 例患者同時合并尿路感染；2 例患者呼吸道感染無糖尿病；1 例患者尿路感染合并2 型糖尿病；1 例患者尿路感染無糖尿病；1 例患者肝膿腫合并2 型糖尿病；2 例患者肝膿腫無糖尿病；3 例患者2 型糖尿病；1 例患者強直性脊柱炎并長期應用激素；2 例患者不明原因。入院時9 例患者發熱,體溫波動在37.4～38.5℃。5 例不同分級的高血壓和(或)心肌缺血患者目前均用藥控制,未出現3 級及以上心功能不全,暫未予分析。

血常規+C 反應蛋白的檢查結果中,有11 例患者的白細胞升高,波動于(10.0～14.5)×109/L,中性粒細胞百分比70%～85%。17 例患者C 反應蛋白水平均高于正常值。

眼表分泌物培養結果顯示有3 例為革蘭陰性桿菌陽性,14 例為陰性。

眼內液病原學檢查結果顯示6 例呈陽性,其中2 例肺炎克雷伯菌陽性,4 例革蘭陰性桿菌陽性,11 例為革蘭陰性桿菌陰性。

血培養+藥敏結果不全,行該項檢測者結果均為陰性。

經過治療后17 眼有5 眼視力提高,其中4 眼由光感恢復至0.02～0.08,1 眼視力由手動/30 cm 恢復至0.1；10 眼維持光感或手動/眼前的視力；2 眼仍無光感,其中1 眼隨訪至3 個月出現眼球萎縮后行眼球摘除術,一期未植入義眼臺。

3 討論

內源性眼內炎通常是由于病原體破壞或穿過血眼屏障導致眼內感染,在微生物檢驗結果出來以前需依靠臨床經驗判斷。內源性眼內炎患者大多數都存在基礎疾病、其他部位感染灶或不同程度的免疫缺乏,其誘因有糖尿病、長期臥床在重癥加強護理病房(ICU)治療、心臟病外周靜脈留置針、醫源性免疫抑制或者靜脈注射吸毒等,還與可引起免疫功能不全的全身疾病有關［6］。在本次的研究中發現88.2%的患者伴有局部或全身疾病,合并糖尿病者占到52.9%,其他共存的危險因素有肺炎(35.3%)、尿路感染(17.6%)、肝膿腫(17.3%),長期應用激素史(5.9%)。查閱文獻發現＞42%的內源性眼內炎患者均患有糖尿病［4,7］,一組研究韓國內源性眼內炎患者發現22.2%的患者合并肺炎、16.7%的患者合并肝膿腫。以上文獻結果與本研究得出的結論相類似,糖尿病、肺炎、尿路感染、肝膿腫、敗血癥、惡性腫瘤都是內源性眼內炎的重要誘因,在日常工作中應該重點關注這一類患者,如果眼部出現不明原因的葡萄膜炎表現且合并以上全身性疾病,應高度警惕內源性眼內炎。

本研究發現眼表分泌物取材涂片檢測陽性率只有17.6%,眼內液標本培養的陽性率僅為35.3%,低陽性檢出率可能與院前及院內的抗生素應用有關,這使得依靠微生物診斷內源性眼內炎的難度增大。查閱文獻發現,亞洲主要以革蘭陰性菌感染為主,近年來關于肺炎克雷伯菌引起肝膿腫的病例報道日漸增多［8］,該病菌易血行播散且預后較差［9］,故在本次臨床診療中,對于不明原因的葡萄膜炎或感染行眼部取材,標本檢測結果顯示革蘭陰性菌感染陽性的,應警惕內源性眼內炎。為了提高診斷的敏感性和速度,國際上還倡導使用聚合酶鏈式反應(PCR)技術診斷內源性眼內炎［10］,但也有其局限性。

雖然本研究中17 例患者入院后均進行積極治療,但患者預后視力均不理想,僅有29.4%的患者患眼獲得0.02 以上視力,恢復最佳者僅為0.1 且只有1 例。在研究中對內源性眼內炎患者采取的治療手段包括全身使用抗生素、激素、玻璃體腔注藥術、經睫狀體平坦部玻璃體切割術、眼球摘除術。細菌性內源性眼內炎的治療方法主要是玻璃體腔注射抗生素,雖然可有效降低內源性眼內炎患者患眼摘除率,但是并不能顯著提高預后視力［11］。經睫狀體平坦部玻璃體切割術對于治療內源性眼內炎有顯著療效,術后80%以上患者可達到眼前30 cm 指數或者更好的視力［11］,患者的患眼摘除率也大幅降低。本研究中10 例行經睫狀體平坦部玻璃體切割術的患者中有5 例視力恢復良好(50.0%),1 例患者視力達到0.1。所以早期進行經睫狀體平坦部玻璃體切割術可有助于提高患者預后視力,仍為治療的主要手段,但術后需維持特殊體位,對于基礎狀態差及高齡患者存在局限性。近年來有研究報道,玻璃體腔注射聚維酮碘作為內源性眼內炎患者的抗生素替代治療藥物是安全和有效的［12,13］,有助于提高患眼視力,這一發現為眼內炎的治療,尤其是對病原體未檢出或抗生素耐藥的病例,提供一條新思路,但尚缺乏大樣本數據,其安全濃度及作用時間仍需實驗論證。

綜上所述,內源性眼內炎是一種不常見但致盲率極高的眼病,其臨床癥狀和體征因致病菌毒力強弱、病程長短、累及范圍大小而不同。發病初期臨床表現缺乏特異性,極易誤診,因此葡萄膜炎患者就診時需詳細考慮患者全身狀態,提高眼內炎患者早期臨床表現的識別率,有助于提高預后。經睫狀體平坦部玻璃體切割手術可保留現有視力,甚者可以在一定程度上提高視力,對于無法耐受玻璃體切割手術的患者可考慮玻璃體腔注射聚維酮碘等新式治療方式,盡早消除致病菌對眼內組織的損傷,挽救眼球及視力。