王松齡從六經論治小兒高熱經驗探析※

崔艷粉,李 穎,王松齡

(1.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州 450046;2.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002)

感冒是感受外邪引起的一種疾病,以發(fā)熱、鼻塞流涕、噴嚏、咳嗽為主要表現,是兒科常見的疾病,其中的高熱癥狀有病勢急、進展快的特點,嚴重時可威脅患兒生命,須及時有效進行處理。小兒為純陽之體,熱病較為常見。目前西醫(yī)多以抗感染及對癥治療為主,可能會形成耐藥性,或癥狀容易反復。中醫(yī)從整體角度出發(fā),采用辨證論治的方法,治以疏風祛邪、解表退熱,可取得較好的療效。王松齡教授是河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師,中醫(yī)師承博士生導師,從事中醫(yī)臨床、教學、科研工作50余年,臨證經驗豐富,應用經方巧加時方,擅長治療各種兒科疑難雜病及部分急危重癥。筆者有幸跟隨王松齡教授學習,受益良多,現將其治療小兒高熱的經驗總結如下。

1 邪犯太陽,發(fā)汗解表清高熱

中醫(yī)古籍對于發(fā)熱的論述較多,?傷寒論?在?素問·熱論?六經理論的基礎上,首次全面論述了外感熱病的診治規(guī)律,形成了六經辨證體系。?素問·熱論?提出外感熱病發(fā)病后一般按照太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰的順序依次相傳。

太陽者,巨陽,統(tǒng)攝營衛(wèi),主一身之表,為人體之藩籬,外邪侵犯,太陽首當其沖。“脈浮,頭項強痛而惡寒”是太陽病的提綱,凡見以上脈證者,皆屬太陽病。太陽病據其臨床表現,可分為表證和里證兩大類。太陽表證又因感邪性質和體質差異分為3種類型,即中風、傷寒和溫病。太陽中風病機是風寒襲表、衛(wèi)強營弱,表現為發(fā)熱惡寒、頭痛項強、自汗、鼻鳴、干嘔、脈浮緩等,而以自汗、脈緩為其特征,又名表虛證。太陽傷寒病機為風寒束表、衛(wèi)遏營郁,表現為發(fā)熱惡寒、頭痛項強、周身或骨節(jié)疼痛、無汗而喘、嘔逆、脈浮緊等,而以無汗、脈浮緊為特征,又名表實證。太陽溫病是溫邪犯表、熱盛津傷之證,以發(fā)熱而渴、不惡寒或微惡風寒為其臨床特征[1]。

王松齡教授認為一般感冒,尤其是外感感冒引起的高熱大多首先侵犯太陽,風寒束表,熱困于內,郁而化熱。小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,容易被外邪所侵。葉天士?幼科要略·總論?說:“襁褓小兒,體屬純陽,所患熱病最多。”?宣明方論·小兒門?說:“大概小兒病者純陽,熱多冷少也。”邪正相爭,多見外感發(fā)熱。此時,患兒多表現為發(fā)熱、惡風、無汗、打噴嚏、流清涕、口不渴、舌淡紅、苔薄白等,食指脈絡鮮紅浮露,可達風關。治宜疏風散寒、清解表熱,方以柴葛解肌湯加減。

2 邪攻陽明,清解陽明益氣陰

陽明主燥,為多氣多血之經,又主津液所生病。邪入陽明,多從燥化,無論陽明本經受邪,或病邪從他經傳來,其證多屬里熱燥實性質,每多見于陽熱亢盛的極期階段,故陽明病以“胃家實”為提綱癥狀。典型脈證為身熱、汗自出、不惡寒、反惡熱、口渴、脈大等,凡見此類脈證,即可稱為陽明病。根據燥熱與腸中糟粕結合與否,陽明病可分為熱證與實證兩類。陽明熱證,又稱陽明經證,其病機為胃熱熾盛、消灼津液,無形邪熱循經彌漫于全身上下內外,臨床以大熱、大汗、大煩渴、脈洪大為特征。陽明實證,病機為燥熱之邪與腸中糟粕搏結不解,以“痞、滿、燥、實、堅”為病理特征,主要表現為潮熱譫語、手足汗出、腹脹滿疼痛、大便硬、脈沉實等,甚者出現循衣摸床、微喘直視、目睛不和等危重證候。

王松齡教授認為外邪未在太陽經截斷,會由外向內傳變,化熱入里,侵犯陽明,熱邪逼汗,耗傷氣陰。小兒為純陽之體,受邪易化熱,致高熱不退;又因小兒病理特點為發(fā)病容易、傳變迅速、病情進展快,普通發(fā)熱可迅速轉變?yōu)楦邿帷８邿釙r患兒出汗較多,易耗傷氣陰,故此時的病機為外邪入里,蘊于陽明,邪熱熾盛,耗傷氣陰。患兒多表現為壯熱、口渴、汗出、舌紅、苔黃少津等。治宜清解陽明實熱、補益所耗氣陰,方以白虎湯加減,佐以補氣養(yǎng)陰之品。

3 邪入少陽,和解少陽健脾胃

少陽主相火,主樞機,病則相火上炎,樞機不利,故以“口苦、咽干、目眩”為提綱癥狀,其發(fā)病可由他經傳入,亦可本經自受,表現為往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、舌苔薄白、脈弦細等。病入少陽,則病邪已離太陽之表,而又未入陽明之里,據二陽證之淺深層次,少陽病被視作半表半里證[2]。正因為這一特殊病理層次,決定了少陽病多有兼表兼里之證。少陽兼太陽表證,表現為發(fā)熱、微惡寒、肢節(jié)煩痛、微嘔、心下支結等;少陽兼陽明熱結在里,癥見嘔不止、心下急、郁郁微煩,或心中痞硬,或潮熱不大便等;另有少陽病誤下后,邪氣彌漫,表里俱病,虛實相兼,而見胸滿煩驚、小便不利、譫語、身重等;少陽而兼水飲內結,癥見寒熱往來、心煩、胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、頭汗出等。少陽病以和解少陽為基本治法,小柴胡湯為首選方。

王松齡教授認為,此時邪氣已傳入少陽,在半表半里之間,又因現代小兒多被家長寵溺嬌慣,喜食肥甘厚膩之品,且小兒臟腑嬌嫩,脾胃虛弱,易致食積。?育嬰家秘·治諸熱證?言:“食熱者,傷食得之,手心壯熱,噯氣吐乳,大便酸臭。”?金匱翼·發(fā)熱統(tǒng)論?云:“食積者,當暮發(fā)熱,惡聞食臭,時時噯腐,其脈滑或實。”故病機為病邪深入,少陽失樞,損傷脾胃。患兒多表現為高熱惡風、流涕、有汗或少汗,或有口渴、食欲減退,或舌紅、苔薄黃或薄白,食指脈絡指紋鮮紅或深紅、可達氣關。此時宜和解少陽、強健脾胃,方以小柴胡湯加減,酌情加用健脾益胃之藥。

4 病案舉例

患兒,女,1歲11個月,于2020年8月13日線上初診。患兒家長代述:發(fā)熱、打噴嚏、流鼻涕1d。患者1d前在海邊玩耍,回室內后空調溫度較低,當日下午出現高熱,體溫38.5～39.5℃,怕風,打噴嚏,流鼻涕,3次服退燒藥物后,熱退又起,入夜繼續(xù)高熱,口不甚渴。次晨求診:舌淡紅,苔薄白有津,二便可,左手食指脈絡青紫偏浮淺,已達氣關之上。中醫(yī)診斷:感冒,辨證屬外感風寒,束表犯肺,邪欲內傳。方以柴葛解肌湯加減,處方:葛根、生石膏(先煎)各9g,黃芩片4g,柴胡、桔梗、白芍、水牛角粉(沖服)、淡竹葉各3g,白芷、羌活、生姜各2g,大棗1枚。3劑,分6次喂服。囑患兒家長前3次每2h喂服1次,后3次每3h喂服1次。第1次喂服后體溫由39.5℃降至38.5℃,第2次喂服后體溫由38.5℃降至37.5℃,第3次喂服后體溫暫降至正常。后余3次家長未按醫(yī)囑喂服。

2020年8月14日二診:患兒晨起再度發(fā)熱,體溫由38.9℃升至39.5℃,癥見壯熱、口渴、汗出、舌紅、苔黃少津等。辨證屬熱入陽明,耗傷氣陰。方選白虎湯加減,處方:粳米10g,生石膏8g(先煎),水牛角(先煎)、滑石(先煎)各6g,知母、西洋參、黃芩片、青蒿、竹茹各4g,茯苓3g,甘草片、半夏各2g。3劑,水煎服,要求當日服2劑,每2h服半劑,次日再服1劑。當日家長只取了2劑藥,服完1劑后體溫降至37.8℃。因患兒將余藥打翻,未服用2劑。

2020年8月15日三診:患兒晨起再度發(fā)熱,體溫最高達38.5℃,怕風,稍流濁涕,時而汗出,汗后又發(fā)熱,時有口渴,舌偏紅,苔薄黃,食指脈絡指紋紫暗又稍前移。辨證為病邪深入,少陽失樞。方選小柴胡湯合竹葉石膏湯化裁,處方:生石膏8g(先煎),太子參、淡竹葉各6g,黃芩片5g,青蒿4g,柴胡、知母、白芍、水牛角(先煎)各3g,清半夏、甘草片、厚樸各2g。3劑,煎取450m L,每2h服約50m L。家長述患兒服藥后,下午體溫即恢復正常,后見微汗出、口稍干外,余癥基本消失。電話隨訪14d未再發(fā)。

按語:本例患兒須按六經辨證,初診時風寒束表,熱困于內,邪在太陽,郁而化熱。初選方為柴葛解肌湯加減,此方具有辛涼解表、解肌清熱之功。方中柴胡、葛根解肌透熱;白芷、羌活清解表邪;白芍、大棗斂陰養(yǎng)血;生姜發(fā)散風寒;桔梗宣暢肺氣以利解表;生石膏、黃芩片清泄肺熱;水牛角粉則是從衛(wèi)氣營血角度考慮,欲將病邪在衛(wèi)分截斷,減少內傳幾率。二診時癥見高熱、煩渴、汗出、舌紅、少津等,可知邪氣已入陽明,且耗傷氣陰。方選白虎湯加減,方中知母、石膏清肺胃之熱而除煩渴;甘草片、粳米益氣生津,養(yǎng)胃和中;西洋參清熱益氣生津;竹茹清熱除煩;滑石清解暑熱。諸藥合用,共收清解陽明之功,兼消時令之暑熱,又能益氣生津。三診時病邪已入少陽,故宜清臟腑實熱。小柴胡湯合竹葉石膏湯方中,柴胡味苦,性微寒,少陽主藥,升陽達表為君;黃芩苦寒,養(yǎng)陰退熱為臣;半夏辛溫,健脾和胃,散逆氣而止嘔;太子參、甘草補正氣而和中,使邪不得復傳入里為佐;淡竹葉、石膏清熱除煩止渴;青蒿清熱解暑,除蒸截瘧;甘草調和諸藥。諸藥合用,共奏和解少陽、清解陽明之功。本例患兒發(fā)熱3d,前期多次服用退熱西藥,難以達到退熱身涼的目的。在排除新型冠狀病毒與細菌感染及相關系統(tǒng)疾病后,應用中藥治療,辨證屬邪重而正不衰,囑患兒1d連服2～3劑,且應用分次頻服法,使邪祛正復,高熱盡退且未反彈。

5 小結

感冒在臨床中較為常見,其中小兒感冒伴高熱較多,小兒高熱病勢急、傳變快、病情重,常涉及六經辨證等多個層次。?傷寒懸解?言:“傷寒、中風,一日太陽,二日陽明,三日少陽,四日太陰,五日少陰,六日厥陰,日傳一經,六日而遍,此定數也。”小兒機體尚未發(fā)育成熟,容易受外邪侵襲引發(fā)感冒,且病情傳變較快。若高熱持續(xù)不退,恐危及生命,臨床必須準確辨證,及時用藥,同時兼顧脾胃,才能達到邪祛熱退之效果。