程春生論平樂正骨“筋骨平衡”理論在屈指肌腱狹窄性腱鞘炎診療中的應用※

馬文龍,程春生,查朱青,唐洪濤,程真真,謝 艷,趙熙熹,康 正

(1.河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院,河南 洛陽 471002;2.河南省正骨研究院,河南 洛陽 471002)

程春生教授系河南省名中醫,從醫40余年,臨床經驗豐富,善于運用中西醫結合方法治療手部損傷性疾病。其在平樂正骨“筋骨平衡”理論[1-2]和“筋滯骨錯”理論[3]的指導下,首先運用中藥熏洗外治法,其次采取微創手術,最后聯合推拿手法,分期分類治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎(以下簡稱“狹窄性腱鞘炎”),療效確切。現將其臨證經驗總結如下。

1 筋骨平衡是手指正常屈伸活動的生理基礎

程春生教授認為,“筋骨平衡”理論是經過幾代平樂正骨人不斷積累、總結和探索得出的平樂正骨思想精華中的一部分,也是中醫骨傷科基礎理論的一部分,對骨傷科疾病的診療具有重要的指導意義。?素問·五臟生成?曰:“諸筋者,皆屬于節。”?素問·痿論?曰:“腎主身之骨髓。”?靈樞·經脈?載:“筋為剛,骨為干。”?素問·痿論?載:“腎主身之骨髓。”?素問·痿論?載:“宗筋主束骨而利機關也。”中醫認為,筋為筋絡、筋膜、筋腱等的總稱,在現代解剖學中相當于肌肉、肌腱、筋膜、韌帶、關節囊、血管和周圍神經組織。筋絡多起自四肢爪甲,終于頭面,內行于胸腹,但不入臟腑。筋聯絡骨骼,維持肢節活動功能,中醫統稱為十二筋絡,并配合十二經脈運行全身氣血。中醫認為,骨屬于奇恒之腑,包含全身的骨骼系統,筋附著于骨。因此,肢體的運動有賴于筋骨功能正常。?素問·五臟生成?記載:“肝主筋,其華在爪。”肝血充足,則筋脈得以濡養,筋才能堅韌有力。?素問·脈要精微論?云:“骨者,髓之府,不能久立,行則振掉,骨將憊矣。”筋與骨均為五體之一,兩者分別稱為肝之外合與腎之外合。肝藏血,血濡筋,腎藏精,精生髓,髓養骨。肝主筋,腎主骨,肝腎同源,肝陰、腎陽相互滋潤和濡養,充分說明了筋、骨的密切關系[4];同時,筋與骨具有保護人體內臟的功能。因此,它們是構成和支持人身形體的重要組成部分[2]。

在平樂正骨“筋骨平衡”理論基礎上,程春生教授認為筋能聯絡四肢百骸,運行血脈,如骨正筋柔,氣血得以流通;如腠理緊密,則骨氣得精。骨為人體的支架,通過筋連接成一體,需筋與骨協調統一才能發揮支撐形體和保護內臟的功能,故兩者互相依附,互相為用[3]。此外,程春生教授還認為骨為筋提供了附著點與著力點,而筋則為骨提供了連接和動力[2]。筋因為有骨的支撐才能固定和收縮,而骨因為有筋的附著才能運動和行走。如筋與骨的任何一方遭到破壞,則可造成“筋骨失衡”,引起骨傷科疾病。“筋”與“骨”在結構上是密不可分的,在功能上是相互協調的,這樣才能共同完成人體的運動和行走。故程春生教授認為對于狹窄性腱鞘炎患者而言,筋骨平衡是手指正常屈伸活動的生理基礎。

2 筋骨失衡是狹窄性腱鞘炎的核心病機

狹窄性腱鞘炎屬于手部的筋骨疾患,程春生教授認為從病因學角度分析,該病是因手部筋骨滑動失衡所致,引起手指屈伸不利,即筋骨失常、筋骨失衡。隨著電子產品的普及和人們工作節奏的加快與工作方式的改變,由于手部過度頻繁的活動和勞作,導致手部負荷過重,引起手部退化加快,久之則損傷筋骨,破壞手部的筋骨平衡,導致筋骨失衡。?難經·十四難?記載:“四傷于筋,五傷于骨。”平樂正骨筋骨互用平衡理論認為筋附于骨,且連屬于骨,并結聚于關節,還對骨骼進行約束,使手指得以保持相對平衡[2,5-6]。筋附著于骨,伴脈而行,正常情況下筋骨互用、動態平衡。當勞累、退變、外邪入侵等導致氣血運行不暢,則筋骨失養,會出現筋的運行位置、解剖結構發生變化,故易發生筋縮、筋粗、筋弛、筋縱、筋卷、筋翻、筋合、筋轉、筋離、筋走、筋歪、筋脫等現象[7]。如繼發筋的約束骨骼功能與穩定關節作用減弱或喪失,就會導致骨錯縫、骨折、脫位、骨痿等病變發生。此外,平樂正骨互用平衡理論認為筋骨相近,傷筋必及骨,傷骨必損筋[5]。綜上所述,筋骨功能失衡會導致“筋出槽、骨錯縫”等現象出現。故程春生教授認為筋骨失衡是狹窄性腱鞘炎的主要發病機制,即核心病機。

3 活血化瘀、舒筋活絡、強筋壯骨,同時兼以祛風除濕是治療狹窄性腱鞘炎的重要方法

狹窄性腱鞘炎歸屬于中醫“筋痹”“筋傷”“痹證”范疇。肝屬木,主筋,開竅于目,其華在爪,說明肝與筋的關系非常密切。肝血充足,筋得以濡養,才能堅韌有力,故筋痹的發生主要與肝有關,如肝血虛,則筋脈失于濡養,導致筋脈攣縮、肢體活動障礙[4]。此外,中醫骨傷科基礎理論認為“肢體損于外,則氣血傷于內”,指出狹窄性腱鞘炎多由于局部外傷或過度勞損,引起手指或手部血瘀氣滯,導致局部氣血津液運行不暢、筋脈失去滋養而引起筋攣、筋縮[8]。?類證治裁?云:“諸痹……良由營衛先虛,腠理不密,風寒濕乘虛內襲。正氣為邪氣所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹。”?素問·痹論?曰:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也。”可見狹窄性腱鞘炎的發生與風、寒、濕等外邪密切相關,其病因主要在于血不濡筋,榮衛失守,血瘀氣滯,其病理基礎主要為長期勞損,陰血耗傷,或外感風寒濕邪,屬于本虛標實之證。故程春生教授認為治療上應以活血化瘀、舒筋活絡、強筋壯骨為綱,兼以祛風除濕。

4 分期分類辨證施治是治療狹窄性腱鞘炎的關鍵

4.1 小兒Ⅰ期狹窄性腱鞘炎——理筋強筋,以推拿手法為主 小兒狹窄性腱鞘炎多因先天因素所致,其早期臨床表現主要為手指屈曲攣縮、主動伸直活動欠佳或不能、主動屈曲活動基本不受影響或輕微受限,但被動伸直活動基本可或欠佳,被動屈曲活動正常,且絕大多數患兒無疼痛癥狀。故小兒狹窄性腱鞘炎易漏診或誤診,如果家長能盡早發現該病或了解該病早期治療的重要性,完全可以單獨運用推拿手法進行治療,尤其對Ⅰ期狹窄性腱鞘炎嬰幼兒療效更佳。程春生教授認為,狹窄性腱鞘炎Ⅰ期患兒應在理筋強筋原理的指導下運用按揉、彈撥等推拿手法作用于患指,達到松解粘連、舒筋活血的作用,也可以配合中藥熏洗、外敷等外治法。

4.2 成人Ⅰ期狹窄性腱鞘炎以中藥外洗、外敷為先 程春生教授認為,成人狹窄性腱鞘炎多因勞損加風、寒、濕邪阻滯,致使局部痹阻不通,其早期的臨床表現主要為掌指關節、指間關節掌側面局部疼痛,壓痛陽性,但其手指主被動屈伸活動正常、無彈響,活動時可有輕度疼痛不適。故程春生教授認為成人Ⅰ期狹窄性腱鞘炎在治療上應以溫經散寒、活血化瘀、消腫止痛為原則,同時做到勞逸結合,及時控制炎癥的進一步發展。治療過程中應以中藥外洗、外敷為先,達到活血化瘀、通絡止痛的作用,必要時可采取超聲波、射頻電刺激、臭氧、沖擊波等無創療法進行治療,盡可能不要使用手術或有創治療方案。

4.3 小兒/成人Ⅱ、Ⅲ期狹窄性腱鞘炎以手術結合中藥外洗、外敷治療 小兒Ⅱ、Ⅲ期狹窄性腱鞘炎多因漏診、誤診或家長不重視所致,其臨床表現主要為手指屈曲攣縮畸形、主被動屈伸活動均明顯受限,包括絞鎖或彈響等癥狀,但其疼痛癥狀不明顯,嚴重者會出現手指外觀細小或發育異常,如處理不及時可能影響患兒手指的生長發育與屈伸功能。成人Ⅱ、Ⅲ期狹窄性腱鞘炎的形成多因患者對該病缺乏認知,尤其在發病后繼續活動患指,甚至加大患指的活動幅度,加重了腱鞘狹窄或肌腱肥厚,易于發生絞鎖現象或間斷性/頻繁性的彈響,其疼痛癥狀明顯,嚴重者甚至會出現鉤狀指。故程春生教授認為小兒/成人Ⅱ、Ⅲ期狹窄性腱鞘炎均需盡早進行手術治療,術式可選擇小切口定點松解的微創手術,并于術后給予中藥外洗、外敷治療,以促進術后康復,降低復發率。

5 小結

程春生教授在平樂正骨“筋骨平衡”理論基礎上應用平樂正骨外洗藥結合微創手術分期分類辨證治療狹窄性腱鞘炎取得較好的臨床效果[9-10]。筆者通過分析與總結,得出以下結論:對于狹窄性腱鞘炎,可在“筋骨平衡”理論指導下,以祛風除濕、活血化瘀、舒筋活絡為治則,采用本院骨傷科外洗經驗方(藥物組成:威靈仙16g,五加皮、丹參各15g,蘇木、羌活各10g,紅花、乳香、沒藥各6g)熏洗。上述藥物加水2000m L,煮沸15min后倒入盆內,患指置于盆上,用毛巾覆蓋熏蒸,待藥液溫度降低后,將患指放入藥液中浸泡,輕柔地活動患指,可使藥效直達病所。同時對患者進行分期分類辨證施治,可提高治療效果。該方法便捷有效,值得臨床推廣與應用,尤其適合于基層醫院和社區門診。