柳少逸應用鱉甲煎丸易湯治療肝癌的經驗及驗案舉隅

柳朝晴

(山東煙臺市萊陽中心醫院,山東 煙臺 265200)

柳少逸先生,煙臺市名老中醫,從事中醫臨床工作50余年,植根于中國傳統文化,倡導太極思維辨證,建立疑難病病機四論體系,構建了以“天人相應的系統整體觀、形神統一的生命觀、太極思維的辯證觀”為學術思想的中國象數醫學理論體系。其治療慢性內傷性疾病經驗豐富,出版醫學著作30余部。

肝癌屬于中醫“癥瘕”“積聚”“肝積”“脅痛”“鼓脹”“黃疸”等范疇,柳少逸教授認為肝癌的發病與情志活動有密切的關系,特別是情志長期壓抑、郁怒、焦躁而久不得解者,使氣機郁結,脈絡受阻,氣滯血瘀,日久形成包塊,進展為肝癌。除高壓的精神狀態外,飲食也是不可忽略的一個致癌原因,不健康的飲食習慣,如饑飽失調、酒食不節、飲食不潔極易損傷脾胃,脾失健運,不能輸布水谷精微,濕濁凝聚成痰,痰濁與氣血搏結,形成癌腫。特別是寒濕之邪,易傷脾陽,脾陽不運,濕痰內聚,濕性黏膩,阻礙氣機,氣滯血瘀痰阻,日久形成癌塊。柳少逸教授總結肝癌的主要病機為“正氣不足”和“邪氣留滯”。基本病因病機為氣滯。氣滯為腫瘤的基本病理變化,是氣機紊亂的臨床表現。因此理氣藥是治療肝癌的基本大法之一。從表面上看,理氣藥是在治療肝癌的“標癥”,實際是抓住氣機紊亂致癌這一基本病因病機,通過理氣既能治癌,又能改善由癌細胞影響機體造成的多種紊亂狀態。腫瘤已形成,活血化瘀、軟堅散結是肝癌的另一治療大法,也是其他有形痼疾的基本治療方法之一。肝癌的主要治法為調達樞機、疏肝利膽、化氣通脈、豁痰散結等,應用主方是鱉甲煎丸易湯化裁。

鱉甲煎丸出自?金匱要略?,原為治療癥瘕、瘧母而設。鱉甲煎丸具有扶正祛邪、軟堅消痰、理氣活血的功效。其應用廣泛,除用于治瘧母外,還可用于多種原因引起的肝脾腫大、子宮肌瘤、卵巢囊腫及胸、腹腔其他腫瘤[1]。?金匱要略論注?云:“鱉甲入肝,除邪養正,合煅灶灰所浸酒去瘕,效以為君。小柴胡湯、桂枝湯、大承氣湯為三陽主藥,故以為臣。但甘草嫌其柔緩而減藥力,枳實破氣而直下,故去之。外加干姜、阿膠,助人參、白術養正為佐。瘕必假血依痰,故以四蟲、桃仁合半夏消血化痰。凡積必由氣結,氣利而積消,故以烏扇、葶藶子利肺氣。合石韋、瞿麥消氣熱而化氣散結,血因邪聚而熱,故以牡丹、紫葳而去其血中伏火、膈中實熱為使。”鱉甲煎丸對Ⅱ期肝癌有保肝抑瘤之功,能明顯改善患者的肝功能,降低死亡率[2]。

柳少逸教授認為鱉甲煎丸具有扶正祛邪、軟堅消痰、理氣活血之功,符合肝癌“正氣不足”“邪氣留滯”的病機。方中小柴胡湯調達樞機,疏肝利膽;桂枝湯化氣通脈;四蟲、桃仁、半夏、硝黃能活血化瘀,豁痰散結消瘤,人參、阿膠、芍藥補氣養血扶正氣,此方包含了肝癌的主要治療方法,故其臨床常用鱉甲煎丸化裁治療肝癌,每獲良效。現將典型病例介紹如下。

1 驗案舉隅

(1)患者,男,41歲,2019年7月5日就診。現病史:患者2年前查體發現乙型肝炎表面抗原陽性,查乙肝五項提示大三陽,后患者每3個月查體1次,2018年9月查體發現肝占位,診斷為肝癌,隨即于山東某醫院行手術治療,術后未進行化療。2019年1月10日因右側脅肋部脹悶,查肝膽MR I提示:肝癌術后改變,肝內多發異常信號,肝硬化,脾大,少量腹水。飲食可,大便每日1～2次,大便有時帶血,舌暗,舌下赤絡暗紫,脈沉弦,尺脈弱。柳少逸教授給予中藥治療2個月,諸癥消失,患者自認為痊愈,自行停藥。2019年7月5日患者復因右脅肋部脹悶,且皮膚、鞏膜黃染,小便色黃,遂復診。刻下癥:右側脅肋部脹悶,納差,乏力,精神不振,皮膚、鞏膜黃染,色鮮明如橘,舌下赤絡暗紫,脈沉弦,尺脈弱。證屬樞機不利,氣化失司,肝膽濕熱。宗鱉甲煎丸之意易湯化裁。處方:制鱉甲15g(先煎),柴胡12g,黃芩片10g,射干12g,炒桃仁10g,鼠婦10g,土鱉蟲10g,地龍10g,炮姜6g,酒大黃15g,桂枝12g,萹蓄15g,瞿麥10g,旋覆花15g(包煎),厚樸10g,凌霄花10g,炒白芍12g,牡丹皮10g,蜜炙蜂房10g,紅參片10g,姜半夏10g,葶藶子10g,蘆根30g,郁金12g,茵陳30g,炒梔子20g,黃藥子10g,毛慈姑10g,虎杖10g,白花蛇舌草30g,半枝蓮15g,半邊蓮15g,九節茶10g,預知子10g,貓人參10g,夏枯草10g,酒制香附10g,茯苓30g,麩炒白術15g,黃芪20g,靈芝10g,生姜10g,大棗10g。每日1劑,水煎,早晚分服。服藥15劑后,患者皮膚、鞏膜黃染消失。服藥20劑后,患者精神好,脅下脹悶、乏力感消失,納可,二便調,舌暗紅,苔薄白,脈沉略弦。續服60劑,再行腹部MR I檢查提示:肝癌術后改變,肝內多發異常信號,肝硬化、脾大皆較前有所改善。患者感覺良好,精神飽滿。

按語:本案患者系乙型肝炎繼發肝癌,手術后未行化療,機體正氣于術后未受重創。現癥見右側脅肋部脹悶,皮膚、鞏膜黃染,納差,乏力,精神不振,皆因肝氣郁結,致肝郁脾虛,從而導致陰陽互損,氣血衰敗,精神耗散,病邪猖獗而發病。肝郁脾虛日久,濕熱內生,熏蒸膽汁外溢引起黃疸。該病病位在肝,在脅肋部。脅肋部是肝經循行部位,因此肝失疏泄、氣機郁結貫穿其中,肝病傳脾,致脾失運化,氣血生成乏源,濕濁內生,氣郁濕阻,終致痰瘀交阻,日久必形成有形痼疾,所以出現肝硬化、脾大等器質性病變。因此,調樞機、司氣化、疏肝利膽、活瘀散結是主要的治療方法。方中鱉甲為君藥,入肝經,祛邪養正,軟堅散結。小柴胡湯調達樞機,疏肝理氣,解胸脅部脹滿不適感。桂枝湯調和營衛,安和五臟。患者大便雖然通暢,但腹內有穢濁之物,二便是體內排泄廢物的主要途徑,因此用酒大黃的上升作用上達于肺,借助肺的肅降作用,使體內的“污垢”從三焦清除。桃仁及三蟲(鼠婦、地龍、土鱉蟲)活血化瘀破瘀,以消癥瘕。黃藥子、毛慈姑、虎杖、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、九節茶、預知子、貓人參清熱解毒,軟堅散結。茵陳、梔子取茵陳蒿湯之意,以清熱利濕退黃。夏枯草、香附為補肝散,疏肝理氣,維護肝的疏泄功能。茯苓、白術健脾滲濕,益氣血。黃芪、靈芝扶正護肝,既病防變。肝體陰而用陽,在肝病的治療中,還要注意固護肝陰。

(2)患者,男,42歲,1990年3月就診。主訴:腹脹、乏力、下肢水腫1個月。患者近1個月感腹脹劇烈,不能納食,稍進飲食則脹甚,乏力,不能戶外活動,下肢水腫,按之凹陷不起,常出現鼻衄、齒衄,大便稀溏,小便黃赤。檢查:面部及頸、胸部有多個癡蛛痣,肝病容及肝掌。唇紅絳,舌紅絳無苔,脈弦細數。肝功能:鋅濁度為20單位,碘試驗(＋＋＋),黃疸指數:16單位,堿性磷酸酶:18單位,H B s A g為1∶516。B超提示:①肝硬化(肝大,回聲不均質,門靜脈寬1.8c m,脾厚6.4c m);②肝癌(肝右葉可見一3.4c m×4.6c m的光團)。證屬肝膽氣郁,日久化熱,暗耗肝陰,正虛邪實。治宜樞轉氣機,扶正散瘀。予鱉甲煎丸化裁治療。處方:柴胡15g,黃芩片12g,姜半夏10g,太子參15g,龜板15g,鱉甲15g(先煎),九節茶10g,預知子10g,三七10g,白花蛇舌草30g,半枝蓮30g,水蛭10g,黃芪15g,厚樸15g,甘草片10g,生姜5片,大棗5枚。每日1劑,水煎服。服上方10劑后,患者腹脹減輕,鼻衄、齒衄好轉,可進少量飲食。服藥20劑后,復查B超提示:肝右葉包塊縮小(0.9c m×0.9c m),門靜脈縮至1.6c m,脾厚減至5.6c m。續服50劑,再行B超檢查:肝右葉包塊消失,門靜脈及脾恢復正常,但患者仍感腹脹、便溏、納差,上方去水蛭,加赤靈芝15g,砂仁12g(后下),茯苓15g,白術15g。再服20劑,患者病情基本穩定,有時仍感腹部脹悶,大便時稀。肝功能:鋅濁度為15單位,碘試驗(＋),H B s A g仍為1∶156,其余正常。B超提示:肝大,光點粗,回聲仍有不均質。患者感覺良好,可參加一般農業勞動。隨訪5年,無復發。

按語:本案患者從其臨床癥狀及理化檢查,診為肝癌伴有肝硬化。肝硬化屬于中醫“鼓脹”范疇,肝癌屬中醫“癥瘕”“積聚”等范疇。方中以小柴胡湯調達樞機,透理三焦,扶正達郁;鱉甲、龜板滋養肝腎,軟堅散結;水蛭入肝經血分,活血逐瘀,以消癥結;預知子、九節茶軟堅散結,以消癥瘕;厚樸除滿消脹;白花蛇舌草、半枝蓮清利濕熱瘀毒;三七祛瘀生新。當患者腹部包塊消失,去水蛭,加茯苓、白術健脾益氣滲濕;赤靈芝配伍黃芪,乃芪靈方,為扶正護肝之效方,故雖屬頑疾,而亦可愈之[1]。

2 小結

肝癌屬于中醫“癥瘕”“積聚”“脅痛”“黃疸”等范疇,依其所引起的不同表現而診為不同的疾病,但其根本病理是肝臟受損,多因情志失調、飲食所傷、感受外邪等,致肝臟氣滯血瘀、痰濁凝滯而發病。?諸病源候論·積聚病諸候?指出:“諸臟受邪,初未能為積聚,留滯不去乃成積聚。”?金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治?云:“積者,臟病也,終不移;聚者,腑病也,發作有時。”?景岳全書·積聚?認為積聚治療“總其要不過四法,曰攻曰消曰散曰補,四者而已”。鱉甲煎丸是治療癥瘕的方劑,故對肝癌有確切的治療效果。柳少逸教授總結其父柳吉忱的治癌經驗,結合自己多年的治癌臨證體會,在肝癌早期特別是患者體質較好的情況下,運用中藥扶正祛邪、軟堅散結,可延緩病情的發展。對于肝癌晚期不宜手術的患者,或術后又給予化療的患者,因體質較弱,應及時給予中藥扶正治療,能明顯改善患者的生活質量。為預防肝癌的發生,在平時的生活中,要注意養成良好的生活習慣,保持良好的心態,多吃新鮮的蔬菜和水果,遠離霉變的食物,注意戒煙戒酒,養成定期體檢的習慣,可以有效預防肝癌的發生。