右眼視網膜顳上分支靜脈阻塞驗案舉隅※

王之湄,安 琪,安軍明

(1.陜西中醫藥大學,陜西 咸陽 712046;2.北京中醫藥大學,北京 100029;3.西安市中醫醫院,陜西 西安 710021)

視網膜分支靜脈阻塞是一種常見的眼底血管疾病,發病率僅次于糖尿病視網膜病變,極大影響患者的生活質量。該病目前無根治的辦法,臨床以對因治療為主,針灸療法應用于眼科疾病效佳。安軍明,陜西中醫藥大學教授,碩士研究生導師,從事針灸臨床工作近30年,長安方氏頭針第2代傳承人,臨證經驗豐富,擅長以針灸治療腦病和五官科疾病。安軍明教授以方氏頭針、經穴針刺聯合穴位注射治療右眼視網膜顳上分支靜脈阻塞效果顯著,為視網膜分支靜脈阻塞提供新的治療思路。

1 病例資料

患者,女,56歲,于2019年11月10日就診。主訴:右眼視物不清伴變形3個月余。現病史:患者3個月前情緒激動后出現右眼視物不清伴變形,頭痛,偶有異物感,無眼紅、眼痛等其他不適。就診于西京醫院,診斷為“右眼視網膜分支靜脈阻塞”,給予胞磷膽堿鈉注射液靜脈滴注、邁之靈片口服等治療,癥狀改善不明顯。后就診于西安市第四醫院,右眼視力0.3,給予右眼視網膜激光光凝術治療,右眼視力恢復至0.5出院。此后復發1次,患者求保守治療,遂至安軍明教授處尋求針灸治療。專科檢查:右眼視力(V O D)0.4,左眼視力(V O S)0.8,矯正不提高,雙外眼(－),結膜無充血,角膜清,角膜后沉著(K P)(－),前房深淺正常,虹膜紋理清楚,雙眼瞳孔圓,直徑約2mm,瞳孔對光反射可,玻璃體未見明顯異常。右眼底:視盤邊界不清,V迂曲,可見視網膜上半側火焰狀出血,黃斑中心凹反光不可見,黃斑區可見片狀出血及黃色滲出。左眼底可見:視盤界清,色形可,網膜動脈細,A、V交叉切跡(－),A∶V＝1/3,后極部網膜未見明顯滲出及出血,黃斑中心凹反光存在。眼壓:右15m mH g(1m mH g≈0.133k P a),左14m mH g。刻下癥:右眼視物不清伴變形,偶有異物感,頭痛,胸悶喜嘆息,眠差,食納可,大小便正常,舌暗紅,苔薄白,脈弦澀。西醫診斷:右眼視網膜顳上分支靜脈阻塞。中醫診斷:右眼絡瘀暴盲,證屬氣滯血瘀。治則為疏肝行氣,明目化瘀,以方氏頭針、經穴針刺聯合穴位注射治療該病。

方氏頭針取穴:伏象頭部、倒象上部(雙側)、倒臟下焦(左側)、視覺中樞(雙側)、思維中樞。操作方法:選準穴位,采用安爾碘于穴區常規消毒,選用0.40mm×13mm一次性毫針,以飛針直刺法進針,得氣后施以重壓、輕捻、震顫三聯行針法。經穴針刺選穴為攢竹、魚腰、絲竹空、四白、光明、合谷、太沖、血海。操作:攢竹透刺魚腰,絲竹空斜刺,四白直刺,選用0.25 mm×25mm一次性毫針,分別刺入8～10mm;其余穴位選用0.25 mm×50 mm一次性毫針,分別直刺20～25mm。所有針刺穴位皆在得氣后留針30min,其間每隔10min行針1次。穴位注射選患側太陽穴及雙側外關、曲池和足三里。操作方法:患側太陽穴注射復方樟柳堿液(北京紫竹藥業有限公司,國藥準字H 20000495,2m L∶0.2m g),每次2m L,每日1次;體穴共3組6個穴位,選鹽酸利多卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司,國藥準字H 20023777,5m L/支)與醒腦靜注射液(無錫濟民可信山禾藥業股份有限公司,國藥準字Z 32020563,10m L/支),二者配比為1∶10,用一次性5m L注射器連接一次性注射針(0.5×20RWL B)抽取,以90°角快速進針刺入皮下,回抽無血后緩慢注入藥液,每穴注射0.5m L,出針后用消毒棉棒輕壓2min。第1個療程(14d)結束后休息2～3d,再行第2個療程。

2019年11月28日二診:患者訴右眼視物不清伴變形稍好轉,無頭痛,偶有異物感,眠差,二便可,舌紅苔薄白,脈弦。專科情況:右眼視力(VO D)0.5,左眼視力(VO S)0.8,矯正不提高,雙外眼(－),結膜無充血,角膜清,角膜后沉著(K P)(－),前房深淺正常,虹膜紋理清楚,雙眼瞳孔圓,直徑2mm大小,瞳孔對光反射可。患者癥狀改善,續前方治療14d。

2019年12月21日三診:針刺2個療程后,患者自訴視物清晰,無頭痛,偶有異物感,眠可,二便調,舌淡紅,苔薄白,脈弦。患者癥狀雖已不顯,但恐頑疾復發,遂續行方氏頭針與經穴針刺治療10d后離診。離診后電話隨訪3個月,患者自訴視物不清伴變形癥狀未再復發。

2 醫案分析

視網膜顳上分支靜脈阻塞屬中醫“絡瘀暴盲”范疇,因眼底脈絡瘀阻,血不循經,溢于絡外,導致視力突然下降,多單側發病,好發于患有高血壓病及動脈硬化的老年人[1]。患者為中老年女性,平素易怒,既往有高血壓病病史,初診時癥見右眼視物不清伴變形,頭痛,偶有異物感,胸悶,喜嘆息,眠差,食納可,大小便正常,舌暗紅,苔薄白,脈弦澀。安軍明教授四診合參后辨病為絡瘀暴盲,辨證為氣滯血瘀。其病因病機為七情內傷,肝氣怫郁,氣機郁遏,肝中精血不得升運于目,致玄府不利、有異物感;營血不利,脈絡不暢,目中真血瘀滯,致頭痛、視物不清伴變形;目絡阻滯,氣血精微物質無以上榮滋養神光而致目力驟降;胸悶、喜嘆息、舌暗脈弦為氣滯血瘀之象。一診時患者癥狀較重,恐經穴針刺癥狀改善不顯,遂聯合方氏頭針與穴位注射治療1個療程。二診時患者癥狀改善明顯,守前法續治。三診時患者病情穩定,去穴位注射,以針刺治療鞏固療效。

3 治療方法

本案以方氏頭針、經穴針刺聯合穴位注射治療為法,頭針為治療視網膜顳上分支靜脈阻塞的常用療法,經穴針刺屬對癥治療,穴位注射為對因治療。

3.1 方氏頭針 方氏頭針是西安市中醫醫院方云鵬主任醫師根據中醫經絡理論和大腦皮層功能定位理論提出的一種新型頭皮針療法,創立于20世紀70年代初,理論體系以伏臟、伏象、倒臟、倒象為主[2]。其中伏象共1個穴區,為總運動中樞,在頭皮部類似于伏著的人體縮影,故而命名為伏象;伏臟有兩個穴區且對稱分布,為總感覺中樞,位于前額上部,額正中線至左右額角間區域;倒象、倒臟各有兩個穴區,倒象管理軀體和四肢的運動功能,倒臟管理軀體和四肢的感覺功能。此外,還有思維、記憶、說話、運平、信號、聽覺、書寫、視覺、嗅味、平衡、呼循等穴區,除思維是單穴外,其余均是成對穴位,共21個穴區。本案中,方氏頭針取穴以伏象配倒象,倒象配倒臟,并取視覺中樞和思維中樞。伏象頭部與倒象上部相配,起到調節頭面五官包括咽、舌、下頜、眼、額等部位病理狀態的作用,可有效改善視網膜血供并良性誘導大腦神經細胞的動作電位[3];倒臟下焦管理對側器官和感覺功能,故治療右眼視網膜顳上分支靜脈阻塞,選取左側倒臟下焦;針刺視覺中樞穴區可治療多種目疾,針刺該穴區可有效加強視覺刺激信號傳導,提高辨析、視象再現及分析綜合功能,把視覺信息與其他高級信號密切結合;思維中樞為單穴,針刺該穴區可有效改善患者失眠之癥。

3.2 經穴針刺 面部經穴針刺為局部選穴,攢竹、魚腰、絲竹空、四白旨在改善患者眼周局部癥狀;合谷-太沖名曰“四關穴”,兩穴均處于肢體遠端,是四肢氣血的開關,合谷主陽屬氣,太沖主陰屬血,二穴相伍,行氣血以通經行瘀效佳,輔以血海穴,調血之功增強[4];光明穴為治療眼疾要穴,具有疏肝明目之功。

3.3 穴位注射 穴位注射中醫稱之為“水針”,本案注射所用復方樟柳堿主要針對缺血機制參與和組織缺氧狀態形成的視網膜疾病,視網膜組織一旦缺氧,極易發生水腫而致視細胞快速凋亡,造成不同程度的視力損害。視網膜靜脈易發生缺血阻塞,主要是由于營養視網膜的血管來源少,中心凹處營養攝取主要來自脈絡膜毛細血管層,且視網膜動脈又屬無血管吻合的末梢動脈,故本案選取復方樟柳堿于太陽穴注射以改善視網膜缺血狀態[5]。醒腦靜注射液是臨床常用藥物,藥物中含有梔子、郁金、冰片、麝香等成分,其中梔子歸心、肺、三焦經,可瀉火除煩、清熱涼血;郁金歸肝、心、肺經,可行氣解郁、清心涼血、止痛;冰片歸心、肝、肺經,可清熱散毒、明目退翳;麝香歸心、脾經,可開竅醒神、活血通經、消腫止痛。氣滯血瘀病機與西醫學視網膜分支靜脈阻塞缺血機制相似,以上4種成分可行氣解郁、通經活絡,有效改善氣滯血瘀之證。

4 小結

現代醫學以激光、玻璃體腔內注射及復方樟柳堿注射等療法治療視網膜分支靜脈阻塞,中醫辨證施治常選口服中藥湯劑與針灸療法,安軍明教授以方氏頭針、經穴針刺及穴位注射聯合治療該病,整體與局部相配,頭針與體針相配,氣血同調,體現了現代整合醫學的思想,為視網膜顳上分支靜脈阻塞提供新的治療思路。本案所用的聯合療法中哪種療法達到最大量效及聯合療法是否優于單一療法未經系統研究,且本案為個案,故中醫論治視網膜分支靜脈阻塞等目疾的機制還有待進一步探究。