北京市一起輸入性肺炭疽疫情控制的探討與思考

陳春枝，劉 鋒，李 爽，竇相峰

炭疽(anthrax)是由炭疽桿菌(Bacillusanthracis)引起的一種人獸共患急性傳染病。自然狀態(tài)下，人間以散發(fā)病例和小的暴發(fā)為主，皮膚炭疽多見[1]。與皮膚炭疽相比，肺炭疽(也稱吸入性炭疽)是一種罕見而致命的炭疽病類型，主要由吸入帶炭疽桿菌的塵埃、氣體等引起呼吸道傳播，在我國很少有病例報告。炭疽桿菌屬于芽孢桿菌屬，芽孢生存能力強，一般消毒方法很難將其滅活[2]，易導(dǎo)致公眾、甚至醫(yī)務(wù)人員恐懼。2021年8月8日由河北省輸入北京市1例肺炭疽病例。現(xiàn)詳細描述該起跨省炭疽疫情的流行病學(xué)特征，并探討疫情控制中的經(jīng)驗教訓(xùn)，以期對后續(xù)炭疽疫情處置有所啟示。

1 對象與方法

1.1 病例診斷標準 診斷標準依據(jù)《炭疽病診斷治療與處置方案(2005年版)》和《炭疽診斷標準(WS 283-2020)》。

1.2 研究方法

1.2.1 流行病學(xué)調(diào)查 根據(jù)《全國炭疽監(jiān)測方案(試行)》中的個案調(diào)查表對患者進行現(xiàn)場調(diào)查。

1.2.2 標本采集及實驗室檢測 采集肺炭疽患者縱膈淋巴結(jié)引流液進行病原宏基因組檢測。采集咽拭子、鼻咽拭子、胸水、皮膚焦痂表面涂抹物、血液標本、環(huán)境樣本(病死牛肉、牛皮毛樣本、牛圈)等進行炭疽芽孢桿菌培養(yǎng)和熒光定量PCR試驗。熒光定量試劑盒生產(chǎn)商為生科原生物科技有限公司，分子生物學(xué)檢測方法按照試劑盒說明書進行。病原學(xué)及血清學(xué)檢測方法參見《炭疽診斷標準(WS 283-2020)》。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)和診療過程

2.1.1 患者1 實驗室確診肺炭疽。女性，46歲，農(nóng)家樂餐飲老板，平素免疫功能低下，健康狀況欠佳。2021年7月30日在家無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸部持續(xù)刺痛，放射至右側(cè)肩部，深呼吸時加重，并伴有胸悶、氣短和乏力。但無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血。7月31日就診于承德市某醫(yī)院，接診醫(yī)生考慮心肌梗死、主動脈夾層等心血管疾病。8月1日住院治療，8月2日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高37.8 ℃，自覺胸痛，呼吸不暢，胸部CT示右肺門及縱膈內(nèi)病變，疑似占位，雙側(cè)胸腔積液，雙肺膨脹不全。8月2日22時患者在6名家人陪伴下乘坐救護車轉(zhuǎn)至北京，8月3日2時就診于北京A醫(yī)院急診，給予頭孢類抗生素消炎、止痛、退熱治療后癥狀緩解，體溫恢復(fù)正常。8月4日轉(zhuǎn)至北京B醫(yī)院住院治療，完善各項檢查：血氣分析氧合指數(shù)190，提示I型呼吸衰竭，其他臨床表現(xiàn)為肝損傷和低蛋白血癥。8月6日行胸腔閉式引流法收集胸腔血性液體200 mL。予以亞胺培南西司他丁鈉注射液和莫西沙星氯化鈉注射液治療。8月8日確診肺炭疽病例后轉(zhuǎn)至北京佑安醫(yī)院住院治療。8月19日和20日，采集該病例間隔24 h胸腔積液標本，經(jīng)實時熒光定量PCR和細菌培養(yǎng)檢測均為陰性。8月25日患者痊愈出院。

2.1.2 患者2 臨床診斷皮膚炭疽。男性，54歲，牧民，2021年7月23日出現(xiàn)右手背部發(fā)癢，米粒大小皮疹，逐漸變紅，伴疼痛、腫脹。破潰后皮膚發(fā)黑，無發(fā)熱。26日去當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診懷疑皮膚炭疽，但受損皮膚染色涂片檢查結(jié)果為球菌陽性，未發(fā)現(xiàn)桿菌，排除診斷。醫(yī)生為其開具左氧氟沙星輸液治療1周后，手部消腫并結(jié)痂，破損部位發(fā)黑。8月8日因患者1確診，加之右手疼痛到鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，其右手背皮膚呈黑色，皮損處部分已結(jié)痂，結(jié)合其家有死牛的流行病學(xué)史，診斷為疑似皮膚炭疽并進行網(wǎng)絡(luò)直報。8月9日采集的血清標本炭疽桿菌膠體金檢測抗體陽性，更正為臨床診斷病例。患者于8月20日焦痂脫落癥狀痊愈。

2.2 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果

2.2.1 患者1流行病學(xué)調(diào)查 患者1為河北省承德市某旅游區(qū)農(nóng)家樂餐飲老板。作為農(nóng)家樂經(jīng)營者，經(jīng)常騎馬、到附近市場購買牛羊肉(自述均為正規(guī)農(nóng)貿(mào)市場)，不參與后廚肉類操作處理。發(fā)病前2周患者1活動軌跡和平時相似。其飯店后院作為患者2家病死牛屠宰地點，患者1曾出現(xiàn)在宰殺現(xiàn)場。此外無其他病死動物接觸史。

2.2.2 患者2流行病學(xué)調(diào)查 患者2為當(dāng)?shù)啬撩瘢颊?之鄰居，家中散養(yǎng)17頭牛，近期未購買外地牛。7月26日上午家中2頭牛迅速死亡(原因不詳)，雇人在家門口對面空地(患者1飯店后院)對2頭病死牛進行剝皮處理。自己因手部皮疹、破潰和發(fā)黑去醫(yī)院看病未參與宰牛，因診療過程中被醫(yī)生告知可能患有皮膚炭疽，立即電話通知停止宰殺2頭牛并用鏟車將剝皮后病死牛運到村南0.5 km處(緊鄰飯店廁所)進行填埋。剝皮地點環(huán)境用1 000 mL來蘇進行噴灑消毒后，高壓水槍沖洗地面，污水經(jīng)自挖通道進入排水溝。26日下午、27日又各死1頭牛，填埋在同一地點，未食用、未出售病死牛肉。

2.2.3 流行病學(xué)關(guān)聯(lián) 兩名患者生活在河北省承德市北部半農(nóng)半牧的壩上草原旅游區(qū)，與內(nèi)蒙一河之隔，經(jīng)常接觸牛、馬等動物。兩家地理位置相鄰，病例1的活動軌跡頻繁經(jīng)過病死牛屠宰及填埋處。

2.2.4 感染來源分析 患者1從家經(jīng)后院去飯店上下班、去衛(wèi)生間，病死牛剝皮處、填埋處是必經(jīng)之路，且健康狀況不佳，應(yīng)易受感染，初步判斷是由于病死牛在剝皮時產(chǎn)生的血水經(jīng)高壓水槍沖刷產(chǎn)生大量氣溶膠漂浮在空中，途經(jīng)剝皮場地，吸入飛沫、塵埃或氣溶膠引起的經(jīng)呼吸道感染肺炭疽可能性較大。患者2日常飼養(yǎng)牛，牛為散養(yǎng)。在牛死亡時，同時發(fā)病，在牛散養(yǎng)過程中，因接觸染疫牛或暴露于受污染環(huán)境而造成感染可能性大。

2.2.5 實驗室檢測結(jié)果

2.2.5.1 患者1 采集患者縱膈第7組淋巴結(jié)組織引流液，送檢至第三方檢測公司采用二代測序儀 illumina Nextseq 對樣本進行病原宏基因組檢測，檢出炭疽桿菌序列數(shù) 1 813 條，與NCBI 數(shù)據(jù)庫中炭疽芽孢桿菌的全基因組序列的核苷酸同源性達99.9%。采集患者1咽拭子、鼻咽拭子、胸水各3份，非抗凝血5 mL 2份送北京市疾控中心實驗室檢測，結(jié)果為3份胸水熒光實時聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)發(fā)現(xiàn)炭疽桿菌核酸陽性；血清炭疽桿菌膠體金檢測抗體試驗陽性；其余標本膠體金檢測、熒光 PCR 檢測、炭疽桿菌細菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。

2.2.5.2 患者2 采集患者2皮膚焦痂表面涂抹物、血液標本各1份，經(jīng)承德市疾控中心檢測，血清炭疽桿菌膠體金檢測抗體陽性，皮膚涂抹物炭疽PCR核酸檢測陰性。

2.2.5.3 病死牛樣本 采集病死牛牛肉3份、皮毛3份，經(jīng)承德市疾控中心檢測3份牛肉標本炭疽PCR核酸檢測陽性， 其中牛肉(1份)樣本中分離培養(yǎng)出炭疽芽孢桿菌。

2.2.5.4 環(huán)境涂抹樣本 采集環(huán)境樣本48份(病死牛肉、牛皮毛、牛圈等)，經(jīng)承德市動物疫病中心實驗室檢測，其中2份病死牛牛肉樣本炭疽PCR核酸檢測陽性。

2.3 疫情處置措施 參照方案，針對傳染源、傳播途徑和易感人群采取措施，采取措施后疫情得以有效控制，密切接觸者自末次暴露開始醫(yī)學(xué)觀察12 d，未發(fā)現(xiàn)二代病例發(fā)生。

2.3.1 北京市疾控部門通過大數(shù)據(jù)協(xié)查患者及陪護人員在京活動軌跡。根據(jù)密切接觸者定義(未采取有效防護，與患者同處一室或相處距離5 m以內(nèi)接觸30 min以上者或接觸患者污物的人員)共判定在京密切接觸者及共同暴露者129人，進行集中醫(yī)學(xué)觀察，開展健康教育。

2.3.2 北京市疾控部門指導(dǎo)接診醫(yī)院做好終末消毒及預(yù)防院內(nèi)感染相關(guān)工作。對病例污染物品和環(huán)境用過氧化氫(病房8%，其他環(huán)境3%)或含氯消毒劑(病房2 000 mg/L，其他環(huán)境1 000 mg/L)消毒。

2.3.3 河北省疾控部門對89名密切接觸者進行醫(yī)學(xué)觀察及預(yù)防性用藥，采集樣本進行溯源，對病例涉及場所進行消毒，所在村莊臨時封控，畜牧部門對病死牛進行規(guī)范化處理。

3 討 論

我國廣大農(nóng)牧區(qū)常有炭疽病例報道[3]。自20世紀90年代中期以來，我國炭疽疫情總體呈下降趨勢[4]。自2015年以來，炭疽疫情有所抬頭[2,4]，以散發(fā)為主，偶見局限性暴發(fā)[5]。依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》，肺炭疽屬按照甲類傳染病進行管理的乙類傳染病。近年我國各地發(fā)生多起甲類傳染病病例跨省遠距離活動的疫情，包括鼠疫(2019年內(nèi)蒙輸入北京肺鼠疫2例[6]、2021年內(nèi)蒙輸入寧夏腺鼠疫1例)和炭疽，給傳染病防控帶來嚴峻考驗。

本例肺炭疽患者首發(fā)癥狀不典型，早期無發(fā)熱、僅表現(xiàn)為胸痛和胸悶被懷疑心血管疾病，未能早期診斷，導(dǎo)致患者跨省活動。肺炭疽作為按照甲類管理傳染病,原則上必須就地隔離救治。落實首診醫(yī)生負責(zé)制，在診療病例時注意流行病學(xué)史詢問，特別要注意不典型臨床癥狀的識別，避免不明原因重癥肺炎病例管理的漏洞。但像北京市或其他擁有較好醫(yī)療資源的地方，應(yīng)和周邊地區(qū)建立健全的遠程專家會診機制、遠程實驗室支撐網(wǎng)絡(luò)，及時提供技術(shù)支持，也是避免患者盲目流動的一個解決辦法。

該起疫情，患者家中牛急死后并未上報，提示在歷史流行區(qū)，應(yīng)加強動物炭疽的宣傳和管理[7]，避免出現(xiàn)人作為動物炭疽疫情“指示病例”的情況。我國動物炭疽疫情較少公布，很多動物疫情是在人間疫情溯源時才發(fā)現(xiàn)[2]。強化動物疫情監(jiān)測是防止出現(xiàn)炭疽病例的關(guān)鍵[2]。加強病畜的發(fā)現(xiàn)和監(jiān)管，與多地區(qū)、多部門采取信息共享[7-8]，防止病畜及其肉類進入城市地區(qū)，避免引起新發(fā)病例，及時采取聯(lián)防聯(lián)控是控制炭疽疫情的關(guān)鍵[9-10]。加強炭疽監(jiān)測、科學(xué)徹底地消除炭疽芽孢[4]。此次疫情提示應(yīng)加強炭疽歷史流行區(qū)內(nèi)公眾的健康教育，做到“三不一堅持”，即對炭疽動物不屠宰、不剝食、不銷售、堅持炭疽動物尸體火化[7,11]，這是防范炭疽的關(guān)鍵措施。對重點地區(qū)加大炭疽防治知識的宣傳力度是今后工作的重點[9]。

根據(jù)國內(nèi)外肺炭疽疾病特征報道，肺炭疽形成人傳人的可能性極低。本起肺炭疽患者鼻咽拭子、咽拭子核酸檢測陰性，胸腔積液檢測結(jié)果陽性。提示炭疽病變主要存在于縱膈而非肺部，尚未形成明顯的病原排出通道。此起由河北輸入北京的肺炭疽疫情在北京市內(nèi)的影響范圍有限，引發(fā)后續(xù)傳播的風(fēng)險較低。但2005版《炭疽病診斷治療與處置方案》中規(guī)定了詳細的密切接觸者劃定標準，在2021年新版的方案中，仍沿用了2005版密切接觸者的定義，在疫情處置中仍應(yīng)嚴格按照方案要求，劃定密切接觸人員并進行健康監(jiān)測。

綜上，根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實驗室結(jié)果綜合分析，該事件為一起炭疽聚集性疫情，其中肺炭疽病例可能因吸入高壓水槍沖刷病死牛剝皮后的地面污物過程中產(chǎn)生的含有炭疽桿菌的飛沫、塵埃或氣溶膠引起的經(jīng)呼吸道感染，癥狀不典型，跨省活動，而公眾對肺炭疽往往較為恐懼，容易引起公眾恐慌。該起疫情處置中的經(jīng)驗和教訓(xùn)對今后炭疽疫情的處置應(yīng)有所裨益。

利益沖突：無

引用本文格式：陳春枝，劉鋒，李爽，等. 北京市一起輸入性肺炭疽疫情控制的探討與思考[J]. 中國人獸共患病學(xué)報，2022，38(8)：740-743. DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2022.00.100