狂犬病口服疫苗對消除人間狂犬病的重要作用

石磊泰，俞永新

狂犬病是一種嚴重危害人類的傳染性疾病，全球大約每10 分鐘就有1人死于狂犬病，全年約有5.9萬人死亡，其中99%以上的人類病例由犬咬傷引起，小于15歲兒童占40%，大多數的死亡病例發生在非洲(36.4%)和亞洲(59.6%)[1]。這些地區犬的數量大、人口多，狂犬病的控制就顯得尤為艱難。特別是那些難于接近的流浪犬、無主犬，采用注射滅活疫苗對其進行大規模免疫(70%以上)十分困難，而滅活疫苗的免疫持續期短，需每年加強免疫，還存在注射人員被犬咬傷的風險。這種困境在野生動物的狂犬病防控中同樣存在，因此，可以通過對野生動物進行誘餌口服免疫，從而降低野生動物狂犬病傳播給犬而再度發生人間狂犬病的危險性，最后達到持久性消除狂犬病的目的。在口服疫苗對野生動物免疫成功的基礎上，世界衛生組織(WHO)和狂犬病專家建議采用投放誘餌口服疫苗的方式對犬進行免疫，用以提高犬只的免疫覆蓋率，從而達到消除和控制狂犬病的目標[1]。

1 口服狂犬病疫苗的發展

在各種狂犬病的宿主物種中[2-3]，家犬對全球公共衛生構成最大威脅[4-5]。通過實施犬類疫苗接種和人口管理計劃，幾乎所有高收入國家都已消除了犬類介導的狂犬病[6-7]。據估計，在低收入和中等收入國家開展的犬類狂犬病控制工作每年可減少290萬人死于狂犬病。然而，最近在低收入和中等收入國家成功大規模消除犬類狂犬病的例子很少，這種情況在拉丁美洲尤為突出[8-13]。近幾十年來，許多國家的動物狂犬病疫苗接種工作停滯不前，不僅是因為動物衛生部門資金匱乏，而且人們認為對高危犬群進行有效疫苗接種存在障礙[14-15]。可喜的是，口服狂犬病疫苗正在成為消除狂犬病毒的有力工具。但口服疫苗尚未被有效地用于控制由犬介導的狂犬病。

全球消滅狂犬病領域一直存在錯誤的認識：口服狂犬病疫苗(ORV)僅用于消除野生動物種群中的狂犬病，而野生動物引起的人類狂犬病僅導致少量死亡[16-19]；口服狂犬病疫苗接種不適用于消除犬群中的狂犬病[20]。事實上，犬群中的狂犬病對人類的威脅更大。

目前，接種滅活疫苗仍是唯一用于大規模解決犬類介導狂犬病的方法[21]。雖然在高收入國家通過接種滅活疫苗消除了犬介導的狂犬病，但這種方式需要在固定地點(如獸醫診所和固定的社區疫苗接種站)完成免疫，這就要求完善的疫苗接種點基礎設施建設，還需要政府的支持和經濟投入。在許多狂犬病流行國家，正是由于接種點基礎設施的落后與不足才導致易感動物免疫率達不到70%，從而不能形成有效的免疫屏障[14]。有些國家為克服基礎設施不足而尋求一些替代措施，如捕獲-疫苗接種-釋放和上門接種。雖然在一些國家和地區進行了試點，并已證明有一定的效果[22-25]。然而，這些項目的規模不僅相對較小(每個活動年接種不到10萬只犬)；而且需要大量的人力，數據表明，在印度開展一項全國捕獲-疫苗接種-釋放運動估計需要110萬名疫苗接種人員[24]，這對政府而言無疑是一個沉重的負擔。最近在亞洲和美洲進行的研究表明，捕獲-疫苗接種-釋放方式用于接種犬類是低效的(每個接種者每天只能接種10～20只犬)，但如果在這些犬類中使用口服狂犬病疫苗免疫，每天可以成功接種50只以上[24,26-27]。

狂犬病口服減毒活疫苗的大規模應用最早于1978年在瑞士開展，后擴大到歐洲其他國家和北美地區，對降低野生動物狂犬病的發生取得了明顯的效果，同時大幅減少家畜狂犬病和暴露人群，實現了消除狂犬病的目標。早期的疫苗減毒株主要有重組痘病毒V-RG株和減毒水平不同的減毒株，如ERA株、SAD5/88株、SADB19株及SADBern株。這些毒株雖然毒力顯著減弱，但對小鼠和野生動物仍有一定的殘余毒力，存在傳播風險[28-30]。后通過篩選得到多株毒力更低的減毒株，對小鼠口服、肌內、腦內接種均無致病性，如SAG2和V-RG這兩個毒株已經WHO認可，被推薦用于犬和野生動物的口服免疫。其中，SAG2株不僅對小鼠腦內接種無致病性，而且在乳鼠腦內連續傳5代或細胞傳10代后對小鼠仍無腦內致病毒力，減毒基因也未發生變化，表明SAG2對犬和多種野生動物不致病，遺傳穩定性高、弱毒無返祖[31-32]。SAG2疫苗自1993年推廣應用至今有約30年的經驗，歐洲發放的2千萬劑誘餌疫苗，未發現因疫苗病毒引起動物和人感染狂犬病的隱患。在芬蘭、法國、意大利、愛沙尼亞、瑞士等國家大規模應用后僅僅數年就使這些國家實現消除狂犬病的目標[33]。V-RG株除在少數歐洲國家應用外，主要用于北美國家并使加拿大、美國消除了狂犬病。

WHO認識到對犬實施口服免疫可以消除狂犬病的重要意義，自1988年以來發表系列立場文件支持犬口服免疫的研究和應用，號召專家委員會討論并制定犬用口服疫苗的質量控制標準、要求和應用指南[34-42]。

1.1 口服狂犬病疫苗的安全性考慮 WHO建議：口服狂犬病疫苗應該對人類、目標物種(包括幼犬)和可能被誘餌吸引的非目標物種是安全的。在考慮口服狂犬病疫苗的現場分發之前，必須進行全面的安全性評估，包括目標和非目標物種的安全性、病毒傳播潛力、遺傳穩定性、環境安全性和分發方式等。目前有至少9個指導文件描述口服疫苗的安全性和有效性的評估過程[34-42]。

事實上，評估一種疫苗的安全性可能是一個復雜和多方面的過程。Head等[43]于2019年提出了標準化安全評估模型，描述了一種在任何潛在現場使用環境下評估特定疫苗對動物和人類健康影響的方法，這一發現可能為疫苗的安全性評估提供新的思路。

為解決口服狂犬病毒疫苗安全性方面的擔憂，決策部門可以從幾個方面入手：首先，全球衛生機構應提供指導犬只進行口服疫苗接種計劃。其次，全球衛生機構應就如何進行復雜的安全評價為政策制定者提供指導。最后，應鼓勵決策者評估在犬類疫苗接種計劃中使用口服疫苗作為注射疫苗的補充對動物和人類健康的影響(有益和有害)。

對目標動物而言，犬用口服疫苗的安全要求比野生動物的口服疫苗更嚴格，因為在大多數情況犬與人類的接觸更頻繁、更密切。特別是在一些國家和地區，3月齡以下的幼犬與兒童接觸密切，按10倍于現場使用劑量的疫苗給幼犬口服不應使幼犬患病[40]，否則會對兒童產生不利影響。表1列出了合格犬口服疫苗需要考慮的指標和相關因素[20]。

表1 犬口服疫苗需要考慮的指標和相關因素Tab.1 Prerequisites and criteria for oral vaccines in dogs

對非目標動物而言，如果野生和家養動物口服相當于10倍于現場濃度的疫苗，不應產生有害影響。此外，口服疫苗的安全性應在普通嚙齒動物中得到證實[40]。同時，候選口服活疫苗還應在非人類靈長類動物，如黑猩猩、狒狒、恒河猴等進行安全性試驗[42]。

目前尚未觀察到已批準上市的口服狂犬病毒疫苗[44-45]對人類產生的非預期和長期影響。當口服疫苗誘餌在環境中隨機分布時，在動物或人類中只有很少的偶發不良事件，沒有任何流行病學影響[44-50]。

1.2 口服狂犬病疫苗的有效性考慮 對犬只而言，滅活疫苗注射接種仍是免疫的主要方法，接種疫苗的犬只中超95%會產生強有力的免疫反應。疫苗直接注射到皮下或肌肉組織中，被宿主免疫系統識別。犬口服疫苗不能保證達到如此高的抗體陽轉率。口服疫苗需要把犬只引誘至誘餌處，咀嚼誘餌并咬碎小藥囊，且疫苗以恰當的量沉積在口腔粘膜上。因此，口服疫苗應經實驗室和現場犬通過誘餌口服免疫后能產生高中和抗體水平，并經狂犬病毒固定株攻擊后免于死亡的保護效力，疫苗還應觀察免疫持續期。此外，口服疫苗是經改良的活疫苗或重組疫苗，需在宿主體內復制才能誘導免疫反應。出于這些原因，接種滅活疫苗是易接近犬只的首選，口服狂犬病疫苗接種對那些半限制、非限制和不可接近的犬群的免疫是一種良好的補充[42]。

1.3 誘餌和投放方式 實地評估了不同的投放方式: 1)通過其主人從疫苗投放點領回誘餌疫苗，將誘餌疫苗分發給家養犬；2)挨家挨戶投放；3)將誘餌放置于自由活動的犬只可接近的特定地點(所謂野生動物免疫接種模式)；4)向在街上遇到的犬只派發誘餌疫苗(所謂的“施舍模式”)。

第1種投放方式主要是針對無法完成疫苗注射的家養犬，該方法已成功應用于突尼斯[51]。

第2種方式挨家挨戶投放可使疫苗誘餌安全施用于犬只，但比較耗費時間，而且疫苗接種人員的行為可能影響犬只對誘餌的接受程度[52]。

第3種方式可以為流浪犬和野犬接種疫苗，它們代表了狂犬病病毒傳播的潛在高風險群體[42,53]。投放時機可選在傍晚時分流浪犬未進食時分發誘餌，而未食用的誘餌應在18～24 h內收集起來，投放地點可選在犬只的聚集地如屠宰場。選定地點分發誘餌取得了令人鼓舞的結果：在摩洛哥的垃圾場或公共市場以及犬經常出沒道路上，多達73%的誘餌被捕食；在突尼斯，40%的誘餌在24 h內消失；在土耳其，平均有50%的魚餌在270 min內消失[52,54-55]。當然，在大量投放誘餌之前，應評估人類(特別是兒童)接觸的風險，以及非目標物種 (誘餌競爭者) 接觸的概率。

第4種“施舍模式”中，所有無主犬和在街上遇到的流浪犬都可以被投放誘餌。該模型在摩洛哥[54]、土耳其[55]、美國納瓦霍民族保留地[56]、危地馬拉[57]和菲律賓[58]成功應用。

重要的是，投放方式的選擇需要適應當地情況。最合適的誘餌投放需結合目標和非目標物種的接受度、社會文化的認可度和效果、人口密度、犬群的結構和動態，喂養模式和經費投入的力度。

2 口服狂犬病疫苗的種類

目前全球范圍內的犬類口服狂犬病疫苗經專家評價認為安全有效的主要有4種類型。1)SAG2 (SAD Avirulent Gif)[33]，是一種修飾的減毒狂犬病疫苗，從SADBern[59]減毒株通過單克隆抗體篩選致關鍵氨基酸發生兩次突變形成的毒株。2)V-RG株[60]，是一種表達狂犬病毒糖蛋白基因的減毒重組痘苗病毒載體疫苗。3)ONRAB(AdRG1.3)[61]，是一種人腺病毒載體重組疫苗，含有ERA狂犬病毒株的糖蛋白基因序列。4)SPBN-GASGAS株[62]，是一株基因突變的重組減毒株，含有兩個糖蛋白基因(GAS)，并且發生了Asn194→ Ser194的突變，表現出較高的穩定性和免疫原性(表2)。

表2 目前安全有效的口服狂犬病疫苗株Tab.2 Current safe and effective oral rabies vaccine strains

這4株是被WHO認可使用的安全有效的犬用口服減毒疫苗株，并在野外應用證明對犬和非目標動物以及人群是安全的。下表中4種口服疫苗，除批準廣泛應用于野生動物外，也適用于野外犬只。

此外，還有多種犬口服疫苗株正在研發或試用中，如我國科研工作者扈榮良等人研發的CAV -2-E3Δ-RGP是一種犬腺病毒載體狂犬病病毒糖蛋白重組疫苗[63-64]。rERAG333E是一株重組ERA狂犬病毒，在G333位點發生由Arg到Glu突變而成[65]。其他狂犬病毒減毒活疫苗如RV SN10-333、RV SPBN-Cyto c、RV SPBNGAS和VRC-RZ2也在犬只開展了測試研究[66-68]。我國中國食品藥品檢定研究院俞永新等[69-71]研究人員開發的具有我國自主知識產權的狂犬病毒減毒株CTN181-3是一株神經毒力高度減弱，遺傳穩定性十分穩定(乳鼠腦內傳代、豚鼠頜下腺傳代、不同細胞株傳多代毒力未返祖)，并具有良好的體液免疫和細胞免疫，毒力攻擊后保護效果100%。CTN181-3株的毒力和遺傳穩定性與當前廣泛應用于犬口服免疫的SAG2減毒株極為相似。CTN181-3的親本株CTN181株已經在現場肌內接種家犬數萬頭證明是安全的[71]，而CTN181-3株的毒力較親本株更低，有理由相信對犬只的安全性應更可靠。因此，CTN181-3株是一種很有應用前景的動物狂犬病候選疫苗株。

3 犬口服免疫對2030年消除犬致人間狂犬病的意義

WHO、世界動物衛生組織(OIE)、聯合國糧農組織及全球狂犬病防控聯盟于2015年共同發起全球于2030年消除人間狂犬病的號召。具體進程分3步：即從2018年起3年(2018-2020年)為準備階段，對犬口服疫苗的現場實驗人員進行培養，增強實驗室能力，犬的口服免疫覆蓋率預計為<18%；第2階段3年(2021-2023年)，犬的口服免疫覆蓋率增加到53%～70%；第3階段7年(2024-2030年)，犬的免疫覆蓋率≥70%，具體見表3[72]。目前，全球50多個國家已經消除了狂犬病，其根本措施是加強犬的管理和提高犬只免疫覆蓋率到70%以上。一些國家用口服狂犬病疫苗的方式對野生動物實施大規模免疫，切斷野生動物狂犬病感染犬從而再感染人的傳播途徑，以實現消除狂犬病的目標。實驗數據證明野生動物口服狂犬病疫苗對犬和其他靶動物也安全有效。因此，有關國家只要采用WHO推薦的口服狂犬病疫苗對犬實施口服免疫，提高犬的免疫覆蓋率達到70%以上就可以消除本國的人間狂犬病。

表3 全球犬狂犬病消除路線圖Tab.3 Global roadmap for the elimination of canine rabies

目前已有多種口服疫苗在一些國家如突尼斯[73]、墨西哥[74]、斯里蘭卡[75]、納瓦霍地區[76]、摩洛哥[77]、菲律賓[58]和泰國[78]等對野外犬進行口服免疫，不僅可以提高犬的免疫覆蓋率，還能節省大量人力和時間，而且對疫苗接種人員更安全。其中斯里蘭卡以注射法免疫犬的免疫覆蓋率只有60%，而用口服免疫可使免疫覆蓋率提高到71%；土耳其約有59%散在犬無法進行注射免疫但可以實施口服免疫；在菲律賓進行口服免疫可使犬的免疫覆蓋率達到76%，1個月后抗體陽轉率為71%。泰國用SPBNGASGAS減毒株裝入3種誘餌在338個地點對2 444只無法用注射法免疫的流浪犬進行投放，結果有79%的犬接受一種誘餌，有83%的犬會獲得免疫[73-78]。

以往動物用疫苗為減毒活疫苗,其減毒株毒種如Flury LEP、ERA 株、SADB19、SADBern等的殘余毒力仍然較強，對小鼠有致病性，因此，有可能發生疫苗的病毒傳播到自然界感染動物或人。但是現在被WHO認可的減毒株毒力已高度減弱，不但對小鼠腦內接種不發病,乳鼠腦內和細胞培養傳代多次后毒力保持穩定不出現返祖，毒力沒有回升，遺傳穩定性十分穩定。國外大量現場應用也沒有發現疫苗株弱毒返祖污染外界環境的現象,因此，這類減毒株可以應用于狂犬病的預防與控制。

最近世界狂犬病知名專家Rupprech、Cliquet F和Meslin教授署名發表文章指出，犬的口服免疫是一項經充分研究過但作為消滅人間狂犬病仍被低估的工具, 并強調發展中國家應更明智地應用犬口服免疫(OVD)來實現2030年全球人狂犬病清零的目標[71]。

2018年，最新一次的WHO專家委員會報告已進一步將犬的口服免疫提上了議程，明確指出一些國家在犬的大規模注射免疫中無法達到70%免疫覆蓋率時，應考慮把犬的口服免疫納入本國消除狂犬病的策略中[1]。同時，對犬口服疫苗的質量標準做了具體規定，對國家批準犬口服疫苗用于現場的要求和辦法也做了建議，這些建議對很多國家和我國當局及時和加速批準犬用口服疫苗的應用很有指導和參考意義。

4 結 語

狂犬病控制和消滅的核心策略和根本措施是加強犬的管理和大面積免疫，而犬的口服免疫是提高犬免疫覆蓋率達到70%以上有效的手段。WHO已確認犬口服免疫策略對消除狂犬病的重要作用，并制定疫苗的質量標準和應用建議，每個國家應充分支持這些疫苗株進一步完善，并對犬和其他動物中擴大應用。

利益沖突：無

引用本文格式：石磊泰，俞永新. 狂犬病口服疫苗對消除人間狂犬病的重要作用[J]. 中國人獸共患病學報，2022，38(8)：733-739，743. DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2022.00.103