以問題為導向的小組案例實踐教學法的實踐與效用
——以物理治療見習為例

李雪梅，吳成暉，劉燕平，符衛衛，謝秋蓉

(1.福建中醫藥大學附屬康復醫院，福建福州，350003；2.福建省康復技術重點實驗室，福建福州，350003；3.福建中醫藥大學，福建福州，350122)

一、引言

目前，國內的物理治療專業發展日益完善，教學師資力量逐步增強，學生的理論知識體系不斷提高。與此同時，物理治療的實踐課程也在不斷完善。見習是治療師踏入臨床的第一步，也是物理治療發展的重要部分，承接了在校理論知識與臨床實習，對學生后期的實習有重要影響。[1-2]目前，物理治療見習主要采用的是傳統教學方法(lecture-based learning，LBL)，即臨床帶教教師講授相關設備使用及治療手法操作過程，學生以參觀式學習為主。在該教學方法下，部分學生在臨床實習初期階段無法很好地適應臨床工作，主要表現為無法有效應用醫學綜合知識，以及難以把握理論與實踐的結合點。

以問題為導向的教學(problem-based learning，PBL)，通過強調學生在提出疑問與解決問題中的主動學習，能夠提高學生的積極性和綜合運用知識的能力。[3-4]而案例教學(case-based learning，CBL)通過真實典型案例進行教學，不僅能夠培養學生理論與實踐相結合的能力，而且能夠提高學生的臨床思維能力。[5-6]因此，以問題為導向的小組案例實踐教學法可以作為物理治療見習改革的重要內容。

二、設計與實施

(一)研究對象

以2022年3月至2022年6月在福建中醫藥大學附屬康復醫院見習的物理治療專業的116名學生為研究對象，實驗組和對照組各58名學生。實驗組有男生25名、女生33名，平均年齡為21.47±1.08歲，采用以問題為導向的小組案例實踐教學法。對照組有男生24名、女生34名，平均年齡為21.19±1.05歲，采用傳統教學方法。兩組學生年齡、性別差異無統計學意義，具有可比性。

(二)教學實施

對照組采用傳統教學法：課中，教師講授相關的儀器設備使用方法與注意點、現代治療技術的操作與應用；學生觀摩臨床帶教教師的實踐操作過程，提出相關疑難問題，并做好筆記；課后，教師對學生的問題進行總結與歸納，同時對臨床中常見的注意事項進行闡述。

實驗組采用以問題為導向的小組案例實踐教學法，更加關注學生團隊合作及臨床思維與實踐操作能力的培養。實驗組進行6個案例的小組實踐教學。案例1為腦卒中伴肺部感染患者，案例2為慢性阻塞性肺部疾病患者，案例3為脊髓損傷患者，案例4為腦卒中合并慢性心功能不全患者，案例5為腦外傷患者，案例6為腦卒中伴骨折術后患者。

第一步，學生通過團隊合作，對患者的基本病歷情況進行綜合討論與分析，整理出需要評估的心肺問題，通過考慮患者可能會出現的問題進行評估方案的優化。

第二步，學生進行小組分工合作，2名學生進行患者心肺功能方面的主觀檢查與數據記錄，2名學生進行心肺功能方面的徒手評估與器械評估等客觀檢查與數據整理，2名學生進行患者主要心肺功能障礙問題的整合。最后，小組討論與分析，整理出完整的評估與治療計劃。這個過程根據SOAIEP(subjective，objective，analysis，intervention，evaluation，plan)評估系統進行，具體包括以下六個環節。

一是主觀檢查。在對患者及周圍環境進行觀察的同時開展相關問診，主要包括與心肺功能有關的問題，如有無氣喘、氣喘程度、氣喘評分等。

二是客觀檢查。檢查患者的心肺功能，包括血氧飽和度，心率，血壓，呼吸的模式、頻率、深度及節律，輔助呼吸肌群與主要呼吸肌群的柔軟度及胸廓的緊張度與通氣程度，主動吸氣呼氣下的胸廓活動度范圍，肺部呼吸音的聽診(根據“己”字形聽診順序原則)，屏氣能力，咳嗽效力及痰液分級等，肺功能及呼吸肌功能的檢查(用力肺活量、峰流速、最大吸氣壓、最大呼氣壓等)，心肺耐力測試(6分鐘步行試驗，2分鐘踏步試驗)等。

三是分析推理。根據評估結果分析患者的心肺功能問題，并制訂相應的短期/中期/長期目標，短期目標為2—4周患者能夠改善的功能情況；中期目標為4—6周患者能夠達到的康復程度；長期目標為患者出院乃至居家的過程需要長期堅持的部分。

四是治療計劃。在整合患者的主要問題以及治療目標后進行個體化方案的制訂，包括徒手運動康復、呼吸訓練、器械康復、理療設備、心理教育、家庭宣教等。

五是治療效果評估。借助康復評估系統在患者治療后進行相應的療效評估，觀察患者治療前后的改變程度，相應調整患者的治療方案。

六是長期治療計劃，包括患者長期的家庭治療計劃制訂。計劃的制訂需遵循FITT(frequency，intensity，type，time)原則：運動頻率，包括運動的頻次，1—2次/日，5次/周；運動強度，通過心肺耐力測試測出患者的靶心率[最大心率-靜息心率)×(60%—80%)+靜息心率]，進行靶心率下的有氧訓練強度設定，通過指脈氧或運動手環監測，同時關注患者的主觀用力程度評分，保持在有點用力的程度(13—14分)；運動類型，選擇適合患者的運動方式，包括呼吸操、有氧踏車訓練、呼吸訓練器訓練等；運動時間，包括熱身時間10分鐘、有氧運動20—30分鐘、整理運動10分鐘，整個過程40—50分鐘/次，依據患者的情況酌情調整。計劃還應包括運動注意事項，如心率與血壓的監測、主觀疲勞度與運動強度的監測等，為患者更好地回歸家庭與社會做好準備。

第三步，臨床帶教教師在整個過程中全程跟蹤并對學生團隊總體表現進行點評，肯定學生表現優異的地方，指出學生需要進一步改進的地方，對案例實踐評估與治療方案制訂進行總結與優化。

第四步，在完成每個案例后，學生團隊進行案例總結匯報。通過總結患者的評估過程與治療計劃的完善，學生進一步鞏固相關專業知識，且臨床思路更加清晰明了。

(三)評價方法

第一個評價方法為電子版的學生滿意度調查問卷。問卷主要包括三大項：第一項為學生對教學硬件配置的滿意度，包括教學計劃及課程安排、教材質量、教學實驗設備、實踐教學、教師隊伍總體實力；第二項為學生對教師的滿意度，包括教學態度、教學方法、總體教學效果；第三項為學生的自我滿意度，包括知識掌握程度、實踐動手能力、專業總體評價。第二個評價方法為期末考核成績及優秀率，通過期末的案例匯報考核來評價學生的考核成績，分數>90分為考核成績優秀。

(四)統計學分析

采用SPSS 23.0對數據進行分析處理，計量資料以均數±標準差的形式表示，采用t檢驗。計數資料以(n，%)表示，采用x2檢驗，以p<0.05表示差異具有統計學意義。

三、結果

(一)學生自評結果

學生調查問卷共116份，均有效回收。如表1所示，兩組學生在教學硬件配置與教師滿意度方面差異無統計學意義，但是，實驗組學生在知識掌握程度、實踐動手能力、專業總體評價上高于對照組，差異具有統計學意義。

表1 滿意度問卷調查結果 單位：人

(二)期末考核成績評價

期末考核成績結果顯示，實驗組的考核成績高于對照組，差異具有統計學意義，同時，實驗組的優秀率為25.86%，明顯高于對照組，差異具有統計學意義，具體如表2所示。

表2 考核成績與優秀率比較

四、討論

(一)優勢

在物理治療見習中，學生不僅需要掌握與之相關的理論知識，還需要將理論與實踐結合起來，并將相關物理治療技術有效應用于患者的康復過程中。[7-8]上述研究表明，在以問題為核心的原則下，學生針對患者的主要功能障礙問題，重點關注如何評估與治療患者。在這個過程中，學生不但進一步鞏固了理論知識，而且提高了綜合運用物理治療相關知識的能力，逐步學會如何將零散的知識點串聯起來并應用于臨床實踐中。同時，在真實案例的討論與實際操作過程中，學生團隊對病例展開的熱烈討論以及從其中得到的問題反思充分激發了學生的學習興趣。在與患者的溝通交流過程中，學生真切感受到可能會出現的問題，并在發現與解決相關疑難問題的過程中逐步提高了臨床思維能力與團隊合作能力。學生對相關專業知識掌握度的提高進而提高了學生對專業的整體滿意度。此外，以問題為導向的小組案例實踐教學法不僅提高了學生的理論成績，而且提高了學生的實踐操作能力。在討論與分析問題的過程中，學生逐步掌握了相關理論知識與實踐的結合點，同時將相對枯燥的理論通過真實案例呈現出來，使知識點變得更加通俗易懂。在實際動手操作過程中，學生進一步體會到相關評估與治療技術在應用過程中的注意點。

(二)應用前景

由于康復行業的蓬勃發展，物理治療學在近幾年呈現飛躍式發展，各大高校相繼獲得世界物理治療聯盟的認證，相關教學體系也更加完善。[9]但是，在傳統的醫學教育中，學生的見習課程仍以聆聽與參觀式學習為主，這在一定程度上使得學生在進入臨床實習過程的早期表現出動手能力弱、將所學理論知識與實踐操作結合困難、實習難度大等問題。[10]臨床帶教教師也在不斷尋找更適合學生的實習方式，以此幫助學生更好地度過早期實習階段。[11-12]以問題為導向的教學法不僅能調動學生的學習積極性，而且能培養學生的團隊合作與溝通交流能力；不僅能提高學生的臨床思維能力，而且能更新教師的教學理念。[13]在以問題為導向的小組案例實踐教學法下，學生能更好地掌握專業知識，且在不斷提高的學習興趣中，培養自我學習能力與臨床思維批判能力；同時，患者也給予學生更多的肯定。[14]而案例教學法不僅可提高學生的學習熱情與主動性，而且可以鍛煉學生的表達能力與綜合應用能力，對培養合格的全科醫生十分有益。在案例教學法下，教師以案例為核心不斷引導學生思考與探索，不僅促進了學生間的交流合作，而且提高了學生主動思考與學習的能力，拓展了學生的知識面。[6]在本研究中，以問題為導向的小組案例實踐教學法不但提高了學生對專業的滿意度及學習成效，而且提高了學生的實踐操作能力與綜合應用相關專業知識的能力。學生通過真實案例的實踐進行醫患之間的溝通交流，在團隊合作的情況下進行評估與治療方案的討論與分析，在真實案例的實際操作中發現問題并解決問題。在這個過程中，學生初步形成了臨床思維，為后期的臨床實習打下了基礎。

五、結語

在以問題為導向的小組案例實踐教學法下，學生以臨床案例的問題為核心開展小組合作，不僅培養了團隊合作意識，而且通過與患者的溝通交流、對患者的功能評估以及給予患者的個性化治療方案，形成了初步的臨床思維，提高了對臨床實踐的整體感知。但是，該教學模式也存在不足之處：學生在初次接觸臨床過程中難免存在緊張與畏難情緒，為幫助學生更好地過渡這一階段，教師在后期可嘗試開展課前在線見習視頻教學，讓學生提前適應需要面臨的臨床實踐，提高學生對臨床的熟悉感，幫助學生更好地克服緊張與焦慮情緒，使學生更快地適應臨床見習生活。

綜上所述，以問題為導向的小組案例實踐教學法不僅能提高學生對專業知識的掌握度以及對專業的滿意度，而且能提高學生綜合運用物理治療理論的能力，可以為學生未來進入醫療系統打下基礎，值得在醫學臨床教學過程中推廣。