張佩青教授運用柴胡加龍骨牡蠣湯辨治內科雜病經驗舉隅

張寧姝 張佩青

黑龍江省中醫藥科學院,黑龍江 哈爾濱 150000

張佩青教授系黑龍江省中醫醫院主任醫師，博士生導師，全國首批老中醫藥專家學術經驗繼承人，師從國醫大師張琪教授。全國第五、六批繼承名老中醫藥專家學術經驗指導教師，黑龍江省名中醫，在運用中醫辨證治療慢性腎臟病方面有著豐富經驗和獨到見解，期間不乏有內科雜病患者求治于門診，筆者有幸跟師隨診學習，受益良多。張佩青教授在臨床中多用柴胡加龍骨牡蠣湯治療不寐、神經功能紊亂等多種內科雜病，現選取張佩青教授運用此方醫案四則，供同道參考學習。

柴胡加龍骨牡蠣湯首出自張仲景《傷寒雜病論》，“傷寒八九日, 下之, 胸滿煩驚, 小便不利, 譫語, 一身盡重, 不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之” 。原用于傷寒誤用瀉下之法，邪氣內犯于少陽，同時損傷正氣，出現表里俱虛、三焦不利的癥候，如胸脅苦滿，煩躁易怒、易驚，小便不利，默默不欲飲食等。

柴胡加龍骨牡蠣湯藥味組成有：半夏、大棗、柴胡、生姜、人參、龍骨、牡蠣、桂枝、茯苓、大黃、鉛丹，鉛丹由于含有重金屬，故去之。方中用柴胡、黃芩、大黃以疏解肝膽郁熱；人參、大棗、龍骨、牡蠣以益氣斂神、鎮驚，配合桂枝、半夏、生姜以溫陽化痰利濕，該方集散與斂、通與補、溫與清共用于一方，用藥雖雜但結構嚴謹，配合巧妙。

1 頭痛

1.1 病因病機 頭痛是臨床常見病證之一，可見于多種疾病中。頭痛首載于內經，在《素問·風論》中稱之為“首風”“腦風”，中醫認為頭痛的病因復雜，外感六淫、七情內傷、飲食勞倦、跌撲損傷皆可致病。但概括起來不過外感、內傷兩類。外感頭痛以風邪為主，兼夾它邪阻礙氣血經絡，不通則痛；內傷頭痛則多于肝、脾、腎三臟相關，病程較久，多有臟腑氣血失調之證。《傷寒六書》中提出頭痛的證型可分為太陽頭痛、陽明頭痛、少陽頭痛、厥陰頭痛、寒濕頭痛、少陽經頭痛，多在頭之兩側。

1.2 驗案舉隅 李某，女，47歲，主訴頭暈頭痛兩月余。2020年9月30日初診。既往精神分裂癥、癔癥病史。患者2020年7月因外感風寒后出現頭暈、頭痛、周身不適，曾間斷口服中藥湯劑，療效不佳。今日來診，現癥見：患者右側頭痛明顯、時頭痛欲裂，伴有周身疼痛，下肢沉重，偶有乏力、自汗，畏寒，平素月經色暗有血塊，睡眠輕淺多夢，記憶力減退，語無倫次，大便日1～2次，便溏，舌質紫，苔薄白，脈沉。中醫診斷：頭痛。證型：少陽頭痛。治法：和解少陽，疏經和絡。處方如下：柴胡20 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，麥冬15 g，半夏15 g， 黃芩15 g，白芍20 g，枳殼20 g，川楝子15 g，陳皮20 g，白芷20 g，川芎15 g，香附15 g，首烏藤30 g，桃仁15 g，生白術20 g，烏藥15 g。14劑，水煎服，日1劑。

二診：服用14劑后患者頭暈頭痛癥狀明顯改善，雙下肢行動輕便，諸癥悉減，前方繼服兩周后癥狀基本消失，隨訪未再發作。

按語：頭為諸陽之會，五臟六腑清陽之氣皆上會于此，該患者外感風寒后，寒邪損傷正氣，表里俱虛，從而氣機不利、氣滯血瘀、血行不暢，出現頭痛、頭暈、下肢沉重。張佩青教授在柴胡加龍骨牡蠣湯的基礎上加減，柴胡、黃芩直入病所和解少陽，龍骨、牡蠣滋陰潛陽、重鎮安神，川芎、枳殼、香附、烏藥、桃仁行氣活血化瘀，麥冬、白芍、川楝子滋陰養血、柔肝止痛，再配伍行氣安神藥物，諸藥相合，治療少陽經氣不利導致的頭痛，療效顯著。朱丹溪言：“頭痛須用川芎，如不愈，各加引經藥。”張佩青教授在臨床治療實證頭痛時除了調和五臟偏頗外常配伍活血行氣藥，氣行則血行，使氣血通暢，取得較好療效。

2 郁證

2.1 病因病機 郁證屬神志病范疇，情志不舒、體質因素等原因所致肝失疏泄、氣機不調為主要病機，臨床主要表現為心情抑郁、悲傷消沉、表情淡漠、沉默不語、思維遲鈍、胸部滿悶等癥狀，西醫學多使用抗抑郁藥物，但副作用明顯且停藥后易復發。清代沈金鰲在《雜病源流犀燭·肝病源流》中云：“諸郁，臟氣病也。原本有思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉。”指出郁證本虛標實的特征。氣機紊亂是七情內傷臟腑所致神志病主要病機。

2.2 驗案舉隅 徐某，男，42歲， 2020年10月27日因周身不適來診。自述周身不適，莫可名狀，常答非所問，眼神飄忽不定，郁郁寡歡，問及自身飲食及二便情況皆描述不清，咳嗽，偶有胸悶心慌，入睡困難，舌質紫，苔薄白，脈弦細。

中醫診斷：郁證。證型：肝氣郁結，心神失養。治法：疏肝解郁，養心安神。處方如下：柴胡20 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，麥冬20 g，半夏15 g，厚樸15 g，黃芩15 g，白芍20 g，枳殼20 g，川楝子15 g，杏仁15 g，炒白術20 g，茯苓20 g，桔梗20 g。14劑，水煎服，日1劑。

二診：服用14劑后患者來診，眼神清亮，周身不適變化可簡單描述，癥狀緩解，現偶有頭痛，胸悶，入睡困難依舊，前方加減后方藥如下：柴胡 20 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，麥冬20 g，半夏15 g，白芍20 g，枳殼20 g，川楝子15 g，炒白術20 g，川芎15 g，香附15 g，陳皮15 g，首烏藤30 g，五味子20 g。繼服兩周后患者自覺諸癥緩解，自述服藥后身心舒暢，隨訪無明顯不適。

按語：該患者肝氣郁、心氣虛，肝氣郁而不達，失于疏泄，則魂不得藏，出現神無所主的眼神飄忽不定、答非所問，氣機不暢則胸悶，心氣虛則不寐、心慌，舌質紫、苔薄白、脈弦細。治以柴胡加龍骨牡蠣湯加減以疏肝解郁，補心安神。二診后加入川芎、香附、陳皮增強活血行氣力度，佐以五味子、首烏藤收斂固澀、寧心安神，諸藥配伍，使肝氣疏、心氣安，患者陰陽氣血調和，則諸癥自愈。現代研究[1]表明，柴胡加龍骨牡蠣湯加減對于改善抑郁癥臨床癥狀方面具有不錯療效。

3 不寐

3.1 病因病機 不寐在現代社會為常見病，長期不寐危害身心健康。不寐臨床分虛實兩類，虛者多屬心腎兩虛或心脾兩虛；實者多屬陽亢實熱或血瘀及痰濁內擾心神。《靈樞·邪客》中言：“衛氣晝行于陽，夜行于陰……行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛……不得入于陰，陰虛故目不瞑。補其不足，瀉其有余，調其虛實以通其道而去其邪……陰陽已通，其臥立至。”不寐的病機為陰陽不交，而治療法則當為使陰陽相交，即補其不足，瀉其有余。

3.2 驗案舉隅 朱某，女，38歲，2020年11月18日來診。患者為甲亢患者，長期服用藥物，定期復查時因某項結果輕微異常，精神緊張，惴惴不安，心緒不寧，現癥見：入睡困難，睡眠輕淺，醒后難再復寐，心煩，坐臥不安，舌質紅，苔白膩，脈沉弦而數。中醫診斷：不寐。證型：肝火擾心。治法：疏肝清熱，調和陰陽。處方如下：柴胡20 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，麥冬20 g，半夏15 g，黃芩15 g，茯神20 g，白芍20 g，枳殼20 g，川楝子15 g，枸杞20 g，生地20 g，當歸20 g，天花粉15 g，土茯苓30 g。14劑，水煎服，日1劑。患者服用14劑后睡眠明顯改善，精神好轉，繼服兩周后諸癥緩解，隨訪無明顯不適。

按語：本證患者心緒不寧，精神抑郁，舌質紅，苔白膩，脈沉弦，屬肝氣郁結化熱、痰熱擾其心神。肝喜調達而惡抑郁，肝郁化熱，內擾于心，陰血暗耗，心神不寧，一虛一實，出現虛實夾雜癥候。本證用柴胡加龍骨牡蠣湯加減以疏肝清熱化痰、安神寧心，使肝氣調達，氣血通暢，陰陽調和，則寐自安。張佩青教授臨床治療不寐證，心腎兩虛，氣血虧耗，神志不寧者多見，常在補腎養心安神藥外，配伍鎮肝潛陽藥，寓補于潛，使陽氣得以潛藏，往往取得良好療效。研究表明[2]，柴胡加龍骨牡蠣湯可改善睡眠質量，恢復日間功能。

4 心悸

4.1 病因病機 心悸包括驚悸和怔忡，是指患者自覺心中悸動、驚惕不安，甚至不能自主的一種病證[3]。《素問·調經論》云：“心藏神。”心悸的發生多因體虛勞倦、七情所傷或外感邪氣、藥食不當等，導致氣血陰陽虧虛，則心失所養、心神不寧。心悸初期多以心氣虛為主，病久則可出現脾腎陽虛、水飲凌心、肝腎陰虛甚至陰陽俱損、心陽暴脫等急危重癥。

4.2 驗案舉隅 張某，女，50歲，2020年11月25日來診。表情抑郁，心悸，心煩不寧，怔忡不寐，自覺有氣上沖，片刻自行恢復，間斷發作，經多家醫院診查心臟及腸胃無異常，舌紅苔白，脈弦滑有力。中醫診斷：心悸。證型：肝郁化熱，心陰虧虛。治法：疏肝泄熱，補心益陰。處方如下：柴胡20 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，大黃7 g，黨參25 g，生地25 g，茯苓20 g，半夏15 g，遠志15 g，陳皮15 g，郁金15 g，甘草10 g。7劑，水煎服，日1劑。

一周后復診，服上方7劑后癥狀明顯改善，發作頻率減少，前方加石菖蒲15 g、竹茹15 g、浮小麥20 g、大棗10枚，繼服一周后心悸怔忡癥狀消失，隨訪無明顯不適。

按語：患者氣上沖癥狀為肝氣夾痰熱上沖，肝氣不疏，胃失受納，則氣不降反逆上沖，心煩不寧、抑郁皆由肝膽郁熱胃氣失和所致。辨證病位在心肝二經，心之氣陰虧耗，則心悸怔忡，神無所依；肝氣郁而不達，失于疏泄，則魂不得藏，臥則不寐，多夢紛紜；心肝俱為牡臟，營陰虧耗，陽氣浮越，不得潛藏，故呈現心悸怔忡，心煩不寧等候。結合舌質紅，苔白，脈弦滑有力，辨證乃屬肝郁化熱上亢之證，虛實交織，用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。柴胡、大黃疏郁泄熱，龍骨、牡蠣鎮攝上沖之氣，黨參、生地補心氣益心陰，治療以疏泄肝氣之亢逆，益心養陰，鎮攝以寧神，補與泄、散與斂相反相成，經過治療而痊愈。后方加入甘麥大棗湯以增補心氣之功，治療心氣虛之失眠，終獲全效。中醫認為“心脾相關”，《丹溪心法》提出“責之虛與痰”，臨床中虛證心悸多以心脾兩虛，虛陽浮越為主，常在柴胡加龍骨牡蠣湯的基礎上聯合歸脾湯健脾養心、補益氣血，二方相合，相得益彰。

5 肝風內動

5.1 病因病機 《素問·至真要大論》中云“諸風掉眩，皆屬于肝”，臨床多表現為眩暈、頭搖肢顫、抽搐、項強等，嚴重者則出現突然昏倒、不省人事、半身不遂、口眼歪斜等中風之象。肝風內動可分虛實，實證有肝陽化風和熱極生風，而虛證則包括陰虛動風以及血虛生風。多由肝腎精血虧虛，血不養筋，肝陰無法制約肝陽而出現肝風內動，多因七情所傷、年老腎虧、飲食所傷或房事勞倦，病位在肝，與心、腎兩臟密切相關。

5.2 驗案舉隅 李某，女，20歲，2005年5月11日來診。頭搖，腹部抽動，上臂不自主運動1年。14歲時曾發搖頭，經治好轉，近1年復發，時有頭痛，心煩易怒，腦電圖：廣泛輕度異常，于當地某醫院診斷為“抽動穢語綜合癥”。現患者腹部抽動，上臂不自主運動，記憶力減退，每遇看書、讀報、緊張時發作頻繁，手足冷涼，時覺胸悶、氣短、心慌，時有頭痛，舌質紅，苔白，脈緩。腹部CT：無異常，生化檢查及甲功T3、T4均正常。中醫診斷：肝風。證型：肝風內動，心氣虧虛。治法：鎮肝熄風，益氣養心安神。處方如下：柴胡20 g，半夏15 g， 太子參20 g，白芍 40 g，龍骨30 g，牡蠣20 g，桂枝15 g，珍珠母 30 g，代赭石30 g， 甘草20 g，生姜15 g，五味子15 g，石菖蒲15 g，遠志15 g，茯苓20 g，夜交藤30 g，當歸15 g，川芎15 g，大棗5個。水煎服，日1劑，早晚溫服。

二診： 2005年5月25日。患者訴服上方14劑后腹部抽動減輕，心煩明顯減輕，多夢，偶覺心前區竄痛，月經如常，舌淡紅，苔白，脈緩。繼以上方服用1月余而愈。

按語：“風動屬于肝經”“肝在志為怒”，肝氣郁而不疏，肝陰虧耗，肝風內動，故見心煩易怒、頭痛、搖頭、腹部抽動、上臂不自主運動、記憶力減退等肝經之證。肝為心之母，肝氣郁則心肝失調，心氣虛，故見心神不寧、心悸、心慌、氣短、健忘等候。本案辨證為肝氣郁，心氣虛，治宜柴胡加龍骨牡蠣湯化裁，方用柴胡疏肝。白芍斂陰柔肝；龍骨、牡蠣收斂正氣，治肝膽驚恐，鎮驚安神，與柴胡、白芍配伍，相反相成；代赭石、珍珠母鎮逆氣平肝潛陽；茯苓、石菖蒲、遠志、夜交藤養心安神；太子參、桂枝、甘草、生姜、大棗益心氣，溫心陽。全方師仲景之法而不泥其方，疏肝之郁，斂陰柔肝潛陽以平肝氣之亢盛，益氣寧神以養心，使心肝協調諸癥自愈矣。

6 小結

《素問·舉痛論》云：“百病皆生于氣也。”情志不和可直接擾亂心神和氣機，而氣機不暢、心神不寧又可耗傷正氣、化熱傷陰。柴胡龍骨牡蠣湯有疏肝郁、補心氣、鎮靜安神的作用。張佩青教授常應用該方加減治療多種內科疾病，如失眠、頭痛、神經官能癥、精神分裂癥、更年期綜合癥、抽動穢語綜合癥等均有獨到體會，凡屬肝膽郁熱，痰熱內擾，心神浮越，虛實夾雜者，皆可用本方調治，體現了張佩青教授對于異病同治的中醫辨證思維，筆者每每深感此方配伍精妙，療效頗佳。鄒澍在《本經疏證》中言：“仲景用大黃，每諄諄致戒于攻下，而于虛實錯雜之際，如柴胡加龍骨牡蠣湯……柴胡加龍骨牡蠣湯澀劑也，澀劑用大黃，似乎相背，不知仲景用藥，必不浪施……既以柴桂解外，人參姜棗益中，龍牡鉛丹鎮內，則大黃茯苓實一方之樞紐，必不因此礙龍牡之澀矣。”臨床實踐發現此類病證大多不屬純虛純實者，而多屬虛實交錯，本方通補兼施，寒溫并用，切中病情，患者服藥后自覺精神舒暢，心情愉快，諸心神擾亂不寧的癥狀得以解除。現代藥理學研究[4]認為，該方能明顯改善心肌供血不足、抑制血小板集聚，具有抗心律失常、抗炎、降壓以及鎮靜安神的作用。仲景組方之嚴謹，配伍之精妙令人贊嘆，定當努力學習中醫瑰寶，不負張佩青教授諄諄教誨。