三級醫院老年慢性病延續性管理系統的開發及應用

王 琳，黃瑞英，陳志麗

隨著我國人口老齡化進程的加速，老年慢性病人群的增加，給我國醫療資源的配置帶來巨大挑戰[1]。據統計，95.75%的慢性病老年人有醫療、護理專業服務和日常生活照料服務需求[2]。為了滿足老年慢性病病人的醫療服務需求，近年來,各級醫療機構逐漸把醫療護理服務延伸到居家醫療護理，但主要以社區醫療機構為多，而社區醫療機構存在醫療水平參差不齊，且從業人員缺乏，難以滿足當今人口老齡化快速發展的需求[3]。因此，近年來國家衛生健康委員會下發的文件中鼓勵二級、三級醫療機構為老年慢病人群提供延續性護理服務[4-5]。2018年國家衛生和計劃生育委員會辦公廳印發的《進一步改善醫療服務行動計劃》中強調各級醫療機構特別是三級醫療機構，要圍繞病人醫療服務需求，利用互聯網信息技術擴展醫療服務空間和內容[6]。我院延續護理服務部近年來與軟件公司合作研發了老年慢性病延續性管理系統，于2019年3月投入使用。醫護人員通過平臺與病人、病人家庭以及照顧者建立了溝通交流的渠道，為老年慢性病病人提供延續性服務，取得良好效果。現報告如下。

1 老年慢性病延續性管理系統的設計

1.1 建設基礎

1.1.1 業務基礎 我院于2007年借鑒國外發達國家的延續護理實踐經驗，成立延續護理中心，開展延續護理服務。通過10余年的實踐，探索出了一種適合我國的延續護理服務體系和標準化的服務模式[7]。延續護理服務以病人為中心，以出院轉介服務為樞紐，以實施長期護理服務為核心內容，輔以慢性病個案管理和隨訪咨詢服務2個模塊，建立了可以承擔醫療護理服務和健康管理的團隊，能夠為居民提供優質的專業延續服務。

1.1.2 信息化基礎 我院在“病人短信息隨訪平臺”和“電話+電郵+微信+QQ”隨訪咨詢系統基礎上構建老年慢性病管理系統[8]。我院延續護理服務部近10年來一直通過醫院病人短信息隨訪平臺向出院病人發送隨訪信息，應用微信、QQ、電話為出院老年慢性病病人提供線上咨詢服務及健康教育指導，收到了良好效果。前期的隨訪平臺及“電話+電郵+微信+QQ”隨訪咨詢系統為構建老年慢性病管理系統奠定了基礎。

1.2 系統設計

1.2.1 系統簡介 老年慢性病延續性管理系統是基于現代信息通信技術和智能移動終端的普及應用，專為社區、居家老年慢性病病人及其家人和照護者打造的一個便捷、隨需、直接和專業的咨詢、交流和溝通的互動信息平臺。通過此平臺，可為病人及照顧者提供隨訪咨詢、上門訪視、社會支持等服務，可以讓醫院專業的醫護服務走進家庭、貼近病人；此平臺還可成為社區居家病人、居家照護者的關愛之家、精神家園，是學習相關疾病知識、健康保健知識和照護方法的網上學堂。

1.2.2 系統架構及功能 老年慢性病延續性管理系統構建了連接醫院、醫護人員與老年慢性病病人、家庭及照護者、社區的“互聯網+”延續管理平臺，主要包括咨詢提問、申請上門訪視、知識寶典、個人信息等4個主要功能模塊(見圖1)。①咨詢提問：通過老年慢性病管理系統微信小程序為病人及家屬、照顧者提供線上咨詢，了解其生活起居、飲食、服藥等情況，提供解決問題的方案，給予個性化的健康教育及指導，給予照護者精神鼓勵和支持及照顧技巧的培訓。②申請訪視：用戶向醫院申請預約上門訪視，醫院接到預約申請后，根據情況安排專業人員上門對病人進行評估、檢查、治療、護理等，記錄到電子病歷。③知識寶典：將老年慢性病病人常見健康教育內容等以消息推送形式發布到此平臺，供有需要的病人和照護者閱讀、學習。④個人信息：用戶可以通過用戶端查看我的咨詢、我的訪視、訪視相關的歷史記錄，關于我們等信息。

圖1 老年慢性病延續性管理

1.2.3 系統應用流程 老年慢病延續性管理系統基于微信小程序應用結合后臺管理端，以互聯網應用連接院內外，設置了用戶端、醫護端以及后臺管理端。借助醫院移動醫療和電子病歷系統，將醫院醫護服務時空延伸到社區家庭，實現醫院、醫護人員、病人及其家庭和照護者的無縫對接。用戶可以通過登錄用戶端提出自己的服務需求，后臺管理者審核后則將用戶服務需求分配給指定的醫護人員或根據用戶需求匹配相應的醫護人員，針對性地提供精準服務。延續管理系統應用流程圖見圖2。

圖2 延續管理系統應用流程圖

2 系統應用成效

2.1 線上咨詢模塊應用成效 醫護人員通過老年慢病延續性管理系統為病人及家屬、照顧者提供線上咨詢，了解其生活起居、飲食、服藥等情況，提供解決問題的方案，給予個性化的健康教育及指導，給予照護者心理支持、照顧知識及技巧培訓。線上咨詢功能因為不受時間和空間的限制，在2020年初新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間充分發揮其優勢，服務對象不僅涵蓋了老年慢性病居家人群，還擴大至居家產后母嬰人群[9-10]，服務范圍從省內延伸至省外。近2年來共提供線上咨詢534次，其中老年慢性病線上咨詢346例，母嬰人群188例。

2.2 線上申請上門訪視應用成效 通過應用系統提供“線上預約、線下服務”模式的延續護理服務，申請上門訪視模塊內設置了包括留置/更換胃管、留置/更換尿管、PICC置管維護、母嬰護理、居家氧療指導、吸痰護理等32條服務項目。至目前為止，信息平臺用戶達到3 758人，線上預約上門服務達1 500例次。平臺申請上門訪視功能方便了病人及家屬，同時也節約病人到醫院就醫的成本，減少老年慢性病醫院床位占用，緩解優質醫療資源供需矛盾，獲得了病人及其家屬的一致好評，用戶人群滿意度達98%以上。

2.3 知識寶典的應用成效 根據老年慢性病病人、家庭及照顧者需求，在知識寶典功能模塊中推送內容分為老年慢性病相關系列內容，如高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、阿爾茨海默病、慢性阻塞性肺疾病等的臨床表現、預防及治療，并以問答形式呈現，增加趣味性，吸引用戶閱讀。另外，還放置了各種老年慢性疾病居家護理包括管道、吸痰、氧療等的管理共15篇。此外還放置了一些科普知識如戒煙、疫情防控等進行科普推廣。用戶瀏覽達1 000余次。

3 討論

3.1 研發老年慢性病延續性管理系統的必要性及實施效果 據國家統計局統計，截至2020年底，我國60歲及以上人口數為2.6億人，占總人口的18.7%。患有慢性病的老年人有1.6億，占老年人總數的69.13%，失能、半失能的老年人有4 800萬人左右。隨著國家老齡化進程的加劇以及慢性病病人護理需求的增加，病人出院回歸家庭或社區后，往往因為得不到連續性的照顧和護理而導致自理能力和生活質量下降，健康需求得不到很好的滿足[11]。國家衛生和計劃生育委員會《關于印發全國護理事業發展規劃(2016—2020年)的通知(國衛醫發〔2016〕64號)》[12]文件中指出醫療機構應充分發揮專業技術和人才優勢，為出院病人提供形式多樣的延續性護理服務，將服務延伸至社區、家庭，逐步完善服務內容和方式，保障護理服務的連續性。等級醫院評審中也要求三級醫療機構要為特殊病人實施延續性護理服務[13]。因此，在健康中國大背景下，探索一種能將優質醫療資源有效下沉的老年慢病延續服務方式迫在眉睫。隨著國內醫療信息化的發展，利用信息化技術構建及開發老年慢性病病人的延續管理系統可以使醫護人員方便、快捷、有效地實施延續服務，促進和維護病人健康。通過實踐，我院老年慢性病延續性管理系統不受時空限制，能將三級醫院的優質資源有效下沉，提高了居家病人生活質量及居家照護者的照護水平[8,14-15]。

3.2 老年慢病延續性管理系統的應用推動了“互聯網+護理服務”的發展 為積極應對國家老齡化，精準對接人民群眾的健康需求，國家衛生健康委員會于2019年首次印發《國家衛生健康委員會辦公廳關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》[16]。試點工作通知中明晰了“互聯網+護理服務”的概念,主要是指符合要求的醫療機構派出在本機構注冊的護士，依托互聯網等信息技術，以“線上申請、線下服務”的模式為主，為出院病人或罹患疾病且行動不便等特殊人群提供的護理服務。作為省試點醫療機構之一，我院率先將老年慢性病延續性管理系統用于“互聯網+護理服務”的開展中。此舉極大地方便了病人及家屬，獲人民日報、羊城晚報、南方日報、衛生健康報等多家社會媒體廣泛關注及詳細報道，產生了巨大的社會效應。作為早起步早探索的先行單位，近2年來，我院共接待省內外76家醫療機構155名同行參觀學習，為其提供借鑒經驗。我院“互聯網+護理服務”的開展也受到了各級衛生健康委員會的關注并親臨現場專題調研，并數次受邀參加省、市衛生健康委員會組織的“互聯網+護理服務”試點醫療機構經驗交流報告會分享經驗。借助老年慢性病延續性管理系統，我院對“互聯網+護理服務”的開展起到了極大的推動作用。

3.3 系統應用展望 隨著“互聯網+”技術的發展，互聯網越來越深刻地改變著人們的學習、工作和生活方式，影響著整個社會的發展。老年慢性病延續性管理系統的構建及應用取得了顯著成效。我們將在線上咨詢、健康教育以及線上申請訪視的基礎上繼續完善功能，增加包括社會資源訊息如長期護理保險、居家護理用品的選擇指導，以及居家康復作業的布置及監測等，從而為老年慢性病病人提供更加全面、便捷及智能化的服務。

綜上所述，三級醫院老年慢性病延續性管理系統的構建使醫院優質醫護資源不受時間和空間限制，延伸到社區及家庭，實現了醫院、醫護人員、病人及其家庭和照護者的無縫對接，可以使老年慢性病病人安心居家康復，同時推動了“互聯網+護理服務”的發展。近年來隨著醫養結合服務的推進[17]，此系統的構建及應用也可為我國醫養結合的發展提供參考思路。