全子宮切除術中尿路損傷影響因素分析

劉運芳 陳佩玉 萬 燕 金萬里

1.安徽省黃山首康醫院(245000)；2.安徽省黃山市人民醫院

全子宮切除術為治療子宮良惡性病變的重要手段，由于子宮與輸尿管下段、膀胱后壁解剖關系密切，在術中存在一定尿路損傷風險[1-3]。術中尿路損傷處理不當可導致輸尿管梗阻、尿外滲、感染甚至腎功能損傷等并發癥，影響患者術后康復[4-6]。目前關于全子宮切除術尿路損傷影響因素的研究尚較少，仍需大量循證研究。本研究分析全子宮切除術尿路損傷情況及相關影響因素，為針對性防治及圍術期管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析本院2014年3月-2022年3月子宮良性病變行全子宮切除手術的800例臨床資料。納入標準：①子宮良性病變；②年齡>18歲；③無生育需求，符合全子宮切除手術指征；④臨床資料完整。排除標準：①術前存在泌尿系統疾病；②合并肝、腎、心、肺等臟器功能不全；③合并凝血功能障礙、精神系統疾病；④合并急性生殖道感染；⑤合并嚴重內外科疾患難以耐受手術；⑥近期接受泌尿外科手術。患者年齡(55.3±6.8)歲(45～83歲)。尿路損傷均為術中觀察或術后血尿、排尿不暢等臨床癥狀證實。本研究經本院倫理委員會審批。

1.2 臨床資料

手術均由同一組醫師開展，手術方式包括腹腔鏡下全子宮切除術、經腹全子宮切除術、經陰道全子宮切除術，部分患者同時行雙附件切除術。收集患者年齡、體質指數(BMI)、原發疾病類型(包括子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮頸不典型增生、子宮內膜不典型增生等)、子宮體積(≥10孕周、<10孕周)、既往盆腔手術史、生育史、子宮內膜異位癥病史、基礎疾病(高血壓、糖尿病等)、術中出血量、手術時間等臨床資料。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 術中尿路損傷發生情況

800例術中出現尿路損傷8例，發生率為1.0%；其中膀胱損傷6例(2例術后發現、4例術中發現)，輸尿管損傷2例(均術中發現)。將術中出現尿路損傷8例為尿路損傷組，未出現尿路損傷792例中隨機選擇64例為對照組。

2.2 臨床資料

尿路損傷組和對照組原發疾病類型、手術方式、生育史、基礎疾病比較均無差異(P>0.05)；尿路損傷組年齡、BMI、子宮體積、既往盆腔手術史、子宮內膜異位癥病史、術中出血量、手術時間均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.3 全子宮切除術中發生尿路損傷影響因素

以全子宮切除術中是否發生尿路損傷作為因變量(未發生=0、發生=1)，以表2中差異有統計學意義指標為自變量，自變量賦值年齡、BMI、術中出血量、手術時間均以均值為界限，>均值=2，≤均值=1；子宮體積≥10孕周=2，<10孕周=1；既往盆腔手術史、子宮內膜異位癥病史按有無劃分，有=1，無=0，行logistic回歸分析。結果顯示，BMI增加、子宮體積≥10孕周、既往盆腔手術史、子宮內膜異位癥病史為術中發生尿路損傷的獨立危險因素(P<0.05)，而年齡、術中出血量、手術時間增加為非獨立危險因素(P>0.05)。見表2。

表2 全子宮切除術中發生尿路損傷的影響因素

3 討論

全子宮切除術在治療子宮病變中具有重要地位，隨著近年來臨床技術水平提高，手術適應癥不斷擴大，手術的安全性也受到臨床廣泛關注。醫源性尿路損傷為較少見手術并發癥，有關研究報道，醫源性尿路損傷中有52%～82%是由于婦科手術引起[7]。近期也有報道子宮切除術中尿路損傷的情況，從這些文獻報道來看，子宮切除術常出現的尿路損傷為膀胱損傷，而后為輸尿管損傷，雖發生率維持在低水平，但部分損傷可引起嚴重并發癥，影響手術效果及患者術后康復[8-9]。本研究顯示，全子宮切除術中尿路損傷的發生率為1.0%，以膀胱損傷居多，與既往研究相近[10]。提示全子宮切除術中尿路損傷仍需得到臨床重視，明確有關危險因素，早期預防及并發癥處理可提高手術安全性，減輕患者負擔，具有重要臨床指導意義。

本研究單因素分析顯示，尿路損傷組患者年齡、BMI、子宮體積、既往盆腔手術史、子宮內膜異位癥病史、術中出血量、手術時間均高于對照組，進一步回歸分析顯示，BMI、子宮體積、既往盆腔手術史、子宮內膜異位癥病史為全子宮切除術中發生尿路損傷的獨立危險因素。分析認為：相較于低BMI患者，高BMI患者更易出現尿路損傷，可能是由于高BMI患者腹壁脂肪層較厚，導致盆腔操作空間較小而影響手術視野，阻礙術中探查及分離處理，不利于術中精確操作，增加尿路損傷發生風險[11]。黃曉天等[12]研究報道，高BMI為腹腔鏡全子宮切除術患者出現手術并發癥獨立危險因素。子宮體積也與術中尿路損傷風險有關。結合有關研究分析，子宮體積較大會占據有限的盆腔操作空間，導致宮頸部視野與操作空間狹小，引起機械或熱損傷，造成膀胱頸部與輸尿管下段損傷風險增加；且子宮體積過大也預示著血運較豐富，在行子宮血管與主骶韌帶處理時出血量較大，也會一定程度影響手術視野，增加術中電凝與壓迫止血等操作，增加尿路損傷風險[13]。本研究中，既往盆腔手術史、子宮內膜異位癥病史與術中尿路損傷風險有關。這與既往研究[14-15]報道的盆腔手術史、子宮內膜異位癥病史可增加子宮切除術患者并發癥發生風險的結論相符。推究原因：患者既往有盆腔手術史、子宮內膜異位癥病史可導致膀胱與子宮粘連、盆腔粘連等，造成術中暴露困難，并且由于解剖位置改變，會增加手術難度，在分離與縫扎過程中難以識別膀胱與輸尿管結構，導致損傷發生[16]。有關研究指出，手術醫師操作經驗、技術水平也與術中尿路損傷有關，低年資醫師一旦術中出現視野模糊、出血較多情況，由于處理能力不足，易盲目鉗夾，對出血部位進行大塊縫扎，進而引起尿路損傷[17]。提示臨床，提高手術醫師操作技術、熟練掌握盆腔解剖結構及異常情況處理方法也是降低術中尿路損傷的重要措施之一。本研究為避免術者不同對尿路損傷發生率造成的影響，手術均由同一組醫師開展。有關操作經驗及技術的影響需進一步探究。

為減少術中尿路損傷發生，應做好一級預防，術前完善各項評估與相關準備工作，術中謹慎操作，防止意外損傷。具體預防措施：①術前應留意患者是否存在肥胖、子宮體積大、既往盆腔手術史、子宮內膜異位癥病史等高危因素，依據病情需要完善有關影像學檢查，做好手術風險評估與盆腹腔粘連預測，制定合適的手術方案；通過術前綜合評估考慮尿路損傷高危患者，可于術前預防性置輸尿管支架，便于觀察術中輸尿管的走行，減少尿路損傷發生，國外研究也報道，術前或術中置輸尿管支架可顯著降低輸尿管損傷發生風險[18-19]。②術中增強避免尿路損傷意識，行縫扎、切割前需確認是否會對膀胱、輸尿管等結構造成損傷，避免對輸尿管附近組織的過度游離；在電凝止血時距離輸尿管不宜太近以減少熱損傷，不對輸尿管系膜過分剝離，注意保護輸尿管附近尤其是內側組織；行子宮動脈結扎時易出現輸尿管損傷，可打開后腹膜明確輸尿管位置，并輕微牽拉輸尿管以顯示輸尿管走行，防止輸尿管誤扎；在結扎、離斷子宮動脈前應充分游離血管促使其骨骼化，防止輸尿管損傷；在游離宮頸與陰道上端時，存在局部組織粘連易引起膀胱損傷，行鈍性分離該組織平面易造成出血與膀胱撕裂，建議行銳性分離，術中及時進行止血；此外，陰道殘端縫合時可適度游離前方的膀胱壁，使其低于縫合面，防止損傷[20-21]。術中應及時識別與修復尿路損傷，防止漏診，促進患者早期康復。本研究單因素分析中患者的年齡、術中出血量、手術時間等與對照組有差異，但回歸分析未顯示是尿路損傷的獨立危險因素。分析原因：可能是影響術中尿路損傷的各個因素間會相互影響、彼此制約，年齡、術中出血量、手術時間等因素受到了其他條件限制，使得影響更大的因素將其排除。

綜上，全子宮切除術中存在一定尿路損傷幾率，患者的BMI、子宮體積、既往盆腔手術史、子宮內膜異位癥病史均為獨立危險因素。但本研究屬單中心研究且樣本量有限，仍需多中心積累病例深入研究。