孫彬運用實脾軟肝丸治療肝纖維化經驗※

孫曉娜，蘇艷秋，王春輝，張廣玉

（1.河南省中醫院，河南 鄭州 450002；2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046；3.河南省鄭州市惠濟區人民醫院，河南 鄭州 450045）

肝纖維化（hepatic fibrosis，HF）是肝硬化的前期病變，其持續進展是導致慢性肝病發展至肝硬化的關鍵因素。慢性肝病從HF發展為肝硬化的特征在于隔膜形成及存活肝細胞結節周圍的瘢痕組織環形成，但研究表明肝纖維化的肝臟是可以向正常逆轉的[1-2]。因此，延緩或逆轉肝纖維化進展對臨床具有重要意義。

孫彬，主任醫師，教授，碩士研究生導師，第6批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。孫師在治療肝纖維化方面頗有心悟，根據該病的病因病機，提出實脾軟肝、活血軟堅的治療大法，其研制的院內制劑實脾軟肝丸已在臨床應用多年，該藥在治療肝纖維化方面收效顯著。筆者有幸長期跟隨孫師學習，受益良多，現將其在肝纖維治療方面的見解和經驗總結如下。

1 中醫對肝纖維化的認識

根據HF的臨床特點，并結合中醫古籍，可將其歸于“肝著”“黃疸”“脅痛”“積聚”等范疇。《素問·舉痛論》云:“血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣。”《醫宗必讀》云:“積之成者，正氣虧虛而后邪氣踞之。”該病多因正氣虛損，感受濕熱疫毒，或酒食不節，或情志失宜，導致臟腑功能失調，肝氣郁結，氣滯而血阻，氣血瘀滯，肝絡失于濡養而發病；肝郁乘脾，脾失健運，不能運化水濕，水濕停聚于內，濕阻化痰、化瘀，阻滯經脈，日久成積。孫師認為，HF的形成主要在于肝郁脾虛，血瘀內阻。氣滯、痰濕作為該病的致病因素，而血瘀則為該病的病理產物及關鍵病機[3]。外邪侵襲、飲食不節致使體內生濕、生瘀、生熱，三者相互搏結成毒，肝臟為解毒的臟器，濕、瘀、熱毒作用于肝，使肝氣受阻；情志失調可導致肝氣郁結，進而影響全身氣機，加重氣滯，影響肝脾功能。故該病病位在肝，與脾關系密切。肝郁乘脾，故出現納差、腹脹等消化系統癥狀；血瘀內阻，故出現肋部疼痛、煩躁等癥狀。

2 確立實脾軟肝、活血軟堅的治療大法

《素問·至真要大論》云:“謹守病機，各司其屬，有者求之……疏其血氣，令其調達，而致和平，此之謂也。”孫彬教授臨床上應用實脾軟肝丸治療HF時，緊緊圍繞肝郁脾虛、血瘀內阻這一病機。《難經》言:“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪。”醫圣張仲景在《金匱要略》中明確提出“實脾”的概念:“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪。”孫師提出實脾軟肝、活血軟堅的治療大法，“實脾”即健運脾胃。脾胃強健，則運化、升清之能無虞。肝屬木，具條達之性，為剛臟，喜散而惡斂。“軟肝”即調暢肝氣，使肝氣疏泄有常。“實脾軟肝”還體現了“未病先防，既病防變”的中醫思想，肝屬木，脾屬土，木克土，肝木旺，易乘脾土，肝氣郁結，疏泄失常，脾土受到肝木之克制，脾土失于運化，導致脾胃虛弱，不能運化水谷精微，更不耐肝氣克伐，身體功能受到影響而發病。在“未病先防，既病防變”思想的指導下，治療上當先實脾土，抑肝木，健脾而疏肝，是為肝病防脾變。

孫師認為，中醫的積聚血瘀內阻證病機和現代醫學中慢性肝病伴隨的微循環障礙的HF致病機制觀點不謀而合[4]。有研究發現，在肝病早期常存在肝臟微循環改變，長時間任其發展會引起肝組織出現缺氧、缺血狀態，加重炎性反應，加劇HF進展程度[5]。“瘀”是肝炎發展為HF甚至肝癌的關鍵環節，也是臨床治療的關鍵[6]。治療上，孫師認為宜采用活血軟堅的方法，血絡瘀滯得通，氣機阻滯得調，化肝用而肝體得養。楊大國教授認為，HF的病機在于瘀血停滯，積久不散，漸成癥塊，活血化瘀應貫穿整個治療過程[7]。李鮮等[8]認為HF的病機在于正虛血瘀，以《醫學衷中參西錄》中的理沖湯為主方，加鱉甲、當歸、丹參、川芎等活血軟堅藥物治療HF，收效顯著。宋波等[9]在臨床中以血府逐瘀湯加減治療乙型肝炎肝硬化失代償期的患者，發現血府逐瘀湯有減輕機體炎癥和改善HF的作用。

3 實脾軟肝丸組方分析

實脾軟肝丸由黨參、麩炒白術、麩炒薏苡仁、炒白扁豆、茯苓、醋柴胡、醋郁金、醋延胡索、醋香附、木香、炒雞內金、醋鱉甲、醋龜甲、醋莪術、醋三棱、澤瀉、豬苓、大黃、桂枝、甘草等組成。本方以黨參、麩炒白術、茯苓為君藥。黨參性甘、平，可健脾益肺，養血生津。《本草正義》曰:“黨參健脾運而不燥，滋胃陰而不濕，潤肺而不犯寒涼，養血而不偏滋膩，鼓舞清陽，振動中氣而無剛燥之弊。”麩炒白術健脾益氣，燥濕利水。茯苓利水滲濕、健脾寧心。三藥由四君子湯化裁而來，取其益氣健脾之功。醋柴胡、醋郁金、醋延胡索、醋香附、木香共為臣藥。醋柴胡疏肝解郁，醋郁金活血止痛、行氣解郁，兩者合用以增強疏肝行氣作用。醋延胡索活血行氣止痛，醋香附疏肝解郁、理氣調中，兩者合用既可疏肝理氣解郁，又可活血化瘀，氣血并治，行氣止痛作用倍增。木香行氣止痛，調中導滯。五藥均歸肝經，能疏肝解郁，增強疏肝行氣之力。炒雞內金、醋鱉甲、醋龜甲、醋莪術、醋三棱、麩炒薏苡仁、炒白扁豆等共為佐藥。麩炒薏苡仁利水消腫、健脾補中，炒白扁豆健脾胃、清暑濕，可助君藥健脾益氣。炒雞內金消食健胃、澀精止遺，助君藥健脾消食。醋三棱、醋莪術破血逐瘀、理氣散結。醋鱉甲軟堅散結，龜甲破血消癥，諸藥共奏活血消癥之功。澤瀉、豬苓、大黃、桂枝、甘草為使藥。澤瀉、豬苓利水滲濕，桂枝通陽化氣，助君藥健脾祛濕之力；大黃逐瘀通經，活血祛瘀；甘草益氣補中，調和諸藥。

4 病案舉隅

患者，男，50歲，以“右脅部脹痛伴納差1周”為主訴，于2019年8月6日就診于我院門診。現癥見:右脅部脹痛伴納差，身體酸困，大便溏薄，每日2次，進食油膩食物后癥狀明顯，小便尚可，睡眠尚可，舌質暗，苔白膩，脈弦滑。既往史:慢性乙型肝炎30年，口服恩替卡韋分散片，每次0.5 mg，每日1次。輔助檢查:①乙型肝炎五項定性:HBs Ag（＋）、HBs Ab（－）、HBe Ag（－）、HBe Ab（＋）、HBc Ab（＋）。②乙型肝炎病毒的脫氧核糖核酸（HBV-DNA）含量:1.79×103cps/mL。③肝功能檢查示:谷丙轉氨酶82 U/L，谷草轉氨酶45 U/L。④HF四項檢查示:層粘連蛋白166μg/mL，Ⅲ型前膠原122μg/L，Ⅳ型膠原103μg/L，透明質酸酶123 mg/L。⑤HF無創診斷:肝臟脂肪含量267 dB/m，肝臟硬度10.9 kPa（1 mm Hg≈0.133 kPa）。⑥消化系統彩超檢查示:肝臟彌漫性病變。西醫診斷:病毒性乙型肝炎慢性（中度）。中醫診斷:肝著。辨證:肝郁脾虛，血瘀內阻。治宜實脾軟肝，活血軟堅。處方:黨參片15 g，麩炒白術10 g，茯苓15 g，炒白扁豆20 g，麩炒薏苡仁30 g，醋鱉甲15 g（先煎），醋龜甲15 g（先煎），炒雞內金20 g，醋三棱10 g，醋莪術10 g，醋延胡索10 g，醋郁金10 g，醋香附15 g，醋柴胡10 g，木香10 g，澤瀉15 g，豬苓10 g，桂枝10 g，甘草片6 g。10劑，每日1劑，水煎，早、晚溫服。維持西藥常規治療不變。10 d后患者復診，自述右脅部脹痛明顯減輕，納差較前改善，復查肝功能正常。患者擔心發展為肝硬化，且需要出差外地，攜帶湯藥不便，故孫師將湯劑化為丸劑，每次6 g，每日3次，服用3個月。3個月后再次復查HF四項檢查示:層粘連蛋白124μg/mL，Ⅲ型前膠原118μg/L，Ⅳ型膠原70μg/L，透明質酸酶97 mg/L。HF無創檢查示:肝臟脂肪含量210 dB/m，肝臟硬度8.6 kPa。囑患者按時服用抗病毒藥物，清淡飲食，半年復查1次肝功能、HF四項、HF無創檢查、HBV-DNA含量及消化系統彩超。

按語:本例患者因疫毒之邪侵襲肝臟，日久不愈，致肝失疏泄，氣機不通，不通則痛，故見脅部脹痛；肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運，故見納差、便溏。孫師認為治療HF，要謹守病機，辨證施治，同時更好地借助現代醫學的診療技術，早發現、早治療，堅持中西醫結合的治法，尤其是對于病毒性肝炎引起的HF。本案中孫師治療慢性乙型肝炎引起的HF，堅持西藥抗病毒治療的同時，用實脾軟肝丸結合患者情況進行加減治療，臨床效果顯著。

5 小結

目前，現代醫學治療HF無特異性方法，孫師通常以辨證論治為本、辨病論治為輔、辨證與辨病相結合的方法治療HF。對于病毒性肝炎引起的HF，其堅持抗病毒治療配合實脾軟肝丸長期服用，以實脾軟肝、活血軟堅為治法，隨癥加減，行之有效。