升陷湯治療直腸粘膜內脫垂引起的肛門墜脹的理論探析

王逸軒 章 蓓

1. 南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023;2. 南京中醫藥大學附屬南京中醫院，江蘇 南京 210001

肛門墜脹是肛腸科臨床診療實踐中常見病癥之一，發病率較高，臨床上主要表現為自覺的肛門墜脹甚至墜痛、脹痛不適，可伴或不伴肛門局部的異物感、便意頻數或排便困難，部分患者病程日久，甚至伴有精神癥狀，如抑郁或者焦慮狀態等[1]。而直腸粘膜內脫垂(internal rectal prolapse，IRP)則是導致肛門墜脹的臨床常見疾病之一，IRP又稱直腸內脫垂、隱性直腸脫垂、直腸內套疊等，是指在排便過程中直腸的粘膜層甚至全層向遠端腸腔內折入，形成內套疊，套入部分不脫出肛緣[2]。這些堆積套疊的粘膜反復刺激齒線區域神經，導致肛門墜脹的發生或加重。

對于直腸內脫垂的治療，主要可選擇手術治療方案和非手術治療方案。L.Cariou de Vergie等[3]認為，除重度IRP外，應首選保守治療。如果失敗并持續出現無效癥狀，在核查是否堅持了足夠長時間的保守措施后，應討論手術治療。現將升陷湯治療直腸粘膜內脫垂引起的肛門墜脹的理論綜述如下。

1 病因病機

本病沒有明確的中醫病名，有學者認為直腸內脫垂引起的改變實際上是直腸脫垂在其病理生理發生變化的過程尚未完全結束，此時脫垂腸管粘膜較短，尚不能脫出肛門外，而在腸腔內所呈現的一時性狀態[4]，其病理變化的本質仍為肛管直腸粘膜逐漸脫出，故可屬于“脫肛”“后重”“盤狀痔”“虛秘”“肛痔”等的范疇[5]，對其病因病機的論述歷代醫家的見解各異。《素問·五臟別論》曰：“魄門亦為五臟使。” 可知此病病位雖在肛門局部，但與臟腑的功能密切相關。《瘍科心得集》指出“老人氣血已衰，小兒氣血未旺易脫肛”，提示老者臟腑氣血虛衰，小兒形氣未充、氣血不足，故二者皆易致中氣下陷而不能固攝。李杲認為“此非肉食膏梁……天氣雖寒，衣蓋猶薄，不禁而腸頭脫下者寒也。真氣不禁，形質不收，乃血滑脫也，此乃寒滑氣泄不固，故形質下脫也”[6]，治療當以澀去其脫而除其滑，以補氣之藥升陽益氣[7]。王肯堂在《證治準繩·女科》中記載“小腹重墜，似欲去后。余謂此脾氣虛而下陷”；魏玉璜的《續名醫類案》則有“腹重墜下，元氣虛也”的記載[1]。葉天士所撰《臨證指南醫案》指出“氣下陷墜肛而痛”；故結合歷代醫家的觀點，IRP 導致的肛門墜脹的病因可總結為“氣血虛損，不能固攝，中氣下陷”。

2 大氣下陷理論

“大氣”一詞，起源于《黃帝內經》，然其含義不盡相同，許春蕾列舉了《內經》中出現“大氣”的15個段落，總結出三類含義：太虛之氣、邪氣和宗氣[8]，故歷史上諸多醫家對大氣之概念多有爭議。明代孫一奎曾提出“人與天地，生生不息者，皆一氣之流行爾……是氣也，具于身中，名曰宗氣，又曰大氣”[9]。明末清初喻嘉言在《醫門法律·一明胸中大氣之法》中認為“五臟六腑，大經小絡，晝夜循環不息，必賴胸中大氣，斡旋其間”[10]。張錫純則在前人理論的基礎上，結合自身的臨床經驗，以大氣即宗氣為基礎，創造性地總結出了大氣理論，證據有二。首先，《靈樞·五味》曰：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行，營衛之道……其大氣之搏而不行者，積于胸中，命日氣海，出于肺，循咽喉，故呼則出，吸則入，天地之精氣，其大數常出三入一。”[11]指出大氣存在之處為胸中，大氣的生成有賴于水谷精微與呼吸所得天地之精氣濡養。而《靈樞·邪客》中曰“五谷入于胃，其糟粕、滓液、宗氣分為三隧，故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。”[12]印證了宗氣存在部位也是胸中。其二，《素問·平人氣象論》曰：“胃之大絡名虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也。”可見宗氣與大氣皆為胃中水谷之氣所養，別出于胃，歸于胸中，系生命之宗主之氣，故尊稱為宗氣。故張錫純提出“是大氣者，原以元氣為根本，以水谷之氣為養料，以胸中之地為宅窟者也。夫均是氣也，至胸中之氣，獨名為大氣者，誠以其能撐持全身，為諸氣之綱領，包舉肺外，司呼吸之樞機，故鄭而重之曰大氣”[13]。

而大氣下陷理論則是張錫純首先提出的一種病因病機理論，他認為大氣者，充盈于胸中，能支撐全身臟腑氣機，“自飛門以至魄門，一氣主之”[13]。若大氣虛而不能撐持以至下陷，上焦之肺、心之臟腑生理功能不能正常運作，則發為呼吸氣短、胸悶喘息，或見心中怔忡不安、煩躁懶言；且腦髓無所憑依，則發為神昏健忘、循衣摸床、夜不能寐，甚則卒然僵厥。大氣下陷亦可致中焦脾胃之氣隨之而陷，以至運化失職，可見食量減少、納谷欠馨或不欲飲食；水谷之氣不能輸布周身，則致四肢痿弱、肌肉不充。下焦亦為下陷之大氣所累，臟腑托舉乏力，可有腹中墜墜之感，甚則二便不禁、肛門脫出，女子可有下血不止，更有經血逆行者。

3 升陷湯方解

升陷湯記載于《醫學衷中參西錄》中，為張錫純先生根據大氣下陷的病因病機獨創的方劑，根據大氣的生理功能特點治以補氣上提、升陽舉陷。方選生黃芪六錢、知母三錢、柴胡一錢五分、桔梗一錢五分、升麻一錢[14]，重用黃芪取其補氣固攝之功，張錫純言：“因黃芪既善補氣，又善升氣。且其質輕松，中含氧氣，與胸中大氣有同氣相求之妙用。”[15]然黃芪性微溫，故張錫純取知母滋陰涼潤之效中和其燥性。柴胡與升麻為引經之藥，可入少陽、陽明二經，導其藥性循經而上，引大氣自左右而升。桔梗為舟楫之藥，載諸藥之藥性歸于胸中，直達大氣之宅窟。氣虛極者可加人參培元養氣，或加山萸肉固攝氣機，以防氣機渙散。

在治療少腹下墜作痛或肛門脫出者時，張錫純又增加升麻之劑量，可倍作二錢，以加強升提之效。書中升陷湯一篇記載醫案及附案共計34例，其中主訴為下腹墜脹疼痛、肛門脫出者共2例，兼夾有少腹墜脹不適者共4例，治療上使用升陷湯倍升麻至二錢，或加用生黃芪至八錢到一兩不等，均有奇效。

在臨床實踐中，IRP引起肛門墜脹的患者或因病程日久，或因排便困難、尿失禁而影響日常生活，常見有神疲乏力、情志不暢等癥狀。舌診常見舌苔少或如常，脈診多見沉細弱脈。由舌苔少或如常可知此時脾胃之氣尚存，臟腑精氣可上榮于舌；脈沉細弱可知氣虛下陷之極，相較于補中益氣湯，升陷湯更適用于此類脾胃之氣尚存或受損不甚者，補氣之時更重升陽舉陷，且肛門直腸疾病，其病位本就屬下極，氣虛不固則胸腹之中臟器下墜、三焦之內津液不暢，則下陷之力更甚，此時徒有補益之力而升提之力不足亦不可取，需以升陷之力直達九淵，以甘潤之品平其燥性，乘舟楫、行氣道，歸于華蓋之中，藥味雖少，一飲一啄，不可謂不精妙。

現代醫學研究[16]證明，直腸內脫垂患者血清氧自由基水平顯著升高，超氧化歧化酶(SOD)降低，提示機體處于過氧化狀態；另有學者[17]指出，直腸內脫垂患者直腸黏膜下層基質金屬蛋白酶1(MMP-1)表達增加，基質金屬蛋白酶組織抑制因子1(TIMP-1)表達減少，促炎細胞因子(IL-6和TNF-α)表達增加，可能與疾病本身的嚴重程度、炎癥及膠原和彈力纖維含量有關；張鑫等[18]研究發現IRP患者的直腸黏膜TRPV1及5-羥色胺(5-HT)表達顯著升高，直腸順應性變低；林宏城等[19]研究發現IRP導致的梗阻性排便綜合征(ODS)病人的直腸存在的Cajal間質細胞(ICC)數量較對照組明顯減少。

針對IRP患者的這些改變，結合現代藥理學研究，可以發現升陷湯中的藥物成分能發揮以下作用：①抗氧化。有研究[20]發現黃芪可通過增加血液中SOD的含量發揮抗衰老抗氧化的作用，馬銳等[21]、唐冕等[22]發現黃芪中的黃酮類物質可以抑制氧化作用；賈小舟等[23]指出知母多糖通過對氧自由基的清除作用來發揮抗氧化的效果；SHI等[24]發現桔梗皂苷D能修復線粒體的內源性氧化損傷，具有抗氧化作用。②抗炎。黃忠義等[25]、臧凱宏等[26]研究發現黃芪中的多糖成分可以減輕腸粘膜損害；升麻苷可以減少IL-6、TNF-α的產生，保護內皮細胞；知母總皂苷可以顯著抑制TNF-α、IL-1β、IL-6的表達[27]；Fu等[28]研究發現桔梗皂苷D可以通過抑制TNF-α、IL-6和IL-1β的產生。③抗腫瘤。吳紅偉等[29]通過檢測炎性細胞因子IL-1β和MMP-1、MMP-3、MMP-13，顯示柴胡皂苷a通過抑制其表達發揮相關作用；Wang Y等[30]發現柴胡皂苷A可以抑制MMP-2和MMP-9的表達。由此可見升陷湯的有效成分可以改善IRP患者機體病理變化，在抗氧化、抑制炎癥反應、調節免疫應答等方面確有其效。

4 討論

針對IRP的相關診療，許多專家學者都有過相關的研究。魏東等[31]采取在盆底韌帶引導下的腹腔鏡下盆底修復直腸懸吊術聯合痔上黏膜環切術(PPH)治療直腸內脫垂，術后隨訪5年提示便秘及墜脹程度均有明顯改善；李軍等[32]通過內鏡下直腸黏膜多點燒灼術來治療直腸內脫垂，肛門墜脹感明顯減輕或消失；葉玲等[33]用補中益氣湯來治療直腸內脫垂患者共60例，總體有效率達95%，無明顯不良反應；竇曉靜等[34]選擇PPH術聯合補中益氣湯加減治療直腸內脫垂60例，治療有效率為100%，治愈率達75%；劉娟等[35]使用升陷湯加減治療直腸前突患者28例，總有效率為77.8%；謝安衛等[36]自擬升陷固澀湯治療直腸粘膜內脫垂患者76例，有效率94.74%。另有相關的Meta分析提示，聯合補中益氣湯使用消痔靈注射術較單純手術治療可提高臨床總有效率約10%[37]；在使用吻合器痔上黏膜環切術的基礎上聯合補中益氣湯加減也可以提高臨床療效[38]。

上述研究體現了目前IRP治療多種多樣的診療思路，與之相比使用升陷湯治療IRP所致肛門墜脹旨在補氣同時更加重視升陽舉陷，對胃氣尚存或受損不甚者療效顯著，然而運用升陷湯治療也需對證加減、善于變通，不可循規蹈矩，否則辨證、用藥誤診誤治貽患無窮。并且目前升陷湯以治療心肺疾病研究較多，對肛腸類疾病的探究仍有較大的研究空間，應當深入做進一步地研究，以期將張錫純先生獨到的學術理論和用藥經驗應用于更廣大的臨床領域，為臨床相關疾病的辨證論治及臨床診療提供新的思路。