云南姚氏婦科論治月經病“首重肝脾沖任”學術思想探析

藺倩琪 高 林 李佳錦 王 寅

云南中醫藥大學，云南 昆明 650000

婦科疾病臨床較為多發，歷代醫家均甚為重視，并在其臨床實踐中總結了豐富的診療綱領，其中，云南姚氏婦科流派的“首重肝脾沖任”即是能體現中醫特色、有一定臨床指導意義的婦科論治綱領。云南姚氏婦科流派在滇行醫260余年，名醫輩出，至今已傳承八代，是滇中地區具有較大學術影響力的中醫世家之一。其在婦科論治方面有獨特的思想經驗，并總結凝練出了系統的學術理論以指導臨床，其療效甚驗，多為病家所認可。其中姚氏婦科多年來將月經病作為流派專科優勢病種之一，在整體觀念的基礎上，抓住肝脾沖任失調的病理主要矛盾，用藥平和而輕清靈動。通過知網、萬方以“婦科”“月經”“肝脾”“沖任”“肝脾沖任”等關鍵詞查閱相關文獻，筆者未見月經病論治“首重肝脾沖任”的相關文獻報道，故在此作論述，以饗同道。

1 姚氏婦科月經病診治思想概述

已故云南“四大名醫”之一的姚氏醫學第五代傳人姚貞白先生在長期臨床實踐和研究中總結：“女子以血為本，血生于中，統于脾，藏于肝，注之沖宮，任陰為養。”女子雖以血為本，又以氣為動，姚貞白先生進一步提出“肝有疏泄調達之功，脾有溫煦散精之力，沖有滲灌之能而任具當養之權。此四者，氣血和調之要旨也。”云南省首屆“國醫名師”之一、姚氏醫學第六代代表性傳人姚克敏老師在婦科診療中進一步總結經驗，認為肝郁脾虛、情志不遂、沖任損傷導致氣血失調是月經病的主要病機，故在診治中進一步抓住月經病的主要病機，提出“首重肝脾沖任”的論治思想。

1.1 首重肝脾沖任 《素問·上古天真論》言：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”簡明扼要地說明了女性的發育、月經和生殖功能都取決于腎之精氣的盛衰，月經生理現象的產生以腎之先天的充盛為根本；《靈樞·五音五味》說:“婦女之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也。”女子因其生理特點常致氣有余而血不足，是以葉天士言“女子以肝為先天”。后世醫家繼承先賢理論，論治女子月經病常重視補腎養肝。姚氏婦科論治月經病提出“首重肝脾沖任”，而不言先天腎，是否本末倒置？實際并非如此，人體具有復雜性、整體性的特點，雖是腎氣盛、天癸至而產生月經，月經與腎具有直接關聯，但人之生以后天養先天，人出生后生命能源即以后天運化作為主要支撐，腎之精氣亦離不開后天的充養，結合女性生理來看，月經病除了從肝腎先天論治，“肝脾沖任”作為月經滋源、通調的整體結構，亦可作為關鍵的治療切入點之一。

肝脾是化生、輸布氣血精微的重要組合，脾為氣血生化之源、后天之本，并主統血，而肝為藏血疏泄之處，肝脾協同才可生化有源以滋經血，藏泄有度則月事如期、經量正常。再者，中焦肝脾失調，則虛不受補，用藥效果亦會大打折扣，如《醫醫病書》言：“虛不受補之癥有三：一者濕熱盤居中焦，二者肝木橫穿土位，三者前醫誤用呆膩閉塞胃氣、苦寒傷殘胃陽等弊。”《傅青主女科》亦言：“補腎而不補脾，則腎之精何以遽旺也，是補后天之脾，正所以補先天之腎也。”在中醫藏象學說中，肝與脾是一對尤為重要的臟臟關系，故肝脾在治療中的重要地位即能從中凸顯。

沖任二脈分別是“血海”“陰脈之海”，二脈同起于胞中而并于胸中，足三陰經與陰維脈、沖脈均會于任脈。沖脈從氣街起與足少陰經相并而上行，沖任、足少陰之間經脈相互貫通，氣血相互交流。肝血脾運充養沖任，沖脈滲灌足少陰，任脈上下通盛調節，腎精逐漸充實，腎陽蒸騰氣化，從而腎氣不斷充盛，并由此產生天癸，維持女性月經生理。因此，在肝脾化生氣血的前提下，沖任二脈匯聚氣血以旁通經絡、上滲下灌的功能調節著腎精腎氣的盛衰，腎精與腎氣的充盛離不開沖任的滋助，沖任功能失調即殃及腎精腎氣。中醫從沖任論治婦科早有發端，《婦人大全良方》言：“婦女病有三十種，皆由沖任勞損而致。”但“調治沖任”常常作為一個模糊概念而在臨床缺乏具體的指導作用，對此有學者認為治沖任的本質就是治臟腑[1]。將“治沖任”和“治臟腑”區別開，形成奇經辨治體系并提出指導性觀點的是清代名醫葉天士，葉天士論治婦科以奇經八脈辨證立法、遣方用藥，尤重沖任[2]，葉天士在《臨證指南醫案》中對奇經用藥有著非常獨到的學術見解，葉天士所提出的當歸、川芎、香附等入沖脈，阿膠、艾葉、覆盆子、丹參等入任脈[3]的觀點是姚氏婦科調沖任用藥的有力佐證。

1.2 月經病論治和驗方舉隅 月經是女性正常生理現象，周期、經量、色質反映著女性身體的健康狀況，情志不遂、飲食勞倦、多次生育(包括計劃生育)等因素使其易傷肝伐脾、損傷沖任，從而導致月經失常，婦科諸疾叢生，因此調理月經是婦科醫生臨證之首要。姚氏醫學婦科臨床根據患者癥狀的表現和性質，結合舌、脈、體格檢查等綜合辨證，以健脾疏肝、行氣活血、調助沖任為常法，基礎方選用姚克敏老師的經驗方：姚氏加減逍遙散和姚氏新加當歸補血湯，隨證酌加四君子湯、四物湯和姚克敏老師的新加五子湯。基于常法，再因人、因時之不同，以女子發育階段為經，月經周期階段為緯，建立完整且符合女子生理規律的中藥人工周期，順應氣血陰陽轉化規律，分期調治月經病。

1.2.1 姚氏加減逍遙散 逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，原用治血弱陰虛有熱之疾。隨著后世醫家對該方認識的不斷深化與發揮，遂成為調和肝脾的代表方。今人有言逍遙散為和解劑，有言“逍遙”意為方藥疏肝解郁使人“快活逍遙”，殊不知逍遙散原方也是補血良方，現代中醫名家王綿之認為逍遙散以歸、芍為君，而以柴胡為佐[4]，逍遙散補血之奧妙在于肝脾二臟的相互依存、有生有制，是生化后天氣血陰陽的重要組合，肝脾調則化源足，故逍遙散調和肝脾，寓補血于其中，無滋膩、辛燥之弊，平和之中又具有針對性，其實，該方是從仲景四逆散與當歸芍藥散化裁而來，也是經方精華之體現。后世諸多醫家在逍遙散用藥平和、調和肝脾的基礎上隨證加減，臨證可得心應手，如后世創方加減逍遙散和黑逍遙散，清代醫家趙獻可在《醫貫》中對逍遙散方推崇有加，嘆“古人立方之妙如此”，顧靖遠在《顧松園醫鏡》中更言：“凡寒熱往來似瘧，嘔吐吞酸，嘈雜胸痛脅痛，小腹脹悶，頭暈盜汗，黃膽風溫，疝氣飧泄，一切郁癥，皆對癥之方，以此加減出入，無不獲效。”《說文解字》解“逍遙”為“猶翱翔也”，如鷹在空中自由無拘束，逍遙散之“逍遙”，更是醫者靈活運用之“逍遙”。

姚氏醫學善于靈活化裁逍遙，于平淡中見神奇，治療月經諸疾亦有發揮，如肝郁血虛兼陰虛有熱，可去姜加銀柴胡、醋青蒿、地骨皮、炙鱉甲為“養陰逍遙散”；兼宮寒氣滯，經行腹痛，可加香附、烏藥、炒艾葉為“香烏逍遙散”；兼風邪外襲，濕邪內蘊，皮膚、陰部作癢，加荊芥、防風為“荊芥逍遙散”；肝脾不調、沖任失養導致的月經后期、月經過少、閉經等癥，加女貞子、菟絲子、茺蔚子、覆盆子、車前子為“五子逍遙散”……此從姚氏逍遙散新加方中略舉一二，以調和肝脾氣血為基礎，兼調補沖任，補而不滯，寒熱不偏，體現“和”意。

1.2.2 姚氏新加五子湯 姚氏新加五子湯組方：女貞子、菟絲子、茺蔚子、覆盆子、車前子。此方是由《攝生眾妙方》五子衍宗丸化裁而來，五子衍宗丸本是治療男性腎精虧虛的男科常用方，姚氏婦科基于對女子生理病理特點的觀察，另辟蹊徑，將五子衍宗丸去枸杞子、五味子而無膩、斂之性，加入補養陰精、補中有清的女貞子和活血調經的茺蔚子，如此化裁組成婦科調補沖任的驗方。新加五子湯的搭配融入姚氏注重氣化、運轉機樞的思想，全方寒溫皆備，溫中有清，用藥平和；陰中有陽，不膩不燥；守而能走，補中有通，利于氣機運動。共奏補益精氣、滋養沖任、疏調氣機之效，更適用于女子氣機不通、氣血失調的常見病理狀態，適用于精血虧虛導致的月經過少、月經后期、經期延長、崩漏、閉經等病證。

3 現代研究基礎

現代醫學研究[5]發現，中醫理論的肝脾包含肝臟和脾臟，兩個器官作用涉及人體消化系統、神經系統、內分泌系統、免疫系統，肝還具有“神經內分泌免疫網絡”調節機制，可調節下丘腦-垂體軸[6]，下丘腦垂體功能失調會導致月經失調[7]，肝脾失調則可通過下丘腦垂體影響月經。趙榮華等[8]通過動物實驗研究發現，肝郁證、脾虛證和肝郁脾虛證大鼠存在下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPAA)的功能異常，且肝郁脾虛證大鼠伴有下丘腦及垂體反饋調節功能受損，通過中醫疏肝健脾治法可對3證HPAA失常有不同程度地改善作用。藥理學研究[9]發現，逍遙散能夠調節內分泌，平衡激素水平，改善微循環，這一機理支持了逍遙散對于女子月經的調節作用。可見目前的現代醫學研究成果也為肝脾對月經的關系提供了一定的科學實驗依據。沖任二脈與現代醫學的內分泌系統相關，包含了性腺的功能，“沖任”與現代醫學的“下丘腦—垂體—卵巢軸”在生殖功能的調節上相似[10]，現代藥理學研究[11]也證實：紫河車、鹿茸、淫羊藿、巴戟天、黃芪、人參等通補奇經的藥物多具有性腺激素樣作用，月經的周期正常、排卵等基于性腺激素的正常分泌，故沖任用藥能夠對月經產生客觀的干預作用。

4 月經病論治“首重肝脾沖任”的價值

月經作為女子正常的生理現象，正是女子身體健康狀況的一種反映，月經病以周期、經期、經量異常等為主要癥狀，伴隨腹痛、身痛、泄瀉等全身多種癥狀，為患者的健康帶來諸多不良影響。中醫學的月經病不局限于現代醫學的月經不調，還涉及到功能失調性子宮出血、經前期綜合征、多囊卵巢綜合征等。現代醫學認為這些癥狀主要是由生殖內分泌系統異常所導致，臨床多使用雌激素、孕激素等藥物干預異常的月經，而對于伴隨的癥狀群采取多種對癥治療手段，取得一定的療效。但臨床醫生常常需要長期多種類用藥，并嚴格控制用藥時間和藥量，患者依從性不強，且長期使用激素類藥物有發生不良反應的隱患。通過中醫理論指導下的辨證論治和中藥配伍調理，可達到少用甚至不用西藥以簡化治療、減毒增效的目的。“首重肝脾沖任”是中醫婦科診治豐富學術思想的進一步拓展，細化認知，將臟腑、經絡兩個不同的層次相結合，明確了肝脾沖任對先天腎和女子月經的先導作用，使得中醫婦科的辨治體系更為全面和明確，對于指導婦科診療和提高臨床療效具有一定意義。

5 小結

姚氏醫學所提出婦科論治“首重肝脾沖任”并非標新立異，也并非不顧及其它臟腑經脈，而是對月經病病理主要矛盾的進一步把握，其本質是秉持中醫經典的精髓，并基于整體觀念和經絡、臟腑學說對疾病癥結的準確把握，是姚氏婦科流派“以陰陽氣血為整體，氣化原理為辨證線索”中醫學術思想對臨證辨治月經病的一個體現。中醫學術傳承是中醫事業的核心鏈，其關鍵又在于如何有效地將中醫經典之精華與后世中醫名家的學術思想合理詮釋，以便于后人能夠準確把握中醫學術特質，提高臨床療效，對姚氏醫學辨治月經病的探討，無疑是這一學術研究的一個明例。