姚貞白辨治腸梗阻病案探析

高 林 藺倩琪 李佳錦 王 寅

云南中醫藥大學，云南 昆明 650000

云南姚氏醫學自清代姚方奇始，世代為醫，在滇行醫迄今已近260年，姚貞白先生為第五代傳人，早年善治時病，晚年精于內、婦諸疾，在長期的臨床實踐中總結形成“以陰陽氣血為整體，氣化原理為辨證線索，因人、因時、因地制宜”的學術特點。姚老精湛的醫術和良好的醫德有口皆碑，在當時與吳佩衡、戴麗三、康誠之并稱“云南四大名醫”。“腸梗阻案”是記載于姚老行醫40余年的臨證經驗集——《姚貞白醫案》中的一個代表性案例，該案患者為服中西藥物治療且兩番手術都無效的腸梗阻危重病證，姚老對此能洞察癥結，因證立法，獨創奇方，救人于病危之中，實屬不易，此案的辨證、立法、處方、調養更是姚老臨證獨特思維與淵博學術思想的鮮明體現，值得后學者認真學習和研究。

1 腸梗阻案[1]

1958年，時年55歲，在昆明市府主持工作的潘姓男干部，日理萬機，身體勞累，脾胃素虛，近日又因生冷受寒而腹痛便秘，胸悶嘔吐，服中西藥物不解，漸至面青自汗，疼痛呻吟。家屬送至省立某醫院，經西醫診斷為急性腸梗阻、腸套疊，即行外科手術治療。然術后病仍不解，腹脹疼痛，大便不通，嘔逆不欲飲食，遂于一周后再行二次腹腔手術，奈何術后仍收效甚微，病趨危重，家屬和院方經過商議，決定改用中醫治療以盼轉機，遂邀姚貞白先生前往診治。

姚老會診見患者面色蒼白，自汗，腹部脹滿疼痛，脹重于痛，診其脈象沉細而緊，舌質淡，苔白膩。認為癥起于傷食飲冷，脾陽失運，寒濕阻滯，導致氣機不通而便秘腑實，又因素體虛弱，連經兩次手術，正氣大虛，不可峻下攻逐，當先溫中理氣，自擬七香湯：廣藿香6 g，伽楠沉香4.5 g，廣木香6 g，降香4.5 g，白檀香6 g，公丁香4.5 g，炒小茴9 g，蔥白2寸。囑患者連服三次，次日天明開始腸鳴矢氣，腹痛稍緩，漸有食欲，脈弦滯，舌苔白膩，姚老再診謂此為氣機漸通、脾陽復蘇之兆，雖有食欲，但腑積不通，不可進食，改用下方：炒枳實6 g，炒厚樸9 g，廣藿香6 g，廣木香4.5 g，伽楠沉香3 g，白豆蔻3 g，炒谷芽9 g，炒麥芽9 g，炒雞內金2枚，燒姜2片，小紅棗7枚。方服1劑，矢氣愈頻，排硬結大便五六枚，腹部脹滿疼痛頓時消失，唯神疲乏力，自汗，脈轉弱緩，舌淡白有津。邪去正虛，囑飲食進薄粥兌葡萄糖，以歸芍六君湯加減調理康復。

按語：患者素體正虛，傷食飲冷，氣機不運，遂成腹痛腑實，又經兩番手術，氣血大傷，中陽衰微，故雖有腑實脹滿，切不可妄行攻逐，否則大便可能一時得通，但真元消奪，運化之根本受損，病更難愈，甚至上關下格，預后不良。姚老從中焦氣化之原理著手，獨創七香湯，以諸香透達氣機，宣通六腑，溫暖五臟，其中沉香、降香引藥下行，蔥白為引，宣通氣機，使得中焦氣機樞轉，脾陽復蘇，后再以枳實、厚樸、炒谷芽、炒麥芽等品，健運通下，順水推舟，大便遂出，氣機得通，轉危為安。病后正虛再以歸芍六君調養而愈。整個案例記載了姚貞白先生臨證處危不亂，辨治節點分明，因病靈活變通，遣方用藥精當，高度體現了姚貞白先生頗具中醫學術特質的智慧思維，值得后學者認真研討。

2 醫案討論

2.1 陰陽氣血為整體，氣化原理為線索 經云：“陰陽者，天地之道也……故治病必求于本。”(《素問·陰陽應象大論》)“陰陽”是中醫對人體生理、病理變化規律的認識，“氣血”是人體生命活動的兩大基本物質，疾病的發生發展總歸于陰陽、氣血的失調，故中醫論治疾病在于調和人體氣血陰陽。云南姚氏醫學以陰陽氣血為整體，意在診病除了觀疾病的外在癥狀表現，還要詳察人體內在陰陽氣血之變動，司外揣內，從而發現疾病發生的根本。此例腸梗阻患者，癥狀表現為腑實便秘，腹脹滿痛，西醫檢查為腸套疊癥，經過兩次手術均不見效，姚老四診合參，得知原因在于此例患者是中陽衰憊不運為本，寒濕積滯不通為標，手術雖行復位，但疾病的癥結未被撼動，反因手術更傷正氣，故病趨嚴重。中醫論治此癥，若不細審陰陽氣血，深察病因，見便秘腹脹，就以承氣湯等攻下腑實，腑實或一時可去，但若正衰而生他變就再難挽救。

氣化原理之核心在于三焦之氣化，《中藏經·論三焦虛實寒熱生死逆順脈證之法》言：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之腑。總領五臟六腑，榮衛經絡，內外左右上下之氣也。三焦通，則內外左右上下皆通也。其于周身灌體，和內調外，榮左養右，導上宣下，莫大于此者也。”三焦主持諸氣，是人體氣機變化的場所，上、中、下三焦對應不同的臟腑和經絡，三焦氣化特點又各有不同，臨床診治亦有差別，如清代吳鞠通所言：“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如權”，此案病在中焦，中焦的脾主升而胃主降，形成一升、一降的動態平衡狀態，患者便秘嘔逆，屬中焦氣機升降失衡，故治療應當樞轉中焦氣機以恢復正常生理狀態，而中焦失衡歸咎于中陽衰憊、腑實阻滯，故由此得出溫陽醒脾，通下腑實的治療大法。

綜合陰陽氣血和氣化原理兩方面的認識，姚老遂因證立法，按法制方，獨創溫陽宣通的七香湯，溫中醒脾、樞轉氣機而不傷正氣，實為臨證變法的典范。

2.2 緊抓細節，見微知著 姚老認為：“正確的治則，來源于正確的診斷，正確的診斷，必基于對機體證候客觀的病理病機分析。”患者寒濕積滯，病有便秘、腹脹疼痛等癥狀，按理當攻逐燥便。姚老細參病狀，發現患者的腹脹腹痛癥狀是脹重于痛，為中焦氣機不通之兆，結合舌脈以及兼癥，認為中陽衰憊而無以溫煦運化，故不可消奪真元而妄行峻下。醫生臨床對病理病機的了解和分析的深度不同，失之毫厘，差之千里，最后的立法遣方便很可能截然不同，最終影響療效和預后，像癥危如此的患者，則更當審慎看待。

2.3 辨證論治，因人制宜 此案患者年過半百，平日案牘勞形，加之兩次手術，飲食難進，大便不出，病已多日，正氣必虧，姚老必須針對患者的這一狀態遣方用藥，因人制宜。治法雖以理氣溫中為主，但藥力又不可過于峻猛，姜、桂、枳等品尚不宜用，以防化燥傷陰，遂以芳香氣薄之“七香”以溫暖中陽，緩通氣機。

云南姚氏醫學以“因人、因時、因地制宜”為疾病診治之要，因為在中醫論治中，因人、因時、因地的三因制宜思想正是在中醫理論指導下具體問題具體分析的體現。中醫從整體觀念認識疾病，人與天地相參，地理、氣候、晝夜時令等因素影響著人體狀態；而具體治療又以辨證論治為特點，因為人自身的生活習慣、性格、經歷等因素存在著個體差異。可見三因制宜思想涵蓋了整體觀念和辨證論治兩大特點，中醫要全面而有效地診治疾病必定離不開三因制宜的診療思想。

2.4 立法嚴謹，層次分明 此案中，姚老根據患者中陽衰憊、腑積不通的病理狀態，將治療分三步：第一步，溫中醒脾、通下腑實、調養補益，治療中明確：溫中醒脾為首要，一診用藥均以芳香醒脾理氣之品；第二步，氣機樞轉、臟腑復蘇為通下的前提，患者服七香湯后頻轉矢氣，漸有食欲，姚老才加枳實、厚樸等品順勢通下；第三步，腑實不通，不可進食，患者二診后，食欲逐漸恢復，雖然納差嘔逆多日，身體機能亟待飲食調復，但此時腑實尚未通下，若此時進食不節，非但收納不佳，且又會加重脾胃負擔而影響治療進度；“谷肉果菜，食養盡之。無使過之，傷其正也。”(《素問·五常政大論》)在患者病后飲食調養的時候，姚老要求微進薄粥，配合葡萄糖，以進一步恢復脾胃，鞏固療效。中醫臨床診斷和用藥并非邊界不清、模棱兩可，需要扎實把握中醫理論，辨證、立法、遣方能夠做到精確，才能保障良好的療效。

2.5 用藥輕靈，舉重若輕 患者中陽衰憊、寒濕積滯、氣機不通，病久而危，姚老用藥僅八味，單味用量均不出10 g，即得良效，旋解壅塞之危，其原因在于姚貞白診斷深入而明確，于諸多癥狀中洞察癥結所在，然后基于診斷，用藥精準，直中要害。七香湯體現了云南姚氏醫學“輕靈疏和”的用藥特點，《素問·五常政大論》謂：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。”藥過其病則反傷正氣，故用藥輕簡平和，能減少對人體的負面影響。姚貞白曾言：“臨證用藥之妙，不在乎數量之多，份量之重，貴在辨證立法準確精當，按法制方，則平和之劑也能奏奇效，此即四兩所以能撥千斤之理。”[2]用藥精簡得當，既能將藥物的毒副作用最小化，也降低了治療成本，不僅體現了姚老扎實的中醫功底，更體現了醫者仁心的醫德醫風。

3 總結

中醫臨床講究據證論治，辨證的準確與否和治療的效果好壞取決于對中醫理論的掌握程度和臨床診察的細致程度，以及臨證時的靈活變通。中醫名家有長期的理論、經驗積累以及自己獨特的領悟，他們寶貴的思想經驗常以醫案和醫話的形式呈現，因此，閱讀、研究名家醫案醫話，是我們研究名家學術思想和學習中醫臨證思維的一個重要途徑。云南姚氏醫學流派所秉持的“以陰陽氣血為整體，氣化原理為辨證線索，因人、因時、因地制宜”理念，是對中醫臨床精準辨治思維的概括性總結。普遍性存在于特殊性之中，通過整理、研究云南姚氏醫學代表性傳人姚貞白的典型醫案，可以讓后人受到更深刻的學術思想和別出心裁的臨證思維的啟發。