iRootSP單尖充填法治療糖尿病患者慢性根尖炎的療效

王潔琪 王毓佳 鐘江龍 鄭美華

中山大學孫逸仙紀念醫院口腔科（廣州 510120）

糖尿病是一種以高血糖為主要特征的影響碳水化合物、脂質和蛋白質代謝的慢性疾病。長期高血糖會影響免疫細胞功能，易導致慢性炎癥、進行性組織破壞，并降低機體自身修復能力［1-3］。糖尿病常見的并發癥包括視網膜病變、腎病、神經病變、血管疾病和受損的傷口愈合等［4-6］。

糖尿病可影響口腔組織健康。糖尿病通過影響炎癥介質以及牙髓組織的代謝變化，加劇牙髓的壞死及根尖周組織的破壞，增加感染的發生率［7-8］。根尖周炎是糖尿病相關易感并發癥之一。據國內外文獻報道，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者根尖周組織發生根尖周炎和根尖周骨質破壞的發生率顯著增高［3，9］。如何減少糖尿病合并根尖炎患者根管治療術后急癥反應的發生，提高根管治療成功率，是臨床亟待解決的難題。具有良好抗菌性能、生物相容性及生物學活性的根管封閉劑可能有利于改善糖尿病患者根尖周炎根管治療的預后。

iRoot SP是一種廣泛應用于臨床的預混型生物陶瓷根管封閉劑，具有良好的抗菌活性、生物相容性、細胞相容性、生物活性，以及能促進根尖周組織愈合，尤其適用于配合匹配錐度牙膠的單尖充填技術［10-11］。現有文獻報道多關注于糖尿病患者根尖周炎發病率［3，12-13］及糖尿病對根管治療療效［2，6，14-15］的影響，但鮮見比較不同根管封閉劑及充填技術治療糖尿病合并根尖周炎療效的報道。本研究探討和比較iRootSP單尖充填法和熱牙膠垂直加壓技術治療糖尿病患者慢性根尖炎的臨床療效，以期為臨床實踐提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月至2021年3月中山大學孫逸仙紀念醫院口腔科門診診治的糖尿病合并慢性根尖炎患者80例，男46例，女34例，患牙共80顆，其中前牙9顆，前磨牙35顆，磨牙36顆。根據不同根管充填方法分為觀察組（iRootSP單尖充填法）和對照組（熱牙膠垂直加壓技術），各40例。觀察組男24例，女16例；年齡為37～80歲，平均（59.90±10.26）歲；其中前牙5顆，前磨牙18顆，磨牙17顆。對照組男22例，女18例，年齡45～82歲，平均年齡（63.05±8.08）歲，其中前牙4顆，前磨牙17顆，磨牙19顆。該研究獲中山大學孫逸仙紀念醫院倫理委員會批準。所有患者均知悉病情及治療方法，并簽署知情同意書。

納入標準：（1）經臨床檢查及影像學檢查患牙確診為慢性根尖周炎；（2）經內分泌科確診為糖尿病，符合WHO的糖尿病診斷標準；（3）患牙松動度＜2度，且牙槽骨吸收不超過1/2；（4）患牙未經治療；（5）依從性好，能配合準時復診及接受隨訪。

排除標準：（1）患牙無治療價值；（2）不能配合全程治療或不能按時復診；（3）患有其他可能影響根尖炎治療效果的全身疾病，如心腦血管疾病、骨質疏松癥、腫瘤放療史等；（4）吸煙者；（5）懷孕者。

1.2 治療材料與器械 iRootSP根管封閉劑（Innovative Bioeeramixinc，加拿大）；AH Plus根管封閉劑（Dentsply，瑞士），暫封膏（Caviton，日本），氫氧化鈣（IvoclarVivadent AG，列支敦士登），根管長度測量儀（Morita，日本）；手用不銹鋼K銼（Dentsply，瑞士），Protaper Next旋轉鎳鈦銼（Dentsply，瑞士），橡皮障（Kerr，美國），熱牙膠充填系統（KAVO，美國）。

1.3 治療方法 2組治療均由同一名醫師嚴格遵從標準化步驟進行。術前常規X線檢查，評估患牙根管情況，根尖周骨質破壞低密度區范圍，牙周情況等；橡皮障隔離患牙，金剛砂車針開髓，K銼探查、疏通根管，根管測量儀測量工作長度，使用ProtaperNext鎳鈦機用銼預備根管，每一銼預備后使用2.5%NaClO溶液沖洗根管，根備完成后超聲蕩洗根管，置入Ca（OH）2，暫封膏暫封開髓孔；1周后復診，患牙無癥狀、無滲出進行根管充填。患牙安裝橡皮障，清理暫封膏及根管中Ca（OH）2，超聲蕩洗，選擇合適錐度牙膠尖試尖并拍攝根尖片確認，吸潮紙尖干燥根管，觀察組向根管內注入iRootSP至有糊劑從根管口溢出，插入合適錐度牙膠尖，輕輕提拉排出氣泡直至工作長度，攜熱器平根管口切斷牙膠，垂直加壓器壓實牙膠；對照組使用合適錐度牙膠尖適量AHPlus緩慢插入根管至工作長度，攜熱器加熱去除上段牙膠直至余根尖段4～5 mm牙膠，垂直加壓器壓緊，然后向根管內分段注入流動熱牙膠并壓緊至填滿根管。術后拍攝根尖片檢查根充物是否恰填及致密。

1.4 評價指標

1.4.1 根管充填后1周內急癥反應 根據MOHDSULONG等［16］提出的根管治療診間急癥臨床癥狀分為4級。0級：無痛；Ⅰ級：僅有輕微疼痛或不適，無需處理；Ⅱ級：出現疼痛癥狀，藥物或降低咬合能緩解；Ⅲ級：疼痛嚴重或伴有局部腫脹。

1.4.2 術后3個月及1年療效評價 術后臨床療效按照如下標準評價。治愈：患牙無自發性疼痛，瘺管閉合，無腫脹、松動、叩診疼痛，根尖片顯示根尖周低密度影消失，牙周間隙完全恢復正常；好轉：患牙瘺管閉合，無明顯臨床癥狀，根尖片顯示根尖周低密度影范圍縮小，但未完全消失；無效：患牙瘺管未閉，或咬合不適疼痛，或臨床檢查明顯叩痛，根尖片顯示根尖周低密度影范圍無縮小甚至變大。治療有效率=（治愈+好轉）/治療牙數×100%

1.5 統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件處理分析數據。基線資料中，符合正態分布的計數資料以（）形式表示，兩組間采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用例（%）表示，兩組間采用χ2檢驗。兩組間術后急癥反應及臨床療效的比較使用χ2檢驗及Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 患者基線資料Tab.1 Patient baseline demographics 例（%）

2.2 根管充填1周內急診反應程度 觀察組和對照組出現急診反應的程度差異有統計學意義（Z=2.086，P=0.037）。發生Ⅱ級（需要藥物或降低咬合方緩解的疼痛）急癥觀察組6例（15%），對照組11例（27.5%）；發生Ⅲ級（疼痛嚴重或伴有局部腫脹）急癥觀察組1例（2.5%），對照組5例（12.5%），觀察組急癥反應發生率均小于對照組，見表2。

表2 兩組根管充填后1周內急癥反應的比較Tab.2 Comparison of emergencies of two groups 1 week after root canal obturation 例（%）

2.3 術后3個月及1年的療效 觀察組與對照組術后3個月（χ2＜ 0.001，P=1.000）及術后1年（χ2＜ 0.001，P=1.000）的有效率差異無統計學意義，見表3。術后3個月兩組的療效差異有統計學意義（Z=2.269，P=0.023），觀察組的治愈率（57.5%）高于對照組的治愈率（30.0%）；術后1年兩組的療效差異無統計學意義（Z=0.612，P=0.54）。見表4。

表3 兩組根管治療術后3個月和1年的有效率比較Tab.3 Comparison of efficacy rate of two groups 3 months and 1 year after root canal therapy 例（%）

表4 兩組根管治療術后3個月和1年的療效比較Tab.4 Comparison of efficacy of two groups 3 months and 1 year after root canal therapy 例（%）

2.4 典型病例 觀察組典型病例見圖1，對照組典型病例見圖2。

圖1 觀察組患牙治療前后X線片情況Fig.1 The x-ray films of observation group before and after treatment

圖2 對照組患牙治療前后X線片情況Fig.2 The x-ray films of control group before and after treatment

3 討論

根尖周炎是由根管系統的細菌感染引起根尖周組織的急性或慢性炎癥，其主要特征是炎癥反應和根尖周組織的破壞［3］。糖尿病患者的根尖周病發病率較非糖尿病患者高，糖代謝紊亂使根尖周骨質炎性吸收更嚴重，進展更快［9］，同時抑制根尖周組織對損傷的修復，使根管治療后根尖周愈合更難，時間更長［2，6］。

根管治療術是目前治療根尖周炎的最佳手段。根管治療的作用是清除牙本質及牙髓的感染，促進炎癥的愈合和預防再感染的發生［11］。根管系統清潔成型后，嚴密的充填和封閉是影響根管治療預后的重要步驟，具備理想的理化性能及促進根尖周組織愈合的生物學活性的根管封閉劑有利于根管治療的長期成功［12］。熱牙膠垂直加壓充填技術及iRootSP單尖充填法都是目前臨床廣泛應用，備受臨床醫生青睞的根管充填技術。

糖尿病患者相較于非糖尿病患者更易發生根管治療診間急癥和術后疼痛［9］。高糖環境下根尖周組織缺氧、血管內皮受損，中性粒細胞趨化、黏附、吞噬功能受損，抗感染能力降低，利于細菌及毒素的侵襲和感染的發生，釋放炎癥介質如白介素-1（IL-1），腫瘤壞死因子（TNF），前列腺素（PGs）等，增加疼痛受體的敏感性。引起根管治療急癥反應的原因較復雜，與根管數目、術前患牙情況、患者全身健康情況、性別、就診次數、根管預備及化學沖洗、根管充填等都相關［17］，難以將術后疼痛歸因于任一特定因素。本研究結果提示，應用iRootSP單尖充填法治療糖尿病合并慢性根尖炎的術后Ⅱ級及Ⅲ級急癥反應的發生率比AHPlus+熱牙膠垂直加壓技術少，兩組的急癥反應差異有統計學意義，這可能與iRootSP良好的生物相容性及單尖充填法的操作特性有關。根管充填后，根管封閉劑通過根尖孔直接與根尖周組織接觸，良好的生物相容性利于減少疼痛的發生［17］。RODRíGUEZ-LOZANO［10］和 NAIR［18］等研究提示，硅酸鈣類的生物陶瓷封閉劑比樹脂類根管封閉劑生物相容性更好，細胞毒性和基因毒性更低，患者術后反應更少。根管充填技術也可能與術后急癥反應相關，熱牙膠垂直加壓技術是目前根管充填的主要方法，該方法利用牙膠加熱后的流動性及充盈性達到良好的根管封閉效果，但其操作敏感性高，易對健康牙周組織帶來熱損傷［19］，患者感受欠佳，單尖充填法操作相對簡便，避免了根充過程使用加熱裝置，有效減少了高溫對患者帶來的不適。

糖尿病患者根尖周炎不易愈合，根治難度大，這是由于糖尿病患者的中性粒細胞和吞噬細胞等免疫功能下降，根尖周防御功能較弱，糖代謝紊亂引起血管基底膜增厚及血流動力學紊亂，使根尖周組織局部缺血，營養供給減少，削弱對損傷修復能力［20］。同時，糖尿病合并根尖炎患者的骨形成和骨吸收平衡失調，牙槽骨的成骨細胞生長活性和成骨分化能力下降，影響骨修復［9］。ARYA等［2］認為糖尿病患者與健康對照組的根管治療療效接近，但糖尿病患者的根尖周組織愈合較健康對照組延遲。本研究結果顯示，術后3個月iRoot SP單尖充填組與AH Plus+熱牙膠垂直加壓充填組的有效率無統計學差異，但3個月的治愈率差異有統計學意義，iRoot SP單尖充填組的治愈率更高，而術后1年兩組的療效差異無統計學意義。筆者認為可能是根管封閉劑的選擇影響根管治療的預后。AHPlus屬于疏水性環氧樹脂類根管封閉劑，具有良好的流動性及高穩定性，但是缺少生物活性和成骨能力。iRoot SP是一種主要由硅酸鈣組成的無鋁材料，成分包括無機成分（硅酸鈣、磷酸二氫鈣、氫氧化鈣和填料）、顯像劑（氧化鋯）和非水性增稠劑［12］，溶解后釋放鈣離子和氫氧根離子，其鈣離子釋放量和PH值均高于AHPlus，從而增強iRootSP的生物學及抗菌性能［19］。微生物及其產物是導致根尖炎的主要致病因素，根管預備及化學沖洗也不能完全清除致病菌，因此，具備良好抗菌性的根管封閉劑對進一步控制感染非常重要，目前研究發現iRootSP具有比AHPlus更好或相近的抗菌活性［20］。iRootSP具有良好的生物學活性，其硅酸鹽成分可誘導牙周膜干細胞（PDLCs）骨向分化，更有利于受損根尖周組織的愈合［21］，由此推測iRootSP根管封閉劑可能更快促糖尿病患者根尖周損傷組織的修復和愈合，利于糖尿病患者縮短根尖炎病程，但長期臨床療效與熱牙膠垂直加壓充填相當。

本研究存在樣本量偏少、觀察周期較短等局限性，在進一步研究中應擴充樣本量長時間連續觀察。另外，關于iRootSP促進糖尿病合并根尖周炎的根尖周組織愈合機制有待進一步研究，以期為臨床應用提供有價值的參考證據。

綜上所述，iRoot SP單尖充填法和熱牙膠垂直加壓技術治療糖尿病合并根尖周炎的療效有效率相當，但iRoot SP單尖充填法有利于減少根充后急診反應的發生，且術后3個月iRootSP單尖充填法的治愈率較高，iRootSP可能促進糖尿病患者根尖周損傷組織的修復和愈合，利于糖尿病患者縮短根尖炎病程。