腹腔鏡膽總管探查取石術治療膽總管結石

馮矗 羅浩 陳飛 李曉宇

同濟大學附屬上海市普陀區人民醫院普外科（上海 200060）

膽總管結石是普外科最常見也是最嚴重的膽道疾病之一。主要引起梗阻性黃疸、急性化膿性膽管炎，急性重癥壞死性胰腺炎，繼發性肝膿腫等，長期膽總管結石會引起繼發性肝硬化等嚴重并發癥。隨著腹腔鏡、膽道鏡等內窺鏡技術的飛速發展，微創治療已成為目前肝膽手術中的主流，手術方式主要包括腹腔鏡下膽囊切除術（LC）+膽總管探查取石術（LCBDE），可根據結石大小數量靈活施行膽總管一期縫合或T管外引流。近年來，腹腔鏡下經膽囊管途徑膽總管探查取石術（LTCBDE）在切除膽囊后，經膽囊管伸入膽道鏡完成膽總管結石的探查取石，使患者通過一次手術操作獲得較為徹底的治療。其無需切開膽總管，具有創傷小、疼痛輕、手術時間短、恢復進程快等優點，受到臨床外科醫師廣泛的關注［1］，該手術方式也在各大醫療機構逐步開展。同濟大學附屬上海市普陀區人民醫院自2009年實施第1例腹腔鏡下經膽總管途徑探查取石術以來，目前取石手術的成功率超過97%，本研究主要回顧性分析了上海市普陀區人民醫院2013年1月至2021年12月施行腹腔鏡膽總管探查術治療膽總管結石的相關資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2013年1月至2021年12月上海市普陀區人民醫院普外科收治的膽囊結石合并膽總管結石且行腹腔鏡手術患者317例作為研究對象，所選擇的患者均經過同濟大學附屬上海市普陀區人民醫院醫學倫理委員會批準（批件號：2021臨審第23號），其中男187例，女130例，年齡分布區間39～81歲，平均年齡（54.6±17.8）歲，急診手術42例，擇期手術275例。

1.2 治療方法 根據膽囊管及膽總管直徑、膽總管結石直徑及數量、采取的腹腔鏡微創治療方法將患者分為3組。A組：腹腔鏡經膽囊管途徑膽總管探查膽道鏡取石術（LTCBDE）（圖1、2）；手術方式選擇依據：（1）根據2020年歐洲內鏡外科協會制定的臨床應用指南第十七章關于膽總管結石診斷和治療的標準，患者術前均符合膽總管結石的診斷；（2）術前MRCP提示膽囊管直徑≥5 mm；（3）術前評估膽總管結石數量少于3枚。B組：腹腔鏡經膽總管途徑膽道鏡取石術+T管引流術（圖3、4）；手術方式選擇依據：（1）術前MRCP提示膽總管明顯擴張，直徑≥12 mm；（2）術前或術中發現膽總管多發結石、泥沙樣結石，預估無法一次取凈結石的患者；（3）合并嚴重膽道感染的患者。C組：腹腔鏡經膽總管途徑膽道鏡取石術+一期膽總管縫合（LCBDE）（圖5）。手術方式選擇依據：（1）術前MRCP提示膽總管直徑≥8 mm；（2）膽總管結石數量小于5顆，術中預計能取盡結石，無結石殘留；（3）膽總管末端通暢，膽道鏡可見oddis括約肌開閉功能良好。全部病例均在小網膜孔放置負壓引流管。所有病例膽總管均有擴張，B、C兩組膽總管多發結石的占比高于A組（P＜0.001）；A、C組術前合并急性化膿性膽管炎比例低于B組（P＜0.001）（表1）。

表1 患者臨床資料Tab.1 Clinical data of patients 例

圖1 經膽囊管途徑探查膽總管Fig.1 Exploration of common bile duct via cystic duct

圖2 膽道鏡取石Fig.2 Choledochoscope lithotomy

圖3 經膽總管途徑探查膽道Fig.3 Exploration of biliary tractthrough common bile duct by choledochoscopy

圖4 經膽總管途徑取出巨大結石Fig.4 Removal of huge stones via commonbile duct

圖5 一期縫合膽總管Fig.5 Primary suture of common bile duct

1.3 觀察指標 記錄手術成功率、手術時長、術中出血量、術后住院天數，資料來自患者的手術記錄單和術后檔案。記錄并比較兩組術后不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件處理數據，計量資料使用均數±標準差表示，A、B、C三組間的比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者在手術成功率、手術時間、術中出血量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。A組術后住院時間最短。見表2。

表2 患者手術資料Tab.2 Patient surgical data

手術失敗的19例患者中，A組（LTCBDE組）3例術中更改手術方式，均改為經膽總管途徑取石術，其中1例一期縫合膽總管，2例留置T管；B組（LCBDE+T管引流組）5例中轉開腹，C組（LCBDE+一期縫合組）11例更改為T管引流。手術并發癥A組無術后出血、膽漏及傷口感染，1例出現結石殘留，術后6個月來我院隨訪復查膽道核磁共振MRCP時發現膽總管內細小結石，無法判斷是結石復發還是結石殘留，因其未引起相關臨床癥狀，血生化指標均正常，故未行特殊治療，囑患者清淡飲食，后續考慮行ERCP治療。B、C組各有2例肚臍部位傷口感染，予以敞開傷口每日換藥。C組中有4例出現膽漏，量少，給予禁食、抗炎補液對癥支持治療、延長小網膜孔引流管留置時間，約14 d后好轉，膽漏的原因考慮是術中膽道鏡操作不當造成膽總管管壁黏膜及十二指腸大乳頭部損傷水腫，致使膽管內壓力增高所致，幸而引流管引流通暢，患者均無發熱，未出現膽汁性腹膜炎，經保守治療后好轉。總體并發癥率為2.8%，無圍手術期死亡。

3 討論

隨著中國人民物質生活水平的不斷提升、人們飲食習慣的改變（高糖、高鹽、高脂），膽總管結石已成為我國基層醫院普外科最常遇到的疾病之一。研究［2］表明：隨著腹腔鏡、膽道鏡技術的日益成熟和普及，腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯合膽總管切開取石術因具有創傷小、恢復快、并發癥少、病患手術體驗佳等優點，現已逐漸成為治療膽總管結石的首選方法。

本研究手術成功標準：（1）術中不轉換手術方式；（2）取盡膽總管結石且半年后隨訪MRCP無結石殘留。比較了腹腔鏡經膽囊管途徑膽總管探查膽道鏡取石術（LTCBDE）、腹腔鏡經膽總管途徑膽道鏡取石術+T管引流術、腹腔鏡經膽總管途徑膽道鏡取石術+一期膽總管縫合（LCBDE）這三種主流手術方式的相關資料，手術成功率差異無統計學意義（P＞0.05），三種治療策略均能有效治愈膽總管結石的病例。失敗病例分析：A組（LTCBDE組）3例術中更改手術方式，均改為經膽總管途徑取石術，其中1例一期縫合膽總管，2例留置T管；B組（LCBDE+T管引流組）5例中轉開腹，C組（LCBDE+一期縫合組）11例更改為T管引流。

腹腔鏡下膽總管探查的方式中，經膽囊管途徑膽道鏡探查取石術是目前研究熱點，許多研究認為它是將來最理想的治療膽總管結石的手術方案［3］。LTCBDE無需切開膽總管，不涉及留置T管問題，但是LTCBDE并非適于所有膽總管結石患者，其手術適應證和禁忌證需要醫生嚴格把握，首先主刀醫生有一定膽道手術微創經驗，對膽道解剖十分熟悉，目前國內國外LTCBDE的手術適應癥共識是：（1）膽囊管直徑≥5 mm、可容膽道鏡通過；（2）膽囊管開口于膽總管側方或上方、不可開口于膽總管的后方；（3）膽總管結石數量少（一般＜10枚）；（4）結石大小適中，一般結石直徑＞10 mm；（5）無肝總管結石存在等情況，符合以上幾點才可考慮行LTCBDE。2015年LEZOCHE等［4］總結了三條LTCBDE明顯的局限性：（1）LTCBDE受膽總管內結石的數量限制，經過多年實踐HONGJUN認為LTCBDE僅適于治療結石數量較少（＜5顆）的膽總管結石患者；（2）LTCBDE受膽總管結石大小限制，這很好理解，只有當膽總管結石的直徑應小于或等于膽囊管直徑的時候，結石才能取出，否則結石卡在膽囊管里造成膽總管和膽囊管管壁損傷；（3）LTCBDE受膽總管內結石的位置限制。從解剖上來看一般而言膽囊管與膽總管之間存在30℃～70℃一個銳性的夾角，因此我們操作膽道鏡容易進入下端膽總管，難以進入肝總管和肝內膽管，所以不適用治療肝總管和肝內膽管結石。近年來隨著膽道鏡的發展與鈥激光碎石技術的聯合應用，可以通過鈥激光將膽總管結石打成若干小塊然后使用套石籃從膽囊管內取出，因此膽總管結石大小的限制被極大地拓寬了［5］。本研究中使用膽道鏡經膽囊管取石手術方案的55例病例中的有52例獲得手術成功（94.5%），其中急診手術5例（9.1%）。1例術后半年發現膽總管結石殘留，考慮結石殘留因素：（1）經膽囊管途徑徹底沖洗膽總管難度大，難以徹底；（2）膽囊管解剖變異，無法完整探查膽總管；（3）腹腔鏡手術中膽道鏡經膽囊管探查膽總管操作困難，容易遺漏肝總管結石及肝內膽管結石。因此對經膽囊管途徑膽道鏡探查取石術這一術式需要更加謹慎地進行術前評估，和另外兩個術式相比術中操作需更加精細。

無論使用何種腹腔鏡手術方式，是否留置T管存在極大爭議。以往臨床上對膽總管結石患者多選擇放置T管引流，因為留置T管還可以進行膽道支撐避免遠期膽總管狹窄及留下造影及膽總管探查的竇道通路方便之后膽道鏡再次操作。但留置T管外引流膽汁將無可避免地造成膽汁為主的消化液大量喪失，造成人體內環境紊亂。考慮到我國本世紀中葉老齡化達到最高峰的國情，這對我國高齡老年患者來說極其致命。外引流會影響到病患的消化吸收功能，降低患者生活質量評分，影響患者術后體驗，對病患術后的順利恢復帶來極大的負面影響。為了預防術后結石殘留以及短期內出現T管竇道形成不全等情況，需要病患術后持續較長時間（至少6周）留置T管，除了會加重病患的經濟負擔、身心負擔，如果期間由于置管不當造成T管滑脫或者病患自行拔除T管，引起膽漏、膽汁性腹膜炎等嚴重并發癥［6］，病患需要實施二次手術引流。筆者總結歸納317例腹腔鏡治療膽總管結石病例后發現：膽管結石合并急性膽管炎的病例，由于炎性因子導致膽總管管壁組織脆弱、表面的被膜明顯水腫，此時一期縫合膽總管膽漏發生率較高。因此，對于急性膽管炎的病例常規留置T管更合適。而對于擇期手術的病例根據術前MRCP測量膽總管直徑并估算結石大小和數量，有選擇地一期縫合膽總管亦能取得良好療效，本研究中的317例患者僅4例術后發生膽漏，未二次手術，經保守治療后好轉。

本研究證實了腹腔鏡下膽總管結石治療三種治療方式均安全有效，在臨床實踐工作中應根據患者實際情況制定個體化治療方案，以期為膽總管結石患者的治療提供更好的技術支持和更合理更規范的治療方案。