基于跨理論模型的集束化護理對胃腸道腫瘤患者術后腸內營養耐受性的影響

張麗，黃曉璐，邱珊

作為一種高發的消化系統惡性腫瘤，胃腸道腫瘤在所有惡性腫瘤的發病率中居第3 位，且呈逐年增加的趨勢，采取根治性切除術是目前治療胃腸道腫瘤的有效手段［1］。但手術涉及胃腸等器官，影響胃腸功能，大部分患者術后伴有營養不良。因此，改善患者的營養狀況是胃腸道腫瘤術后護理的重點和難點［2］。腸內營養支持自問世以來就得到了廣泛的應用。良好的營養支持可以提高患者免疫力及生活質量，減少并發癥，同時管飼易于管理，也易于護理［3］。常規護理針對性不強，效果不顯著［4］。跨理論模型是Prochaska 在20 世紀80 年代初提出的行為改變模型，針對不同階段的個體采取不同的行為轉化策略，以促進其向不同階段轉化［5］。集束化護理是將循證醫學支持的3～5 項干預措施應用于護理，以優化護理服務［6］。集束化護理在維持早期腸內營養患者腸道屏障功能方面有明顯作用，能夠減輕并發癥，提高術后腸內營養的耐受性［7］。目前，胃腸道腫瘤患者腸內營養的干預方式多樣，但并未體現不同階段、不同心態下干預方式的差異［8］。鑒于此，本研究探討基于跨理論模型的集束化護理對胃腸道腫瘤患者術后腸內營養耐受性的影響，旨在為臨床胃腸道腫瘤患者術后護理提供一定的參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月至2021 年1 月恩施土家族苗族自治州中心醫院收治的96 例胃腸道腫瘤術后患者作為研究對象，，根據入院先后順序將其分為對照組（56 例，2018 年1 月至2019 年7 月入院）和觀察組（40 例，2019 年8 月至2021 年1 月入院）。對照組56 例中，男36 例，女20 例；年齡30～76 歲［（60.12±6.54）歲］；直腸癌16 例，結腸癌24 例，胃癌16 例；受教育年限2～20 年［（12.18±4.27）年］。觀察組40 例中，男24 例，女16 例；年齡30～75 歲［（59.12±7.03）歲］；直腸癌14 例，結腸癌16 例，胃癌10 例；受教育年限2～20 年［（12.17 ± 4.39）年］。納入標準：（1）均行胃腸道腫瘤根治術；（2）符合手術指征；（3）年齡≥18 歲；（4）無認知障礙，交流正常；（5）所有患者均知情同意簽署知情同意書。排除標準：（1）伴有其他臟器嚴重損傷；（2）胃腸功能障礙；（3）精神、聽力、語言障礙；（4）術后發生嚴重并發癥；（5）甲狀腺功能減退。2 組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過恩施土家族苗族自治州中心醫院倫理委員會審查。

1.2 方法

對照組術后給予常規護理，包括糾正酸堿平衡，及時腸內營養支持，協助患者改變體位，引導患者在床上活動四肢（第1 天，1 次/2 h，5～10 min/次），術后（第2～3 天）下床活動。觀察組在對照組基礎上，采取基于跨理論模型的集束化護理干預方式。

1.2.1 建立干預小組 以護士長為組長，5 名臨床經驗豐富的護士為組員，建立基于跨理論模型的集束化護理小組。統一進行基于跨理論模型的集束化護理知識培訓，以“胃腸道腫瘤術后腸內營養耐受性”“營養支持”等為關鍵詞，搜索知網等數據庫，收集相關文獻，結合臨床護理經驗，確定基于跨理論模型的集束化護理措施。

1.2.2 具體措施 （1）早期床上活動。術后6 h，每隔2 h引導患者翻身1 次，若患者生命體征穩定，可引導其在床上活動。①上肢活動。雙臂伸直，同時握緊和松開拳頭、屈腕回位，2～4 個8 拍；順時針轉動手腕，逆時針回位，3～4 個8 拍。②下肢活動。雙腿伸直并攏后，屈膝伸直，順時針轉動腳踝，逆時針回位，3～4 個8 拍，動作應緩慢，節奏為3 s/拍。以上活動每天10 次，每次5 min，動作應標準規范，后期活動量可根據患者的身體狀況緩慢增加。（2）腸內營養支持。①前意向階段。教授患者腸內營養知識，有針對性地指導講解胃腸道腫瘤疾病相關知識，讓患者了解營養不良的危害，介紹胃腸道腫瘤患者腸內營養的治療優勢，并幫助患者增強維持腸內營養的意識。生動地向患者說明，不進行腸內營養治療，營養狀況就無法改善，使患者樹立堅持腸內營養的信心。讓患者了解營養不良的后果，營養不良不僅會影響正常生活，還會影響藥物療效。鼓勵患者積極尋求醫務人員的幫助，邀請腸內營養效果良好的胃腸道腫瘤患者分享成功置管和堅持腸內營養的經驗，使患者認識到堅持腸內營養的重要性。②意向階段。自我評估和環境評估，幫助患者權衡腸內營養治療的優缺點，向患者推薦正確的自我管理方法。邀請患者將營養不良時與健康時的生活狀態和心理活動進行比較，鼓勵他們表達自己的擔憂，并幫助其分析原因。請患者家屬講述患者病情惡化和再次入院的感受。③準備階段（住院期間）。選擇重要公共場所，與患者制定短期目標，并鼓勵其親屬參與腸內營養計劃。改變不遵守腸內營養的行為和習慣，將腸內營養計劃變成承諾書，公開宣讀，將承諾書放在醒目的位置，家人每天監督患者實施腸內營養。患者出院前接受腸內營養培訓，包括營養輸注技術、鼻胃管的護理、常見并發癥的防治等。④行動階段（出院后）。以健康行為取代不健康行為。提醒患者將腸內營養液放置在易接近的地方，養成定期腸內營養的習慣。針對不同的個體，制定個性化目標，充分利用家庭支持、電話或門診咨詢幫助患者改變行為和習慣。⑤維持階段（出院后）。當行為好轉時，給予精神獎勵。消除不良行為暗示，增加有利暗示。出院后每天電話或上門隨訪，了解患者每天腸內營養的實施情況。當患者回到前意向和意向階段時，幫助患者找出原因并給出適當的建議。指導患者設置小鬧鐘等，每天通過微信告知患者腸內營養的實施時間。分別在干預前、干預3 個月、干預半年3 個時間點由護理小組成員根據患者回答情況完成腸內營養依從性調查問卷，評價患者腸內營養的依從性。（3）行為護理。①腹部按摩。術后6 h，患者取仰臥位，以肚臍為中心，護士閉合4 個手指，圍繞切口順時針按摩腹部（15 min/次，3 次/d）。手法遵循輕-重-輕的原則，按摩時注意保暖。②肛門收縮訓練。術后第1 天，指導患者進行肛門收縮訓練（10～20 min/次，1 次/2 h）。③嚼口香糖。引導患者咀嚼口香糖（5～10 min/次，1 次/4 h），嚼口香糖為假飼，可以促進胃腸蠕動。

1.3 觀察指標

1.3.1 腸內營養依從性 參考Morisky 服藥依從性量表［9］，結合鼻胃管腸內營養的護理要點，自行設計腸內營養依從性調查問卷，共15 題，前14 題為2 種計分方式，分別為1 或0 分，第15 題有5 個選項（0～4 分），總分0～18 分，分值越高說明腸內營養依從性越高。分別在干預前、干預3 個月、干預半年3 個時間點由護理小組成員根據患者回答情況完成腸內營養依從性調查問卷，并進行評分統計。

1.3.2 血清營養學指標 術前1 d、術后14 d，采集患者空腹靜脈血4 ml，分別用溴代十六烷基三甲胺法、溴甲酚綠比色法、比濁法檢測血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白含量。

1.3.3 胃腸功能 記錄2 組患者術后首次排氣、腸鳴音恢復、進食、胃管留置及住院時間等。

1.3.4 術后腸內營養耐受性 觀察術后至出院時并發癥發生情況。（1）腹痛［10］：采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）標準實施評價，0 分：無痛感；1～3 分：輕微痛感；4～6 分：中度痛感；7～9 分：重度痛感；10 分：極度痛感；（2）腹脹［11］：同時符合以下體征的2 項及以上即認為發生腹脹：①視診腹部膨隆，以中上腹為主；②觸診中上腹部壓力增大；③叩診腹部鼓音范圍增大；④聽診腸鳴音減弱或消失；（3）腹瀉［12］：若患者每天≥3 次水樣便（水分占總糞便比例85% 以上），且糞便總重量≥200 g/d 則為腹瀉；（4）記錄患者惡心嘔吐情況。

1.3.5 生活質量 采用SF-36 量表［13］評估患者干預前及出院時的生活質量，包括生理功能、社會功能等8 個方面，分值越高說明生活質量越好。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 軟件進行數據分析。計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確概率檢驗法；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，兩兩比較采用配對樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組和對照組患者腸內營養依從性比較

干預前、干預3 個月、干預半年后2 組患者的腸內營養依從性比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預3 個月、干預半年后觀察組患者的腸內營養依從性高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組和對照組患者腸內營養依從性比較（分，± s）

表1 觀察組和對照組患者腸內營養依從性比較（分，± s）

組別觀察組對照組t 值P 值例數40 56干預前5.48±1.22 5.50±1.23 0.099 0.921干預3 個月12.96±1.75 10.19±2.19 6.592＜0.001干預半年15.60±1.24 12.82±2.34 6.841＜0.001 F 值543.104 196.008 P 值＜0.001＜0.001

2.2 觀察組和對照組患者血清營養學指標比較

術后14 d 2 組患者的血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白含量均高于術前1 d（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義。見表2。

表2 觀察組和對照組患者血清營養學指標比較（g/L，± s）

表2 觀察組和對照組患者血清營養學指標比較（g/L，± s）

注：與術前1 d 比較aP＜0.05

組別觀察組對照組t 值P 值例數40 56血紅蛋白術前1 d 10.55±1.16 10.55±1.36 0.001＜0.999術后14 d 14.16±1.29a 12.26±1.20a 7.420＜0.001白蛋白術前1 d 34.16±2.19 34.18±2.21 0.042 0.967術后14 d 38.26±2.44a 36.10±2.17a 4.564＜0.001前白蛋白術前1 d 214.22±10.23 215.02±10.13 0.380 0.704術后14 d 241.22±15.13a 227.13±15.17a 4.491＜0.001

2.3 觀察組和對照組患者胃腸功能比較

觀察組患者首次排氣時間、腸鳴音恢復時間、進食時間、胃管留置時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組和對照組患者胃腸功能比較（± s）

表3 觀察組和對照組患者胃腸功能比較（± s）

組別觀察組對照組t 值P 值例數40 56腸鳴音恢復時間（h）12.03±1.22 15.68±2.09 9.892＜0.001首次排氣時間（h）26.12±3.12 36.22±4.12 13.036＜0.001進食時間（h）34.22±4.12 48.25±5.12 14.315＜0.001胃管留置時間（h）45.35±5.21 62.16±7.22 12.564＜0.001住院時間（d）10.48±5.21 13.63±1.26 4.356＜0.001

2.4 觀察組和對照組患者術后至出院時腸內營養耐受性比較

觀察組患者腹痛評分、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組和對照組患者術后腸內營養耐受性比較

2.5 觀察組和對照組患者生活質量評分比較

2 組患者出院時各項生活質量評分均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組和對照組患者生活質量評分比較（分，± s）

表5 觀察組和對照組患者生活質量評分比較（分，± s）

注：與對照組出院時比較aP＜0.05；t1(P1)值為觀察組干預前后比較；t2(P2)值為對照組干預前后比較

組別觀察組情感58.22±7.14 65.22±7.16a 58.17±7.06 61.26±6.03 4.173（＜0.001）2.347（0.023）例數40對照組56時間干預前出院時干預前出院時t1（P1）值t2（P2）值生理功能57.22±10.13 70.13±10.36a 57.19±10.08 65.23±10.24 5.670（＜0.001）4.090（0.001）生理職能60.13±10.22 75.22±10.14a 60.12±10.17 64.14±9.17 5.880（＜0.001）2.174（0.030）自身健康狀況53.25±9.24 60.15±10.24a 53.25±9.18 56.27±6.17 3.083（＜0.001）2.033（0.040）軀體疼痛60.23±10.27 77.22±10.17a 60.25±10.11 72.36±9.22 6.881（＜0.001）6.675（＜0.001）精力57.35±9.42 69.22±8.02a 57.07±9.14 61.23±8.14 5.297（＜0.001）2.612（0.012）社會功能62.33±9.24 72.26±8.14a 62.29±9.12 66.28±8.14 5.266（＜0.001）2.417（0.019）精神健康62.35±8.17 74.38±10.23a 62.28±8.09 68.23±6.52 5.795（＜0.001）4.170（＜0.001）

3 討論

目前，微創外科手術發展迅速。腹腔鏡胃腸道腫瘤根治性切除術因能減少對腹部器官的損傷而被廣泛應用［14］。研究發現，胃腸道腫瘤根治性切除術術后有約20% 的患者伴營養不良，這不但影響組織修復，還會增加手術并發癥［15］。作為一種侵入性手術，根治性切除術會削弱胃腸功能調節作用，引起惡心、嘔吐等并發癥［16］。胃腸道腫瘤患者腸內營養的目的是促進熱量和蛋白質攝入，減少術后并發癥，糾正負氮平衡，保護患者的胃腸黏膜，減少術后感染［17］。通過精心護理，可有效減少腸內營養不耐受的發生［18］。

跨理論模型是近年來逐漸應用于患者健康行為變化的一種綜合心理學研究方法［19］。基于跨理論模型的集束化護理策略，對于早期腸內營養支持更具標準化［20］。通過對營養狀況的評價，控制營養液輸注的濃度、速度和溫度，加之全身肌肉運動以促進蛋白質合成，改善全身的營養狀況，能夠有效地提高其身體素質［21］。基于跨理論模型的集束化護理術后早期腸內營養可促進胃腸運動和術后早期排氣［22］。

3.1 基于跨理論模型的集束化護理可提升胃腸道腫瘤患者術后的腸內營養依從性

本研究結果顯示，觀察組患者干預3 個月、干預半年的腸內營養依從性高于對照組，提示基于跨理論模型的集束化護理可提升胃腸道腫瘤患者術后的腸內營養依從性。對照組患者出院半年后依從性降低，主要原因是患者的營養狀況好轉，對繼續腸內營養產生疑惑，或因經濟壓力過大自行停止。基于跨理論模型的集束化護理，根據不同階段的個體制定相應的干預措施，將護理服務延伸至院外，醫護工作者可隨時掌握患者的腸內營養狀況，有針對性地指導患者，使患者全面認識到腸內營養的必要性，繼而提升其依從性［23］。

3.2 基于跨理論模型的集束化護理可改善胃腸道腫瘤患者術后的營養狀態和胃腸功能

本研究結果顯示，觀察組患者術后14 d 白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白均高于對照組，觀察組患者胃腸道功能恢復時間及住院時間均短于對照組，提示基于跨理論模型的集束化護理可改善胃腸道腫瘤患者術后的營養狀態和胃腸功能。胃腸道腫瘤患者實施腸內營養時，應注意避免發生腹瀉，可選擇含膳食纖維的全營養配方，經厭氧發酵后產生短鏈脂肪酸，可有效預防腹瀉；對患者實施腸內營養時，應嚴格遵守無菌操作，確保營養液溫度適宜，避免發生腹瀉；嚴密觀察患者水、電解質和酸堿平衡，發現異常時及時采取糾正措施［24-25］。

3.3 基于跨理論模型的集束化護理可提高胃腸道腫瘤患者術后的腸內營養耐受性

本研究結果顯示，觀察組患者腹痛評分低于對照組，惡心嘔吐、腹脹、腹瀉發生率均低于對照組，提示基于跨理論模型的集束化護理可提高胃腸道腫瘤患者術后腸內營養耐受性。基于跨理論模型的集束化護理一方面可以根據患者早期腸內營養后的不同反應給予個體化的護理方案，進行正確有效的護理，提高耐受性；另一方面可使醫護人員及時了解患者的心理狀態，及早干預，增強患者信心［26］。

3.4 基于跨理論模型的集束化護理可改善胃腸道腫瘤患者術后的生活質量

本研究結果顯示，觀察組患者出院時各項生活質量評分均高于對照組，提示基于跨理論模型的集束化護理可改善胃腸道腫瘤患者術后的生活質量，與家屬密切聯系，全面發揮家庭的支持作用，使患者的幸福感提升，繼而提高其生活質量［27-28］。

綜上所述，基于跨理論模型的集束化護理可提升胃腸道腫瘤患者術后的腸內營養依從性，改善其術后營養狀態和胃腸功能，提高其術后腸內營養耐受性，進而改善其生活質量。