家庭智能盆底康復(fù)儀在產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離盆底肌功能障礙患者中療效的研究

王琰，李勇強，鄭遵成，孟茜茜，劉風(fēng)，米慧

（泰安中心醫(yī)院,山東 泰安 271000）

0 引言

恥骨聯(lián)合是連接左右上恥骨支并中線對稱的非滑液關(guān)節(jié)，其纖維軟骨性椎間盤由一系列附著在其上的韌帶加固。該關(guān)節(jié)為微動關(guān)節(jié)，正常情況下僅有大約0.5-1mm的活動范圍。而在妊娠期激素刺激下，恥骨聯(lián)合和骶髂關(guān)節(jié)可以生理性增寬；胎兒過大、分娩時用力不當(dāng)?shù)韧饬σ蛩匾嗫纱偈蛊浞蛛x，如恥骨聯(lián)合距離增寬大于10mm且合并臨床癥狀即可診斷圍產(chǎn)期恥骨聯(lián)合分離癥，通常伴有恥骨聯(lián)合處疼痛、腫脹及活動受限，其疼痛亦可向腹股溝處及腰背部放射，單腿站立或抬腿時癥狀會加重，偶爾可伴有畸形[1-2]。分離程度過大亦可合并韌帶、肛提肌損傷等[3]軟組織及血管損傷。雖然圍產(chǎn)期恥骨聯(lián)合分離癥在臨床并發(fā)癥中并不常見，國內(nèi)外統(tǒng)計發(fā)病率1/300-1/30 000[4-8]，但是嚴重影響產(chǎn)婦的身心健康和生活質(zhì)量。

陰道分娩本身可能會引起會陰體損傷、盆底肌肉的損傷、尿失禁、大便失禁、盆腔器官的脫垂以及性功能障礙。2001年的一項研究發(fā)現(xiàn)會陰體損傷率占陰道分娩的29%[9,10]；文獻報道陰道分娩盆底肌肉損傷率為20%[11]，大便功能障礙患者占陰道分娩的32%[12,13]，陰道分娩盆腔器官脫垂的發(fā)病率為 6%[14-17]。而這些功能障礙的出現(xiàn)大多與盆底肌功能障礙有關(guān)，因此產(chǎn)后盆底肌功能障礙的篩查及治療顯得尤為重要。

恥骨聯(lián)合分離患者肛提肌損傷發(fā)生率較正常陰道分娩產(chǎn)婦高，且因恥骨聯(lián)合分離不方便就醫(yī)治療，造成盆底肌功能障礙性疾病如壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂等發(fā)病率高。本實驗擬解決這個問題，在AI遠程智能居家盆底康復(fù)的幫助下對此類患者進行居家治療，并研究居家治療的效果，為不方便就醫(yī)治療的產(chǎn)婦尋求一種更好、更方便的治療方式。

1 對象及方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2021年7月本科室收治的診斷為恥骨聯(lián)合分離且經(jīng)過正規(guī)治療的患者Glazer評估有盆底肌功能障礙的64人為研究對象，有盆底肌功能障礙的患者按照患者治療意愿分為3組，空白組，對照組及觀察組。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨盆平片證實恥骨聯(lián)合分離，恥骨聯(lián)合間隙>10mm或恥骨上下錯位>10mm；②盆底肌肉表面肌電檢查（Glazer評估）提示盆底肌功能障礙；③產(chǎn)后惡露干凈，子宮恢復(fù)良好；④能夠配合治療并按時復(fù)診；⑤患者知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有盆底肌肉功能障礙性疾病者及產(chǎn)前患有嚴重的妊娠并發(fā)癥者；②神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦卒中、糖尿病、認知功能障礙、心功能障礙、腎功能障礙、腫瘤等器質(zhì)性病變者；③陰道炎、盆腔炎及泌尿系感染、結(jié)石、尿失禁等手術(shù)史者；④體內(nèi)有金屬者；⑤不能配合治療及評估者；⑥體質(zhì)指數(shù)（BMI）>25者。

1.2 方法

所有64名觀察對象在產(chǎn)后50-60天即恥骨聯(lián)合分離治療結(jié)束后行盆底肌功能檢測（Glazer評估）。根據(jù)Glazer評估后有盆底肌功能障礙的患者根據(jù)患者意愿進行分組。①無治療意愿患者為空白組。空白組予以指導(dǎo)患者進行家庭Kegel訓(xùn)練，每天訓(xùn)練3次，每次15min。②能夠配合醫(yī)院治療的患者為對照組。在醫(yī)院進行樂普醫(yī)療生物反饋神經(jīng)功能重建盆底治療系統(tǒng)AM1000B治療，根據(jù)患者的Glazer評估結(jié)果進行陰道生物電刺激（電流閾值根據(jù)患者感覺進行調(diào)節(jié)）15min+生物反饋15min（根據(jù)評估結(jié)果設(shè)定閾值進行生物反饋訓(xùn)練）。③有治療意愿無醫(yī)院治療條件患者為觀察組，進行居家AI遠程智能居家盆底康復(fù)治療儀治療。觀察組根據(jù)AM1000BGlazer評估結(jié)果，醫(yī)生預(yù)設(shè)AM300B治療處方，包括陰道生物電刺激（電流閾值根據(jù)患者感覺進行調(diào)節(jié)）15min+生物反饋15min（根據(jù)評估結(jié)果設(shè)定閾值進行生物反饋訓(xùn)練）。患者下載并安裝手機樂普盆底修復(fù)APP，使用手機端操縱進行醫(yī)生設(shè)置的處方治療，患者只需調(diào)節(jié)電流強度到舒適程度即可。醫(yī)生可通過云平臺遠程監(jiān)控患者每次的治療時間，治療過程中的波形變化，以便于及時更改治療處方。治療1月后三組患者醫(yī)院行盆底Glazer評估。

1.3 評價指標(biāo)

盆底肌表面肌電檢查（Glazer評估），應(yīng)用樂普醫(yī)療生物反饋神經(jīng)功能重建盆底治療系統(tǒng)AM1000B進行肌電信號采集。患者取仰臥位，雙腿打開與肩基本同寬，雙下肢外展、外旋位，抬高床頭約30°~45°，防止大腿內(nèi)收肌肉、臀部肌肉對盆底肌信號的干擾。兩通道記錄電極，1通道為陰道電極記錄盆底肌電信號，參考電極放在一側(cè)髂前上棘；2通道為腹部電極，放置在腹直肌采集腹部電信號，防止盆底肌收縮時腹肌過度參與而影響記錄結(jié)果，參考電極放置另一側(cè)髂前上棘。評估過程包括①60s前基線采集，評估靜息狀態(tài)下盆底肌肉功能，前基線高意味盆底肌有痛點或肌張力增高；②5次快速收縮，每次收縮前放松10s，評估盆底肌快肌功能；③5次持續(xù)收縮和放松，收縮10s，放松10s，評估盆底肌快、慢肌協(xié)調(diào)功能；④60s耐力收縮，評估盆底肌慢肌功能；⑤60s后基線采集，評估耐力收縮后盆底肌肉的放松狀況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，P＜0.01認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。組間比較選取單因素ANOVA檢驗，進行方差齊性檢測，方差齊性選擇LSD分析，方差不齊TamhaneT2檢測；組內(nèi)治療前、治療后采用配對樣本t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前Glazer評估結(jié)果比較

P1為空白組與對照組比較，P2為空白組與觀察組比較，P3為對照組與觀察組比較。三組患者數(shù)據(jù)均為方差不齊性，選擇TamhaneT2檢測。結(jié)果顯示三組患者在前基線、快速收縮階段、緊張性收縮階段、耐力收縮階段及后基線肌電值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 三組患者治療前Glazer評估比較（±s）

表1 三組患者治療前Glazer評估比較（±s）

分組 前基線 快速收縮階段 緊張性收縮階段 耐力收縮階段 后基線空白組 8.64±4.80 34.21±17.50 23.87±11.85 22.67±10.85 9.24±6.97對照組 7.16±4.12 29.32±17.82 20.97±10.54 18.23±8.54 6.71±5.33觀察組 5.77±3.33 29.72±11.90 19.16±8.25 16.29±7.87 6.06±4.15 p1 0.66 0.76 0.80 0.40 0.49 p2 0.10 0.72 0.38 0.11 0.24 p3 0.55 1.00 0.90 0.83 0.96

2.2 三組患者組內(nèi)治療前、后比較

空白組治療前、后Glazer評估前基線、后基線肌電值有統(tǒng)計學(xué)差異，均較治療前降低；而盆底肌肌力指標(biāo)快速收縮階段、緊張性收縮階段、耐力收縮階段肌電值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 空白組患者治療前后Glazer評估比較（±s）

表2 空白組患者治療前后Glazer評估比較（±s）

分組 前基線 快速收縮階段 緊張性收縮階段 耐力收縮階段 后基線空白組治療前 8.64±4.80 34.21±17.50 23.87±11.85 22.67±10.85 9.24±6.97空白組治療后 5.26±5.42 26.08±11.99 19.74±9.11 18.17±8.75 6.00±6.36 P 0.01 0.04 0.09 0.04 0.00

2.3 對照組患者治療前后Glazer評估比較

對照組治療后前基線肌電值較治療前降低，快速收縮階段、緊張性收縮階段、耐力收縮階段肌電值均較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；后基線治療后較治療前肌電值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.01），見表3。

表3 對照組患者治療前后Glazer評估比較（±s）

表3 對照組患者治療前后Glazer評估比較（±s）

分組 前基線 快速收縮階段 緊張性收縮階段 耐力收縮階段 后基線對照組治療前 6.84±3.88 29.33±17.82 20.97±10.54 18.21±8.54 6.71±5.33對照組治療后 3.96±2.40 45.33±18.83 35.46±13.10 32.36±12.10 6.54±4.59 P 0.00 0.00 0.00 0.00 0.82

2.4 觀察組治療前后Glazer評估比較

觀察組患者治療后快速收縮階段、緊張性收縮階段、耐力收縮階段肌電值均較治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），前基線、后基線較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.01），見表4。

表4 觀察組治療前后Glazer評估比較

2.5 三組患者治療后Glazer評估比較

P1為空白組與對照組比較，P2為空白組與觀察組比較，P3為對照組與觀察組比較。三組患者數(shù)據(jù)均為方差不齊性，選擇TamhaneT2檢測。結(jié)果顯示三組患者治療后快速收縮階段、緊張性收縮階段、耐力收縮階段肌電值較治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），前基線、后基線肌電值均較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.01），見表5。

表5 三組患者治療后Glazer評估比較（±s）

表5 三組患者治療后Glazer評估比較（±s）

分組 前基線 快速收縮階段 緊張性收縮階段 耐力收縮階段 后基線空白組 5.26±5.42 26.08±11.99 19.74±9.11 18.17±8.75 6.00±6.36對照組 3.96±2.40 45.33±18.83 35.46±13.10 32.36±12.10 6.54±4.59觀察組 5.75±4.74 41.32±11.62 34.0±10.30 31.75±11.99 6.94±5.60 p1 0.71 0.00 0.00 0.00 0.99 p2 0.99 0.00 0.00 0.00 0.94 p3 0.87 0.79 0.97 1.00 1.00

3 結(jié)論

盆底功能障礙性疾病（Pelvic Floor Dysfunction, PFD）是指盆底支持組織由于退化、損傷等因素，導(dǎo)致盆底支持薄弱或肌肉功能減退，使患者盆腔器官發(fā)生移位或功能失調(diào)而出現(xiàn)的一系列病癥。主要包括盆腔器官脫垂、尿失禁、排便障礙、性功能障礙、慢性盆腔痛等，患病率達40%~60%[18]，此類疾病嚴重影響了廣大婦女的身心健康和生活質(zhì)量，同時也帶來了復(fù)雜的社會和家庭問題。特別是發(fā)病率較高的尿失禁，文獻報道陰道分娩第一年發(fā)病率為14.2%，極重的影響了患者的生活質(zhì)量，而90%為盆底組織松弛引起[18-19]。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)，恥骨聯(lián)合分離患者伴隨肛提肌損傷的發(fā)病率42%，恥骨聯(lián)合分離距離越大，肛提肌損傷率越高；盆底肌功能障礙發(fā)病率85%，均較國內(nèi)外文獻中報道的經(jīng)陰道分娩發(fā)病率高。Irene Diez-Itza[20]的研究指出有產(chǎn)后壓力性尿失禁的患者可持續(xù)到產(chǎn)后12年甚至更長時間。因此盆底肌功能障礙患者的及時篩查和治療是非常有必要的，通過治療也是非常有效果的[21-23]。而患者恥骨聯(lián)合分離三維調(diào)整加骨盆帶固定治療周期在6-8周左右，而摘除骨盆帶后患者室內(nèi)、室外活動能力需逐步增加至正常分娩人群。因此在應(yīng)該進行產(chǎn)后篩、治療的時間內(nèi)患者因恥骨聯(lián)合分離的影響無法或很難保證進行常規(guī)的治療。我們此次研究的目的就是在互聯(lián)網(wǎng)云智慧的幫助下實現(xiàn)醫(yī)生對患者的處方制定、訓(xùn)練過程監(jiān)控時時把握，根據(jù)患者訓(xùn)練情況及時跟換個性化處方的居家治療方法。

研究結(jié)果表明，單純Kegel訓(xùn)練對前基線、后基線的下降效果較好，而對于盆底肌肌力的增加效果不明顯；醫(yī)院盆底肌治療與治療前比較可明顯改善盆底肌肌力及前基線水平，而對于后基線改善不明顯；居家AI遠程智能居家盆底康復(fù)治療后較治療前能明顯改善盆底肌肌力，但對于前基線、后基線的改善不明顯。三組患者不同的干預(yù)手段治療后比較發(fā)現(xiàn)醫(yī)院治療及居家治療聯(lián)合Kegel訓(xùn)練較單純Kegel訓(xùn)練能更好的改善盆底肌肌力，而醫(yī)院治療及居家治療效果無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

我們發(fā)現(xiàn)AM300BAI遠程智能居家盆底康復(fù)治療儀能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)生云端處方制定、患者治療數(shù)據(jù)云端傳輸，醫(yī)生根據(jù)傳輸數(shù)據(jù)及時制定新處方，對患者進行時時管理。治療效果與醫(yī)院治療無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。AM300BAI遠程智能居家盆底康復(fù)治療儀不僅可應(yīng)用于產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離盆底肌功能障礙患者的治療，可推廣至有治療意愿而無就診時間的所有盆底肌功能障礙患者。特別是此次COVID-19疫情過程中，有這種云端溝通、處方設(shè)置、治療設(shè)備就不會耽誤患者的治療。