肝門靜脈積氣的影像學診斷1例

胡海

（湖北省荊州市中心醫院放射科，湖北 荊州 434020）

0 引言

前言肝門靜脈積氣是一種臨床少見的腹部疾病，起病急、預后不良。因此，本病的發現和診斷對于臨床醫生尤為重要。螺旋CT作為一種常規的影像學技術，在本病的診斷中起到了不可忽視的作用。本文報道一例由螺旋CT發現的肝門靜脈積氣病例，并將本病的影像學表現、病因和鑒別診斷加以總結歸納，希望對日常工作有 所幫助。

1 病例

患者男性，58歲，自覺乏力、納差，2021年4月18日以“化療后骨髓抑制”收入院。

既往史：患者2019年10月因“直腸腫瘤”住院，期間發現腎功能異常。2019年11月因右側腹股溝疝于全麻下行剖腹探查術。2019年12月全麻下行直腸癌根治術。2020年1月置入頸內靜脈導管并維持性血液透析。2020年3月行化療（烏苯美司+卡培他濱），患者感乏力、納差。否認糖尿病、高血壓、心臟病等特殊病史；否認肝炎、結核、新冠肺炎等傳染病史，否認外傷史，否認藥物、食物過敏史。

入院查體：體溫36.6℃，心率78次/分，呼吸20次/分，血壓110/75mmHg。神志清，精神一般，慢病面容，貧血貌，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大。雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸內靜脈導管處敷料干燥無滲血。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，右中下腹可見造瘺口，造瘺袋中可見黃色稀便，腹部平坦，無壓痛及反跳痛，肝脾雙腎區無叩擊痛，腸鳴音正常。下肢無水腫，雙下肢病理征陰性。

實驗室檢查：2021年4月20日血常規示：淋巴細胞數0.30×109/L，中性粒細胞87.60%，淋巴細胞5.10%，嗜酸性粒細胞0.30%，紅細胞數1.97×1012/L，血紅蛋白67.00g/L，紅細胞壓積0.195L/L，血小板數39.0×109/L，血小板壓積0.04%，超敏C-反應蛋白34.28mg/L，尿素16.33mmol/L，肌酐526.7μmol/L，尿酸92.5μmol/L，腎小球濾過率（估算值）9.4mL/min/1.7，氯94.4mmol/L，磷2.35mmol/L。

影像學檢查：患者2021年4月20日訴上腹痛、并持續加重，急行上腹部CT平掃顯示：腹部部分小腸腸管內見液平面顯示，部分腸管管壁明顯增厚、積氣，肝臟門靜脈系統（肝內門靜脈及脾靜脈）內見“樹枝狀”氣體密度影，提示腸梗阻伴肝門靜脈積氣。

治療經過：2021年4月20日胃腸外科接放射科報告肝門靜脈積氣危急值，急行“腸粘連松解術+部分小腸切除+回腸單腔造口術”，術中見距造口約15cm處回腸成角折疊粘連，近端小腸明顯擴張積氣，術后予以抗感染、抗休克、鎮痛、補液及對癥支持治療，患者腹痛癥狀明顯減輕、好轉。2021年4月23日于我科復查上腹部CT平掃提示肝門靜脈積氣基本吸收。

2 討論

肝門靜脈積氣（hepatic portal venous gas, HPVG）是一種罕見的臨床疾病，當其發生時，腸腔內的氣體和/或細菌產生的氣體進入肝臟的門靜脈系統。過去本病死亡率約為75%[1,2]，隨著醫療技術的進步，近期死亡率約為30%-40%。對于HPVG，傳統診療方式是剖腹手術探查。近年來，隨著影像學檢查（螺旋CT、超聲）的應用，有文獻表明，在未出現腸道缺血的情況下，部分HPVG患者預后較好，僅需行保守處理。查閱文獻發現[3]，本病的病因多為腸道缺血，伴有或不伴有腸系膜血栓形成和壞死性小腸結腸炎（NEC），感染性腸炎、艱難梭菌相關性結腸炎、消化性潰瘍、胃癌、婦科轉移性腫瘤、炎癥性腸病、憩室炎和腹部創傷。另外，Umberto G.Rossi等[4]報道了一例血液透析患者的病例，提示有大量血管鈣化的血液透析患者也有較高風險發生肝門靜脈積氣。

氣體進入門靜脈系統的途徑有兩條[5,6]：（1）腸腔內壓力升高、腸管壁損傷，腸內積氣通過受損的腸管黏膜進入毛細血管，并回流至門靜脈系統內；（2）原本處于腸管內的某些產氣細菌，通過受損的腸管黏膜進入毛細血管，其產生的氣體回流至門靜脈系統內。

本病的影像學表現比較有特征性。行上腹部螺旋CT掃描檢查，以門靜脈及肝內分支積氣較為典型，表現為肝內沿血管呈“枯樹枝”狀走行的氣體密度影。

本病需要與肝內膽管積氣進行鑒別[6]。由于膽汁的流動方向為向心性，肝內膽管積氣多分布于肝門區或左右肝管內，氣體散在、不連續。而門靜脈系統內血液流動方向為離心性，門靜脈積氣較肝內膽管積氣更靠近肝臟邊緣，且氣體較為連續。

本例中，患者有腫瘤病史，一般情況較差。多次行腹部手術后，腹膜粘連較為嚴重，可能導致了局部腸管的缺血壞死，最終引發肝門靜脈積氣。

綜上所述，對于臨床出現上腹痛的患者，需常規行上腹部CT平掃。若發現肝內呈“枯枝狀”沿血管走行的氣體密度影，伴有或不伴有腸管壁腫脹、積氣，強烈提示為肝門靜脈積氣，不僅能夠明確病因及積氣量，也能為后續的臨床治療指明方向、改善患者預后。