間歇清潔導尿聯合綜合康復訓練對脊髓損傷截癱患者膀胱功能恢復及預后的影響

劉怡 陳紅 白云杰

駐馬店市中醫院康復醫學科，駐馬店 463000

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）截癱患者膀胱功能異常是因控制膀胱的神經或周圍神經受到損害而導致，臨床多表現為尿潴留、尿失禁等，若處理不當，可引發腎衰竭，導致患者病死。因此，對SCI截癱患者實施必要的康復干預措施十分重要。既往臨床治療SCI截癱多通過藥物干預，如平滑肌松弛劑、膽堿能制劑、腎上腺素能制劑等，但這些藥物并不具備膀胱選擇性，且存在較為嚴重的不良反應，且部分癥狀嚴重的患者無法達到重建儲尿功能的效果［1］。綜合康復訓練是SCI截癱的主要治療方法，通過主被動的康復訓練，如轉移訓練、坐位訓練等，有效改善SCI截癱患者的運動、膀胱功能，提升生活質量［2］。間歇清潔導尿可周期性的對患者的膀胱進行排空與擴張，維持膀胱近似生理狀態，以促進膀胱功能恢復，解決尿失禁、尿潴留等問題，降低泌尿系感染幾率［3］。基于此，本研究將重點觀察SCI截癱患者采用間歇清潔導尿聯合綜合康復訓練的效果。現報道如下。

資料與方法

1、一般資料

采用隨機數字表法將2019年1月至2022年1月駐馬店市中醫院收治的SCI截癱患者80例分為2組，各40例。觀察組中男25例，女15例；年齡26～73（41.26±5.73）歲；損傷類型：腰髓損傷15例，胸髓損傷16例，頸髓損傷9例。對照組中男22例，女18例；年齡26～70（41.67±5.88）歲；損傷類型：腰髓損傷14例，胸髓損傷15例，頸髓損傷11例。比較兩組一般資料（均P>0.05），研究有可比性。

2、入選標準

（1）納入標準：符合SCI的診斷標準，并經MRI或CT檢查確診［4］；病程<3個月；SCI損傷分級為A～D級；患者或家屬均知曉本研究方案，并簽署知情同意書。（2）排除標準：合并嚴重心肺疾病；合并惡性腫瘤；合并嚴重腎積水；有既往精神病史或認知功能障礙；存在嚴重感染性疾病；合并嚴重臟器功能障礙。本研究經駐馬店市中醫院醫學倫理委員會審批通過。

3、方法

對照組采用常規導尿術聯合常規干預，囑咐患者每天飲水量在1500～1800 ml，每次不超過150 ml，避免一次大量飲水，將尿管夾住后3～4 h放尿1次，便于膀胱保持一定容量，并進行留置導尿管的常規護理。觀察組采用間歇清潔導尿聯合綜合康復訓練，包括：（1）急性期。①肢體擺放：在臥床時踝、膝、髖關節均進行良肢位擺放；②體位變化：患者2 h變換體位1次，對壓瘡進行預防；③肢體被動運動：對患者進行下肢關節被動運動，5 min/次，2次/d，在被動活動時應注意動作緩慢、輕柔、有節奏，并達到最大生理的活動范圍，但不可超過，避免對韌帶和肌肉造成拉傷；④坐起訓練：對于SCI后脊柱穩定性較好的應進行坐位訓練，床頭抬高30°，若無不適，每天可將床頭升高15°，2周內達到90°，30 min/次，2次/d；⑤站立訓練：經坐起訓練后無體位性低血壓可進行站立訓練，訓練時應保持脊柱的穩定性，佩戴胸腰椎矯形器，患者置于起立床上，從傾斜20°開始，15 min/次，2次/d，若無不良反應，可按照每次增加10°角度和5 min時間，2周內達直立位；（2）恢復期。①肌力增強訓練，對于患者的殘存肌力進行訓練。對于受累肌群，肌力分級在0級應進行被動運動，>0～3級進行主動助力運動，>3～5級進行抗阻運動，以10 RM的方法進行訓練，每次遞增0.5 kg，10個/組，20 min/次，2次/d；對于未受累肌群，每天遞增2個，增加至20個/組時需對耐受量進行計算，并從啟動量開始訓練，20 min/次，2次/d；②功能性動作訓練，包括坐位支撐轉移、坐位平衡、坐起和躺下、體位變化、坐起支撐、肌肉牽伸訓練，20 min/次，1次/d；③轉移訓練：包括床至輪椅的轉移、輪椅至坐便器之間的轉移，1次/d；④輪椅應用動作訓練：輪椅上下臺階、上下坡道及狹窄場所進行抬前輪、轉換方向、蛇形前進等技巧動作，20 min/次，1次/d；⑤步行和站立訓練，包括佩戴胸腰椎支具和平行桿內的站立及步行訓練，30 min/次，2次/d；⑥膀胱功能訓練：進行手法排尿及盆底肌生電反饋訓練，20 min/次，1次/d。間歇導尿方法：患者取坐位，臀下墊消毒墊，將會陰部充分暴露后，將消毒包打開，碘伏面前對會陰及尿道口進行消毒，將清潔或無菌導尿管及硅油棉球取出，取導尿管時用手拿住尿管末端，并用硅油棉球對尿管進行潤滑，患者取坐位或平臥位，將導尿管插入，見尿液流出后，再插入1～2 cm，將尿液引入接尿器；要求患者早、中、晚餐飲水量各400 ml，10：00、14：00、18：00、20：00各200 ml，根據殘余尿量決定導尿頻次。殘余尿量≥300 ml，6次/d；殘余尿量200～<300 ml，4次/d；殘余尿量在150～<200 ml，3次/d；殘余尿量100～<150 ml，2次/d；殘余尿量80～<100 ml，1次/d；殘余尿量<80 ml，停止導尿。

4、觀察指標

（1）膀胱功能：干預前及干預后，記錄兩組膀胱容量、殘余尿量及最大排尿量。（2）尿動力學指標：干預前及干預后，采用Laborie尿動力學檢查儀測定逼尿肌壓（detrusor pressure，Pdet）、膀胱順應性（bladder compliance，BC）及膀胱壓（intravesical pressure，Pves）。（3）生活質量：干預前及干預后，采用國際尿失禁咨詢委員會問卷-膀胱過度活動分問卷（International Urinary Incontinence Advisory Committee Questionnaire-Overactive Bladder Sub Questionnaire，ICIQ-OAB）評分［5］評估兩組生活質量，包括小便頻率、夜尿次數、漏尿、便意4個項目，得分范圍為0～16分，分數越高，生活質量越差。（4）預后：以泌尿系感染作為預后不良，統計兩組泌尿系感染發生情況。

5、統計學方法

采用SPSS 25.0軟件，計量資料采用（±s）表示，組內以配對樣本t檢驗，組間以獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。

結 果

1、膀胱功能

干預前，兩組膀胱容量、最大排尿量、殘余尿量水平比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；兩組干預后殘余尿量均較干預前減少，且觀察組少于對照組，兩組膀胱容量、最大排尿量均較干預前增多，且觀察組多于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組脊髓損傷截癱患者膀胱功能指標比較（ml，±s）

表1 兩組脊髓損傷截癱患者膀胱功能指標比較（ml，±s）

注：對照組采用常規導尿術聯合常規干預，觀察組采用間歇清潔導尿聯合綜合康復訓練；與同組干預前比較，aP<0.05

組別對照組觀察組t值P值例數40 40干預前膀胱容量210.62±35.47 212.37±38.46 0.212 0.833殘余尿量132.37±32.30 133.46±32.73 0.150 0.881最大排尿量138.67±29.73 137.52±30.16 0.172 0.864干預后膀胱容量352.13±45.63a 415.72±52.38a 5.789<0.001殘余尿量92.73±20.62a 62.73±15.68a 7.324<0.001最大排尿量210.46±30.72a 336.72±48.52a 13.905<0.001

2、尿動力學指標

干預前，兩組Pdet、BC、Pves水平比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；兩組干預后Pdet、Pves水平均較干預前降低，且觀察組低于對照組，兩組BC水平均較干預前升高，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表2。

表2 兩組脊髓損傷截癱患者尿動力學指標比較(±s）

表2 兩組脊髓損傷截癱患者尿動力學指標比較(±s）

注：對照組采用常規導尿術聯合常規干預，觀察組采用間歇清潔導尿聯合綜合康復訓練；Pdet為逼尿肌壓，BC為膀胱順應性，Pves為膀胱壓；與同組干預前比較，aP<0.05

組別對照組觀察組t值P值例數40 40干預前Pdet（cmH2O）53.42±8.67 53.37±8.58 0.026 0.979 BC（ml/cmH2O）2.37±0.52 2.30±0.61 0.552 0.582 Pves（cmH2O）67.76±11.43 67.09±11.52 0.261 0.795干預后Pdet（cmH2O）47.62±7.26a 41.08±6.87a 4.138<0.001 BC（ml/cmH2O）3.73±0.98a 4.42±0.87a 3.330 0.001 Pves（cmH2O）59.43±10.08a 47.08±9.60a 5.611<0.001

3、生活質量

干預前，兩組ICIQ-OAB評分各項目評分及總分比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；兩組干預后ICIQ-OAB評分各項目評分及總分均較干預前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表3。

表3 兩組脊髓損傷截癱患者ICIQ-OAB比較（分，±s）

表3 兩組脊髓損傷截癱患者ICIQ-OAB比較（分，±s）

注：對照組采用常規導尿術聯合常規干預，觀察組采用間歇清潔導尿聯合綜合康復訓練；ICIQ-OAB為國際尿失禁咨詢委員會問卷-膀胱過度活動分問卷；與同組干預前比較，aP<0.05

組別對照組觀察組t值P值對照組觀察組t值P值例數40 40 40 40時間干預前干預前干預后干預后小便頻率2.88±0.41 2.90±0.38 0.226 0.822 2.21±0.32a 1.72±0.41a 5.959<0.001夜尿次數3.11±0.48 3.09±0.52 0.179 0.859 2.41±0.40a 1.93±0.47a 4.919<0.001漏尿3.09±0.47 3.04±0.55 0.437 0.663 2.35±0.46a 1.85±0.39a 5.244<0.001便意3.29±0.60 3.11±0.53 1.422 0.159 2.40±0.39a 1.78±0.52a 6.033<0.001總分12.37±2.08 12.14±1.95 0.510 0.611 9.37±2.02a 7.28±1.69a 5.019<0.001

4、預后

觀察組發生泌尿系感染2例，占比5.00%（2/40），對照組發生泌尿系感染8例，占比20.00%（8/40），觀察組泌尿系感染發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.114，P=0.043）。

討 論

SCI不僅可導致四肢出現癱瘓或截癱，同時會造成膀胱功能障礙，發生尿失禁、尿潴留等，繼而引發泌尿系統感染，增加患者病死風險。因此，尋找一種可有效的恢復SCI截癱患者的膀胱功能，促進患者恢復的方法十分必要。留置導尿管是臨床改善尿潴留的傳統方式，雖可有效將SCI截癱患者的膀胱功能恢復，但長時間的留置導尿管會使膀胱失去儲尿功能，長期缺乏擴張、收縮的刺激，易引起膀胱攣縮及纖維化，難以恢復膀胱的儲尿功能，同時留置導尿管可導致膀胱尿道無菌狀態受損，引發泌尿系統感染，對患者的生命安全造成威脅［6-7］。

間歇清潔導尿不將導尿管置入膀胱內，僅在需要時插入膀胱，排空后拔除，可間歇性的擴張膀胱，有利于保持膀胱容量，將膀胱的收縮功能改善，有效對膀胱過度充盈導致的膀胱損傷避免［8］。綜合康復訓練可有效將SCI截癱患者的運動功能和生活自理能力提高，降低褥瘡、感染等風險，同時在訓練過程中，充分發揮患者軀干及軀體的殘存肌力聯動身體，促使患者的盆底肌群、腹部肌群、膀胱括約肌等帶肌肉群充分收縮，進一步促進患者恢復［9］。本研究結果顯示，觀察組干預后的膀胱容量、最大排尿量多于對照組，殘余尿量少于對照組，Pdet、Pves水平、ICIQ-OAB評分低于對照組，BC水平高于對照組，說明SCI截癱患者采用綜合康復訓練聯合間歇清潔導尿可有效改善尿動力學指標及膀胱功能，提高生活質量。究其原因：綜合康復訓練通過被動訓練、肌力訓練及功能訓練，可促使患者盆底肌群、腹部肌群及膀胱括約肌等帶的肌群充分收縮，盆底肌群規律收縮，經陰部神經傳入纖維，將骶髓逼尿肌核神經元的興奮閾值降低，進一步對逼尿肌不自主收縮進行抑制，改善尿動力學指標，促進排尿，將膀胱的殘余尿減少，改善膀胱功能；同時綜合康復訓練可有效將SCI截癱患者的膀胱括約肌與逼尿肌的協同性提高，將膀胱容量增加，繼而減少殘余尿量，促進排尿，有效減少殘余尿量［10］。間歇清潔導尿繼可周期性的對膀胱充盈、排空，保證膀胱黏膜的血流量，對膀胱排尿功能的恢復與重建有利，且間歇清潔導尿不會對其他康復訓練造成影響，幫助患者掌握間歇清潔導尿流程后，患者可自行進行間歇清潔導尿，有利于患者康復、回歸家庭，改善患者的生活質量［11］。

此外，本研究還對兩組預后情況進行觀察，結果顯示，觀察組泌尿系感染發生率低于對照組，說明間歇清潔導尿聯合綜合康復訓練可有效改善SCI截癱患者的預后。究其原因：綜合康復訓練可使患者盡早建立反射性膀胱，減少膀胱的殘余尿量，維護膀胱輸尿管瓣膜功能，避免尿液反流，降低泌尿系感染風險。而間歇清潔導尿可有效將留置導尿管的不便及不適降低，對膀胱內壓升高進行預防，同時可將膀胱適當充脹，保證黏膜的充足血運，降低泌尿系感染風險，改善患者的預后［12］。

綜上所述，SCI截癱患者采用間歇清潔導尿聯合綜合康復訓練可有效改善膀胱功能及尿動力學指標，提高生活質量，改善預后，具有臨床應用價值。