艾司氯胺酮麻醉誘導用于腰椎手術的臨床體會

鞠衍馨 于凱華 田德民 劉志武

1中國人民解放軍第九七零醫院麻醉科，煙臺 264100；2威海市立醫院疼痛科，威海 264200

全身麻醉氣管插管時往往會引起患者血流動力學的明顯波動，如何在全身麻醉誘導期合理用藥，減少血流動力學的波動是麻醉醫生一直探索的問題。氯胺酮是具有強效鎮靜鎮痛作用的靜脈麻醉藥。艾司氯胺酮是氯胺酮中效價更強的右旋結構，可用于全身麻醉誘導和維持［1］，并且在兒童患者中應用較多［2］。本研究旨在觀察艾司氯胺酮麻醉誘導在腰椎手術氣管插管時對血流動力學變化的影響，探討其用于麻醉誘導的臨床效果及安全性。

資料與方法

1、一般資料

選取2021年3月至11月解放軍第970醫院擇期氣管插管全身麻醉腰椎手術患者60例，年齡40～70歲，美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，采用隨機數字法分為艾司氯胺酮組（E組）和芬太尼組（F組），各30例。入選標準：心肺肝腎功能正常；高血壓控制良好；凝血功能正常。排除標準：術前預計氣管插管困難；感染性疾病；高血壓控制不理想；心、肺、肝、腎功能不全；精神障礙或心理疾病患者。

本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理原則和條件限制，經解放軍第970醫院醫學倫理委員會批準（2021006），術前與患者及家屬簽署麻醉知情同意書及手術治療知情同意書。

2、麻醉方法

2.1、麻醉前準備所有患者入手術室后，開放外周靜脈通路，補充乳酸林格氏液8～10 ml/kg，監測心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2），局部麻醉下行橈動脈穿刺，建立有創平均動脈壓（MAP）監測。

2.2、麻醉誘導所有患者誘導前面罩吸氧去氮3 min，靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號H20020511）至患者呼之不應，睫毛反射消失；然后E組靜脈注射艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號H20193336）0.5 mg/kg，F組靜脈注射芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批號H42022076）5 μg/kg，最后兩組都注射苯磺酸順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥有限公司，批號16122918）0.3 mg/kg，人工輔助呼吸，3 min后由同一位副主任麻醉醫師在可視喉鏡下行經口氣管插管，置入牙墊，聽診雙肺呼吸音確定氣管導管位置正確，連接麻醉機行機械通氣。誘導過程中若MAP<70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），靜脈推注麻黃堿5～10 mg，心率<45次/min，靜脈推注阿托品0.3～0.5 mg，MAP大于基礎血壓20%靜脈推注烏拉地爾15～25 mg。

2.3、麻醉維持插管后5 min開通靜脈靶控泵注丙泊酚（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號H10980025）1～2μg/ml和瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批號H20030199）3～4 ng/ml維持用藥，并根據術中情況吸入七氟醚，順阿曲庫銨在距首次應用后30 min追加0.15 mg/kg，手術過程中不再使用肌松藥。手術結束時停用所有麻醉藥，連接術后鎮痛泵。

3、觀察指標

⑴患者一般情況，包括性別、年齡、體質量、ASA分級。⑵開始麻醉誘導前（T0）、氣管插管前即刻（T1）、插管完成后1 min（T2）、插管后5 min（T3）心率（HR）、MAP。⑶手術時間、術后拔管時間（停止麻醉藥到符合拔管標準拔出氣管導管時間）、準確活動時間（拔管后遵外科醫生指令準確活動雙下肢時間）。⑷麻醉誘導過程中麻黃堿、阿托品、烏拉地爾使用情況，蘇醒期躁動情況。

4、統計學方法

應用SPSS 20.0統計軟件，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用單因素方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、一般資料

兩組患者年齡、性別、體質量、ASA分級比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組擇期氣管插管全身麻醉腰椎手術患者一般資料比較

2、血流動力學

兩組患者T0時HR、MAP比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；兩組患者T1時MAP較T0時均顯著降低（均P<0.05）；氣管插管后，E組患者MAP快速回升，T2、T3時同T0時比較差異均無統計學意義（均P>0.05）；F組患者T2、T3時同T0時比較仍顯著降低，差異均有統計學意義（均P<0.05）。麻醉誘導后，F組患者HR波動較為明顯，T1時較T0時顯著降低，T3時較T0時顯著升高，差異均有統計學意義（均P<0.05）；E組患者各時點HR均無顯著變化（均P>0.05）。見表2。

表2 兩組擇期氣管插管全身麻醉腰椎手術患者麻醉誘導期血流動力學指標的比較（±s）

表2 兩組擇期氣管插管全身麻醉腰椎手術患者麻醉誘導期血流動力學指標的比較（±s）

注：E組為艾司氯胺酮組，F組為芬太尼組；麻醉誘導時，所有患者均靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg、苯磺酸順阿曲庫銨0.3 mg/kg，E組伍用艾司氯胺酮0.5 mg/kg，F組伍用芬太尼5μg/kg行麻醉誘導氣管插管。MAP為平均動脈壓，HR為心率。T0為開始麻醉誘導前，T1為氣管插管前即刻，T2為插管完成后1 min，T3為插管后5 min。與同組T0時比較，aP<0.05。1 mmHg=0.133 kPa

指標MAP（mmHg）t值P值HR（次/min）t值P值組別 例數E組 30 F組 30 E組 30 F組 30 T0 99.6±8.2 97.5±5.7 1.147 0.261 70.8±11.2 67.7±10.7 0.967 0.341 T1 90.5±7.9a 89.0±9.8a 0.581 0.566 69.3±10.5 61.4±7.5a 3.013 0.005 T2 101.4±10.9 91.5±6.9a 5.264<0.001 73.8±10.2 73.1±10.1a 0.264 0.794 T3 99.5±7.3 92.1±7.9a 3.182<0.001 69.5±8.7 71.0±10.2 0.579 0.564

3、術后拔管時間及拔管后準確活動雙下肢時間

兩組患者手術時間差異無統計學意義；E組術后拔管時間、拔管后準確活動雙下肢時間顯著短于F組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表3。

4、不良反應發生情況的比較

所有患者均一次順利完成氣管插管，無明顯嗆咳。E組蘇醒期躁動例數顯著少于F組（P<0.05）；E組誘導期間應用麻黃堿例數顯著少于F組（P<0.05）；E組應用烏拉地爾例數顯著多于F組（P<0.05）；E組應用阿托品例數少于F組，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組擇期氣管插管全身麻醉腰椎手術患者術中、術后情況及不良反應發生情況比較

討 論

全身麻醉的患者在麻醉誘導氣管插管時，氣管導管對咽喉、氣管的刺激，引發交感神經興奮，兒茶酚胺釋放增加，常常引起高血壓和心動過速。麻醉誘導常用的鎮靜藥、鎮痛藥物等往往有心血管抑制作用，可引起血壓降低，心率減慢。麻醉醫生如何合理選用麻醉誘導藥物，對誘導時維持患者血流動力學穩定尤為重要。

依托咪酯是短效非巴比妥類靜脈麻醉藥，起效快、作用時間短，對循環系統和呼吸系統影響輕微，多用于老年患者或合并心血管疾病患者的麻醉誘導，對血流動力學影響輕微［3］。芬太尼是臨床常用的誘導用鎮痛藥，對減輕氣管插管引起的心血管反應具有比較好的作用。但是芬太尼具有增強迷走神經張力的作用，常用劑量（3～5μg/kg）常會引起心動過緩、術后呼吸抑制和復蘇延遲。艾斯氯胺酮是一種兼備鎮靜及鎮痛作用的靜脈麻醉藥，通過阻斷NMDA受體傳導，產生鎮靜、鎮痛和遺忘作用，兼有分離麻醉、鎮痛和抗抑郁、呼吸抑制輕、循環輕度興奮作用，并且精神不良反應更少［4］。靜脈注射30 s起效、消除半衰期短、蘇醒迅速，對呼吸抑制輕微，精神癥狀不良反應少［5］。麻醉劑量的艾斯氯胺酮具有增快心率和升高血壓的不良反應［6］。有研究報道，亞麻醉劑量或低劑量的艾斯氯胺酮對心率和血壓的影響較小［7］，蘇醒時間短，不良反應發生率低［8］。

本研究結果提示，與F組相比，E組麻醉誘導氣管插管后血流動力學更穩定，說明依托咪酯聯合艾司氯胺酮誘導具有良好的安全性和可靠性，更有利于穩定血流動力學。T1時兩組MAP均顯著下降，可能與深度鎮靜有關。

脊柱手術因手術創傷大，術中牽拉操作易導致脊神經根無菌性炎癥及切口術后直接受壓等影響，患者常伴隨劇烈疼痛，蘇醒期沒有完善鎮痛可誘發躁動發生［9］。目前醫學界對于腰椎手術患者一般推薦術后及早清醒，進行雙下肢活動，確定手術療效和相關并發癥的有無，故該類手術對于麻醉蘇醒期質量要求顯著提高，即在保證充分鎮痛的同時避免蘇醒期延遲發生［10］。本研究結果中，E組術后拔出氣管導管時間顯著短于F組，E組蘇醒期躁動例數少于F組，術后準確活動雙下肢時間E組明顯短于芬太尼組，說明艾斯氯胺酮的鎮痛效果好于芬太尼，術后認知功能恢復速度更快。艾斯氯胺酮的高生物利用度和短消除半衰期增加了麻醉的可控性，使得患者蘇醒更快，更舒適［11］。

綜上所述，艾司氯胺酮麻醉誘導有利于血流動力學穩定和術后認知功能恢復，蘇醒期躁動等不良反應發生率較低，用于麻醉誘導有較高的安全性和可靠性。但本研究局限于臨床樣本量小、病種較為固定、麻醉方式單一，未來需要更多病種、更多病例及不同麻醉方式的臨床觀察，探討艾司氯胺酮在臨床麻醉中的應用效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明鞠衍馨：醞釀和設計試驗、實施研究、采集數據、分析/解釋數據、文章撰寫、統計學分析等；于凱華：實施研究、采集數據、分析/解析數據；田德民：分析/解析數據、統計分析、支持性貢獻；劉志武：文章撰寫、獲取經費支持、指導性研究、支持性貢獻等