替羅非班聯合血栓抽吸在急診PCI治療STIMI中的效果及預后分析

李文強 馬震

安徽醫科大學附屬阜陽人民醫院阜陽市人民醫院心血管內科，阜陽 236000

急性ST端抬高型心肌梗死（STIMI）是指冠狀動脈血管急性閉塞引起心肌透壁性缺血壞死，是常見的危及生命的心血管急癥。早期行急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）開通梗死血管，及時恢復心肌再灌注，可有效減少心肌梗死面積，降低致死率。但有研究表明，血栓負荷較高的患者在PCI過程中可引起血栓或斑塊脫落，導致遠端小血管栓塞，造成微循環障礙，導致無復流現象發生，嚴重影響療效及預后［1］。血栓抽吸技術通過使用抽吸導管，可有效清除病變血管內的血栓成分，再通阻塞血管。替羅非班是一種通過拮抗糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體，可有效抑制血小板聚集，預防血栓形成的常用抗栓藥物。目前血栓抽吸聯合替羅非班常應用于PCI中，可顯著提高療效，恢復心肌正常血流灌注，改善患者預后［2］。但后續相關研究表明，PCI中常規使用血栓抽吸，并未改善患者長期臨床預后，反而增加了卒中事件的發生率，其安全有效性受到質疑［3］。本研究旨在比較行急診PCI的STIMI患者選擇單獨冠狀動脈內注射替羅非班與聯合應用血栓抽吸這兩種方式的治療效果及預后，以此探究在冠狀動脈注射替羅非班基礎上，聯合應用血栓抽吸的治療價值。

資料與方法

1、一般資料

按照納入和排除標準選擇2018年1月至2021年4月就診阜陽市第一人民醫院急診科和心血管內科，均在急診下行PCI的171例STEMI患者。（1）納入標準：①診斷符合“急性ST端抬高型心肌梗死診斷和治療指南”［4］；②梗死冠脈無嚴重扭曲或鈣化病變；③無替羅非班過敏史；④術中使用替羅非班。（2）排除標準：①存在抗凝、抗血小板治療禁忌證；②合并急性心包炎、心肌病、心臟瓣膜??；③惡性腫瘤或嚴重感染；④嚴重肝腎功能不全。按照治療方法不同分為研究組74例和對照組97例，研究組患者PCI中使用血栓抽吸聯合替羅非班，對照組患者PCI中單獨使用替羅非班行冠狀動脈內注射。兩組患者均對本次試驗予以了解，同意并簽署手術知情同意書。兩組性別、年齡、相關危險因素等一般資料比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），具有可比性。

2、治療方法

所有患者行急診PCI前均給予雙聯抗血小板藥物負荷量口服：阿司匹林腸溶片（廠家：拜耳醫藥保健有限公司，進口藥物注冊證號：H20130339）300 mg+替格瑞洛片（廠家：深圳信立泰藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20183320）180 mg。常規消毒鋪巾，局部麻醉下采用Seldinger法穿刺，首選右側橈動脈作為穿刺部位，鞘管置入動脈內后注射普通肝素注射液（廠家：辰欣藥業股份有限公司，規格：2 ml：12 500 IU，國藥準字H20043156）2 500 IU、硝酸甘油注射液（廠家：廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準字H44020569）0.2 mg，行選擇性左右冠脈造影尋找病變血管位置，明確有治療指征后追加肝素100 IU/kg。研究組：取ThrombusterⅡ血栓抽吸導管沿Runthrough指引導絲送至病變血管遠端，先經進行反復抽吸后，然后在冠狀動脈內注入鹽酸替羅非班注射液（廠家：魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20090328）10 μg/kg，根據冠狀動脈殘余狹窄程度選擇是否植入支架。對照組：不使用抽吸導管，直接冠狀動脈內注入替羅非班10 μg/kg，其余治療同上。兩組術后予以替羅非班0.15μg/（kg?min）靜脈持續泵入24～48 h，并給予常規藥物治療。

3、觀察指標

（1）PCI術后心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流分級；（2）術后1周內左心室射血分數（LVEF）；（3）主要不良心血管事件（MACE）發生率（心絞痛、心律失常、急性心力衰竭、心源性死亡等）；（4）出血事件（嘔血、咯血、便血、尿隱血等）發生率；（5）腦卒中事件發生率；（6）住院天數、住院花費及1年內因心血管疾病再次住院率。

4、統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（四分位數）［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、基線資料特征比較

兩組患者在年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙比例、Killip分級、PCI手術史、梗死相關血管部位及術前TIMI血流分級等方面比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組急診行經皮冠狀動脈介入治療的ST段抬高型心肌梗死患者基線資料比較

2、術后病變血管血流及射血分數情況比較

術后兩組TIMI血流分級、射血分數比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表2。

表2 兩組急診行經皮冠狀動脈介入治療的ST段抬高型心肌梗死患者術后血管血流分級及射血分數比較

3、住院期間不良事件比較

術后住院期間內，兩組患者心絞痛、心力衰竭、心律失常、心源性死亡發生率比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；兩組患者的腦卒中、出血事件發生率比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。見表3。

表3 兩組急診行經皮冠狀動脈介入治療的ST段抬高型心肌梗死患者住院期間不良事件發生率比較[例（%）]

4、住院天數、花費及1年內再住院率比較

兩組在住院天數、住院花費方面比較，差異均有統計學意義（均P<0.05），1年內再次住院率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組急診行經皮冠狀動脈介入治療的ST段抬高型心肌梗死患者住院天數、花費及再住院率比較

討 論

STEMI急性期盡快、充分開通梗死血管，恢復冠狀動脈血流，實現心肌再灌注，是降低患者病死率和致殘率，改善預后的關鍵。PCI是目前治療STIMI首選的有效措施，但研究表明STIMI患者PCI術后冠狀動脈微循環障礙（CMD）發生率5%～50%不等，嚴重影響PCI對患者的獲益［5］。CMD可引起嚴重的心肌損傷，導致心肌重構和功能降低，增加主要MACE發生率，其發生機制可能與缺血性損傷、再灌注損傷、遠端血管栓塞及個體易感性等相關［6］。

替羅非班為GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，可通過阻止纖維蛋白原與血小板糖蛋白的Ⅱb/Ⅲa結合，阻斷血小板的交聯、聚集，抑制血小板性血栓形成，防止遠端微血管栓塞，降低CMD的發生率［7］。血栓抽吸是依據負壓原理應用抽吸導管清除冠狀動脈內血栓，降低梗死血管血栓負荷，實現血管再通。TAPAS試驗表明血栓抽吸作為PCI輔助治療可有效改善心肌灌注，降低心源性死亡風險［8］。但后續TASTE試驗得出血栓抽吸不能改善PCI術后臨床結果［9］。本研究結果顯示，替羅非班聯合血栓抽吸與單獨使用替羅非班在STIMI患者PCI術后TIMI血流分級、心臟射血分數、MACE發生率及再次入院率方面差異均無統計學意義，說明在替羅非班基礎上加用血栓抽吸并沒有使STIMI患者進一步顯著恢復血流灌注、增強心功能、改善預后。同樣TOTAL試驗研究表明，血栓抽吸不能改善術后血流TIMI分級及長期預后，且增加術后30 d內卒中風險［10］。而寧俊霞和蔡尚郎［11］研究表明血栓抽吸聯合替羅非班相較單獨使用替羅非班治療STIMI患者，其可提高PCI后TIMI血流分級、改善心臟射血分數、降低不良事件發生率。在上述試驗中，血栓抽吸聯合替羅非班在PCI治療STIMI療效是否優于單獨使用替羅非班，結果上出現了矛盾。STIMI患者是否在血栓抽吸中獲益可從患者年齡、梗死血管基礎病變、血栓成分及負荷等方面綜合考慮［12］。年輕患者的冠狀動脈血管斑塊負荷較輕，結構功能相對完整，抗損傷能力相對較強；血栓成分多以繼發血栓形成為主，冠狀動脈血管管壁結構相對完整，抽吸可清除血栓，疏通血管，引起斑塊破裂脫落可能性低，適宜抽吸［13］。老年患者冠狀動脈血管斑塊負荷較重，結構功能較差，血栓成分多以破裂斑塊為主，冠狀動脈血管結構破壞多，血管完整性差；抽吸易引起斑塊破裂，空洞形成，為后續斑塊持續脫落提供了可能，降低遠期預后，不宜行血栓抽吸［14］。

在本研究中，聯合血栓抽吸的研究組較對照組在首次住院天數及花費上高于對照組，差異均有統計學意義?？赡苁且驗檠ǔ槲^程中擠壓分解血栓，產生影響微循環灌注的微碎片，可能會降低微循環中的灌注血流量，損害微血管結構和內皮功能，影響PCI治療效果，一定程度上造成了住院時間延長和花費增多［15］。此外兩組卒中、出血事件發生率差異無統計學意義，可能與本研究為單中心回顧性研究，存在選擇偏倚、隨訪時間較短、病例樣本量較少相關。有待后續通過開展多中心研究、擴大樣本量、延長隨訪時間來進一步驗證實驗結果合理性。

綜上所述，STIMI患者急診PCI中常規使用血栓抽吸聯合替羅非班對其治療效果及預后并不優于單獨使用替羅非班，血栓抽吸需考慮患者冠狀動脈的基礎病變情況和血栓成分做到選擇性使用，才會是更為合理有效的治療手段。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突