臭氧痛點阻滯術聯合玻璃酸鈉在關節腔內灌注防治肩周炎效果的Meta分析

顏秉陽, 呂奉倫, 楊凱, 王鵬飛

（山東中醫藥大學, 山東 濟南 250014）

0 引言

肩關節周炎俗稱為肩周炎, 凍結肩, 肩凝癥, 或五十肩, 是一個患病率很大的典型病, 主要是因為肩關節周邊肌腱、關節囊等軟運動結構的退行性結構改變所致的慢性發炎、黏連, 而導致的以肩部周邊疼痛、運動困難, 肩關節活動度下降生活受影響為主要癥狀的綜合癥。由于疼痛、肩部動作紊亂, 肩周炎嚴重危及病人的生活, 國內發病率約為8%[1]。目前, 醫學使用玻璃酸鈉關節腔內注射藥物治療肩凝癥患者, 可以透過分子篩效應, 控制發炎媒介的傳播, 并且平衡痛覺感知器, 屏蔽痛覺受體、緩解病人痛苦；臭氧療法的肩周炎首先出現在歐美, 自上世紀末期引入中國, 臭氧通過化學針（chemical-acupuncture）[2]、抗炎、減輕局部組織的缺氧、刺激腦啡肽釋放、機械分離黏連組織等作用使肩關節疼痛有效改善。目前已有報告稱兩者的聯用可增強療效的, 但沒有循證醫學證據被總結；另一方面有學者報道用臭氧制備低分子玻璃酸鈉的工藝[3], 這表明在聯合應用臭氧及玻璃酸鈉時可能會使得大分子玻璃酸鈉變成小分子的玻璃酸鈉而降低療效。因此, 本文章用AMSTAR2表格評估系統評價結果的方法學質量, 用元分析的方法比較臭氧聯合玻璃酸注射與單純應用臭氧注射或單一的使用玻璃酸鈉注射治療凍結肩的療效, 目的是為醫師提供療效的循證依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究類型：所有關于醫用臭氧痛點阻滯術聯合玻璃酸鈉在關節腔內灌注以防治肩周炎的RCT, 僅限中文和英文書寫的文獻。

納入范圍：納入研究的人群年齡男女不限, 滿足肩周炎診斷要求[4]。

排除指標為：①通過X-ray、MRI以及實驗室檢測確診為腫瘤、骨折、頸性肩痛、肩袖損傷、肩關節韌帶損傷脫位或其他病變；②沒有完成RCT實驗；③重復發表, 或與論文范圍有交叉復或論文范圍嚴重重疊的文章, 選取納入內容最全、質量最高者；④原文作者不給出相應信息, 且不能直接向編者索取。

治療方案：實驗組采用了臭氧和玻璃酸鈉結合療法, 通過選擇喙突、肱骨大結節、結節間溝、肩峰下、肩袖肌群等處疼痛點給予臭氧, 在關節腔內注射玻璃酸鈉, 每隔七天進行治療, 治療三周。研究組分別選擇了臭氧痛點注射、或用玻璃酸鈉關節腔注射, 每隔七天進行治療, 治療三周。三組病人在治愈后均進行了功能培訓, 與健康宣教以提高肩關節活動能力。

測量參數為：①有效率：痊愈：肩關節運動情況良好, 且沒有疼痛；有效：肩部基本正常、疼痛減輕、時感疼痛；無效：肩部運動范圍依舊、疼痛癥狀無緩解甚至加重；總有效率包括了治愈以及有效的部分；②視覺模擬評分技術（VAS）：用一根長度為十厘米的線段, 在兩頭標注0與10, 0代表無痛, 而10代表最痛, 由病人標出自己目前痛的部位, 再計算該距離的長短, 以描述痛的嚴重性；③肩關節活動功能評估量表（CMS）依據：痛感（P）、肩關節活動范圍（ROM）日常生活活動功能（ADL）、肌力（M）和關節局部外觀（F）等五方且面進行的綜合評價, 共為100分, P：按照病人的自覺疼痛程度和影響運動程度評定, 總分30分； R：按患側肩關節ROM評價, 總成績25分；A：總數35分；M：采用Lovette分類法, 以徒手肌力對肩部以下五大肌群（前屈、后伸、內旋、外旋和外展）的肌力予以綜合評定, 總成績為5分；F：針對肩臂部的脫位、畸形及其影響的綜合評價, 成績5分, 分值越高, 肩關節功能越好；④數字分級法（NRS）：用零負十顯示不同的痛苦, 0為完全沒感覺, 10為完全難以忍受的疼痛。區分的標準為：0：無痛；1-3：輕度疼痛；4-6：中等疼痛；7-10：嚴重疼痛。

1.2 文獻檢索

根據PICOS原則確定主題詞“臭氧（Ozone）”“玻璃酸鈉”“透明質酸鈉（Sodium hyaluronate）”以及”肩周炎（scapulohumeral periarthritis）”。搜索中文數據庫包括萬方數據庫（CBM）、維普中文技術期刊全文數據庫（VIP）、國家期刊全文數據庫（CNKI）、國家生物醫藥文獻研究信息服務信息系統（CBMdisc）、外文數據庫：美國醫學文摘數據庫（PubMed）、谷歌學術（GoogleScholar）、循證醫學圖書館（Cochrane Library）等建庫以來的有關臭氧及玻璃酸鈉聯合運用治療肩周炎RCT的研究論文五百零五篇, 均由二名研究人員獨立或根據初篩、全文過濾等方法, 通過endnote程序遴選論文, 若存在重大差異, 經過共同商議或者委托第三方人員協調后確定。

檢索式：①（“臭氧”[全部字段]OR“臭氧”[主題詞]）AND“玻璃酸鈉”[全部字段]AND（“肩”[全部字段]OR“肩”[主題詞]）②”scapulohumeral periarthritis”[All Fields] AND”O zone”[All Fields] AND”hyaluronate”[All Fields]。

1.3 方法學質量評價

納入本文的研究方法學內容實行Jadad質量評分, 隨機比較結果為1-7分（0-3分成低質量研究, 4-7分成高質量研究）評分項目包括：①隨機分組方式, 隨機分配方式有無隱藏；②是不是為雙盲法；③是不是有失訪、退出、違背治療方案。并且應用了Cochrane Handbook 5.3的偏倚風險評價工具完成了評估。評價信息主要包括以下六個維度：順序產生（Sequence generation）、分配隱藏（Allocation concealment）、對研究和干預實施人員的盲法和結果測評者的盲法（Blinding）、結論數據完整性（Incomplete outcome data）、選擇性終結報告（No selective outcome reporting）、任何偏倚來源（Other source of bias）。

1.4 統計學分析

利用由Cochrane協作網站上下載的Revman5.3軟件開展Meta分析。對新納入的研究成果開展異質性檢測。若各研究成果間異質性程度無統計意義（P＞0.10, P＜50%）, 則使用固定效應模型開展Meta數據分析；若異質性有計量意義（P≤0.10, P＞50%）, 則研究存在異質性, 若無法找到確定的異質性起源, 而各研究成果之間無明確的臨床差異性, 則使用隨機效應模型開展Meta數據分析。對潛在的發表偏倚使用egger和begg’s test完成數據分析, 若P＞0.05, 表示數據沒有分析偏倚, 若P＜0.05, 則提示存在發布數據分析偏倚。如果對各臨床試驗所提出的數據分析都無法Meta分析, 則只對其進行定性研究。

2 結果

2.1 文獻檢索和篩選

根據檢索方法初檢出的有關資料5 1 2項。通過查閱題目、摘要、全文, 按照研究目的、納入要求和排除條件進行篩選有三百二十七篇文章被剔除, 查閱題目和摘要剔除一百六十九篇, 查閱全文剔除8篇, 最后納入八篇研究, 均為中文資料。共納入包括了實驗組480名、對照組479名共959名肩周炎患者。見圖1、表1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻質量評價

應用Cochrane Handbook 5.3的偏倚風險評價工具文獻質量：順序產生（Sequence generation）、分配隱藏（Allocation concealment）、對研究和干預實施人員的盲法和結果測評者的盲法（Blinding）、結論數據完整性（Incomplete outcome data）、選擇性終結報告（No selective outcome reporting）、任何偏倚來源（Other source of bias）。見圖2、圖3。

圖2 發表偏倚評估圖

每個隨機對照試驗都提出了隨機分配, 三個研究采用了隨機數表法、一個研究采用了拋硬幣法；但每個研究均未闡明雙盲法的采用；全部研究成果的數據完整性較好, 并且均未涉及分配隱藏的信息、選擇性報告。全部研究成果均介紹了調查對象的建筑基線資料, 并說明了組間建筑基線資料不同, 同時對實驗組和對照組的治療方案、結果指標等都有詳細描述。見表1。

表1 納入文獻基本信息表

續表1

2.3 療效分析

2.3.1 總有效率

6項研究中[6-11]研究了臭氧結合玻璃酸鈉處理肩周炎的總有效率, 并依據對照組處理方式不同而進行了亞組研究。

5個實驗[6-7,9-11]比較了臭氧聯合玻璃酸鈉和單獨應用臭氧的療效, 共納入七百四十七名患者, 其中臭氧聯合玻璃酸鈉組三百七十五名, 單獨使用臭氧組三百七十二名, 各實驗異相性無統計價值（P=1, I2=0）, 可以通過固定效應模型對其加以綜合分析。Meta分析表明在治療肩周炎的有。效。率方面, 臭氧與玻璃酸鈉同時使用和單純應用臭氧的比較有統計學上的差別[OR=3.39, 95%CI（2.07, 5.55）, Z=4.85,P＜0.00001]。這表明, 臭氧結合玻璃酸鈉的肩周炎療效。遠顯著高于單純應用臭氧。Egger分析P=0.683, Begg檢驗,P=0.806表示沒有發表偏倚。見圖4、圖5。

圖4 總有效率森林圖：臭氧聯合玻璃酸鈉與臭氧對比

圖5 egger檢驗圖：臭氧聯合玻璃酸鈉與臭氧對比

一個研究[8]對比了臭氧聯合玻璃酸鈉與單獨使用玻璃酸鈉組的效果, 共包括了63例病人, 包括臭氧聯用玻璃酸鈉組35人, 以及單獨應用玻璃酸鈉組37人, 脫落1人。因研究數量過少故進行了描述性研究, 臭氧結合玻璃酸鈉治療肩周炎有效率遠高于單純應用玻璃酸鈉（P=0.04）。見圖6。

圖6 總有效率森林圖：臭氧聯合玻璃酸鈉與玻璃酸鈉對比

圖3偏倚風險評估圖

2.3.2 VAS評價結果

7個試驗組[5-7,9-12]研究了臭氧結合玻璃酸鈉治療肩周炎的VAS評價, 并依據與對照組方式差異開展了亞組數據分析。

六項試驗[5-7,9-11]中對比了臭氧聯用玻璃酸鈉與單獨使用臭氧的效果, 共包括了827例病人, 其中臭氧聯用玻璃酸鈉組415例, 單獨應用臭氧組412例, 六項試驗的異質性具有意義（P＜0.00001, I2=96%）。隨即進行分析, 逐一刪去實驗結果后異質化仍然過高, 在去掉三篇文獻[9-11]文章后, 異質性消失了（P=0.70；I2=0）, 通過固定效應。模型對效應量加以合并。而Meta分析結果則表明在治療肩周炎VAS的評分方面, 臭氧結合玻璃酸鈉優于單純應用臭氧[MD=-2.79, 95%CI（2.89, 2.69）,P＜0.00001]。見圖7。

圖7 VAS森林圖：臭氧聯合玻璃酸鈉與臭氧對比

6個實驗[5-7,9-11]的受試者年。齡具有異。質。性（P=0.001, I2=75%）, 納入研究的三個實驗[5-7]受試者年齡不具有異質性（P=0.95, I2=0）, 這說明此亞組的異質性可能是由于不同實驗的受試者年齡差距引發的, 進而可以推論年齡是影響臭氧聯合玻璃酸鈉或單獨使用臭氧療效的因素。見圖8、圖9。

圖8 異質性分析圖（排除前）

圖9 異質性分析圖（排除后）

一個研究[11]對比了臭氧聯用玻璃酸鈉與單獨使用玻璃酸鈉組的VAS評價, 共包括了六十例病人, 包括臭氧聯用玻璃酸鈉組30人, 以及單獨應用玻璃酸鈉組30人。因為實驗數量太少故使用了描述性方法, 因此臭氧結合用玻璃酸鈉的結果肩周炎和單純應用玻璃酸鈉相比, 在VAS評分的結果方面更缺乏統計意義。（P=0.1）見圖10。

圖10 VAS森林圖：臭氧聯合玻璃酸鈉與玻璃酸鈉對比

2.3.3 CMS評價

7篇文獻[5,7-11]研究了臭氧結合玻璃酸鈉治療肩周炎的CMS評價, 并基于對照組診斷方式不同開展了亞組研究。

五個試驗組[5,7,9-11]對比了臭氧聯合玻璃酸鈉與單獨使用臭氧組的CMS評分結果, 共包括了717個受試者, 其中臭氧聯合玻璃酸鈉組360個, 單獨使用臭氧組357個, 異質性具有統計意義（P＜0.00001, I2=98%）。當去除2篇文章[10-11]后, 異質性消失了（P=0.16；I2=45%）, 可通過固。定。效。應。模。型對效應量加以整合。而Meta分析結果則表明在治療肩周炎CMS評分方面, 臭氧結合的玻璃酸鈉優于單純應用臭氧[MD=12.53, 95%CI（11.78, 13.28）,P＜0.00001]。見圖11。

圖11 CMS森林圖：臭氧聯合玻璃酸鈉與臭氧對比

2個實驗[11,15]比較了臭氧聯合玻璃酸鈉和單獨應用玻璃酸鈉的CMS評分, 共納入186名患者, 其中臭氧聯合玻璃酸鈉組93名, 單獨使用臭氧組93名。各試驗異質性具有統計學意義（P=0.02, I2=82%）。由于各研究具有臨床同質性, 故采用隨機效應模型對效應量進行合并, Meta分析結果顯示在治療肩周炎CMS評分方面, 臭氧聯合玻璃酸鈉優于單獨使用玻璃酸鈉[MD=8.26, 95%CI（2.17, 14.35）,P=0.008]。見圖12。

圖12 CMS森林圖：臭氧聯合玻璃酸鈉與玻璃酸鈉對比

2.3.4 NRS評分

1個實驗[11]比較了臭氧聯合玻璃酸鈉和單獨應用玻璃酸鈉的NRS評分, 共納入126名患者, 其中臭氧聯合玻璃酸鈉組63名, 單獨使用玻璃酸鈉組63名。由于實驗數量過少故采用描述性分析, 臭氧聯合玻璃酸鈉治療肩周炎與單獨使用玻璃酸鈉比較在NRS評分改善方面有統計學意義。（P＜0.00001）, 見圖13。

圖13 NRS森林圖：臭氧聯合玻璃酸鈉與玻璃酸鈉對比

2.4 敏感性分析

①排除隨機分配方法不清楚以及分配隱藏不完善的低質量試驗進行分析：由于納入的8個試驗的方法質量學低, 沒有一篇研究Jadad評分3分以上, 故無法進行低質量研究的敏感性分析。②排除未采用盲法評價療效的試驗。由于8個試驗均沒有提及采用了隨機雙盲法或隨機單盲法, 故本Meta分析無法進行排除未采用盲法的臨床試驗的敏感性分析。見表2。

表2 納入文獻的Jadad評分

3 討論

肩周炎, 是肩關節周邊及鄰近結構所出現的以一系列慢性無菌性炎癥、黏連所導致肩部的疼痛和功能障礙為主要表現的癥候群。臨床應用主要包括以下三個時期：①急性發作期：病情急驟, 痛感強烈, 肌痙攣, 關節運動受限。夜間時痛感加重, 且壓痛區域廣泛, 喙突、喙肱韌帶、肩峰下、岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱、四邊孔等區域均可發生痛感；②慢性進行期：此時痛感較緩和, 但痛感區域亦較廣, 由關節活動受限逐步擴展至關節痙攣腫脹功能障礙, 此時關節僵硬, 梳頭、穿衣、舉臂托物、向后系腰帶等活動均感功能障礙。本期后可維持數月, 乃至一年以上；③活動康復期：關節腔、肩周滑囊、肌腱鞘的發炎逐步吸收, 血供恢復正常, 粘連緩解, 關節體積也逐步回復, 在活動機能逐步康復過程中, 肌體的血供和神經系統功能也有所好轉, 目前大部分病人的肩關節活動機能都已回復到正常人, 或接近正常人[13]。

各實驗納入的患者病程大都在一年至兩年之間, 處于慢性期, 因此患者疼痛和關節功能受限的表現都比較明顯。玻璃酸鈉為滑膜關節液和關節軟骨基質的重要成分, 在肩關節腔中加入玻璃酸鈉能提高潤滑和黏彈性功能, 從而緩解滑膜炎癥狀, 促進關節功能恢復。由于玻璃酸鈉作為一種潤滑劑, 在短期內具有較好效果, 但遠期療效并不突出, 臭氧療法在肩周炎等肌肉骨骼疾病中效果顯著[14], 所以加用了臭氧聯合治療肩周炎。臭氧化作用很強, 目前學者已指出”臭氧有著抗病毒、殺菌、消炎、鎮痛及免疫力作用等生命效能”。“低濃度的臭氧可被機體的抗氧化系統消耗, 對機體沒有影響, 而高濃度的臭氧導致了外源性氧自由基的產生, 可導致組織的破壞, 臭氧濃度在20-80μg/mL時是安全的, 故各研究采用臭氧濃度為35-40μg/mL, 既能產生一定的療效, 又在安全可控范圍內。當臭氧直接被注入到關節腔中后, 在3～5min的時間內, 即能形成抗炎、止痛等效果可能的機理[15]：①當臭氧發生器部分注入后可直接作用于正中神經末梢, 通過激活抑制作用中樞神經元產生的腦啡肽等物而起到止痛效果；②在局部注射的臭氧物質能促進抗氧化酶表現, 中和炎性反應中過度生成的反應類抗氧化物質, 從而控制疼痛；③臭氧通過穩定對肩關節腔的內環境穩態。或提高軟骨的恢復功能；④臭氧濃度注射后形成的負壓能使粘連的組織發生機械性松解。

真實和客觀地評價患者肩關節病變嚴重程度以及治愈療效對醫務人員具有非常重大的意義。針對各檢驗組病人的表現特征, 因此選用有效率評價整體效果, 并選取評估疼痛與肩關節活動度的VAS評分和CMS肩關節功能評分兩種量表, 來開展臨床應用效果評估。

結果顯示：

Meta分析結果顯示在治療肩周炎總有效率方面, 臭氧聯合玻璃酸鈉與單獨使用臭氧比較差異有統計學意義[OR=3.39, 95%CI（2.07, 5.55）；Z=4.85, P＜0.00001]。表明臭氧聯合玻璃酸鈉治療肩周炎有效率優于單獨使用臭氧。臭氧聯合玻璃酸鈉治療肩周炎有效率優于單獨使用玻璃酸鈉, （P=0.04）。

Meta分析結果顯示在治療肩周炎VAS評分方面, 臭氧聯合玻璃酸鈉優于單獨使用臭氧[MD=-2.79, 95%CI（2.89, 2.69）, P＜0.00001]。臭氧聯合玻璃酸鈉治療肩周炎與單獨使用玻璃酸鈉比較在VAS評分改善方面差異無統計學意義（P=0.1）。

Meta分析結果顯示在治療肩周炎CMS 評分方面, 臭氧聯合玻璃酸鈉優于單獨使用臭氧[MD=12.53 , 95%CI（11.78, 13.28）, P＜0.00001]。Meta分析結果顯示在治療肩周炎CMS評分方面, 臭氧聯合玻璃酸鈉優于單獨使用玻璃酸鈉[MD=8.26 , 95%CI（2.17, 14.35）, P=0.008]。臭氧聯合玻璃酸鈉治療肩周炎與單獨使用玻璃酸鈉比較在NRS評分改善方面差異有統計學意義, （P＜0.00001）。

值得注意的是, 6個實驗[5-7,9-11]的受試者年齡具有異質性（P=0.001, 12=75%）, 納入研究的三個實驗[5-7]受試者年齡不具有異質性（P=0.95, I2=0）, 這說明異質性可能是由于不同實驗的受試者年齡不同導致的, 進而可以推論年齡是影響臭氧聯合玻璃酸鈉或單獨使用臭氧療效的因素。

本研究存在的局限性在于：（1）Meta分析所納入研究對象大多是較小樣品的隨機對照實驗, 因此研究品質較差, 也缺乏多中心的研究成果, 而且由于全部研究都未使用雙盲法, 所以, 具有實施分類偏倚、測量偏倚和選擇性分析偏倚的高度可行性。（2）納入的八個試驗的對照組治療方案只與玻璃酸鈉和臭氧有關, 而不是諸如藥物、針灸、推拿、理療等其他的治療方式, 所以不確定臭氧聯合玻璃酸鈉療法肩周炎優于藥物、針灸、推拿、理療等治療方式。

綜上所述, 在醫療肩周炎上, 臭氧和玻璃酸鈉組合的效果高于單純應用玻璃酸鈉、臭氧。因為臭氧聯合玻璃酸鈉注入的位置不同二者并不會發生拮抗相互作用影響療效, 但鑒于已納入的八個試驗仍有不足, 臭氧與玻璃酸鈉聯合使用在治療肩關節周圍炎癥臨床實踐中的技術效果極待改善, 需開展高質量的隨機、雙盲對比試驗, 來確認臭氧聯合玻璃酸鈉治療肩關節周圍炎癥的效果。