瑞馬唑侖和丙泊酚在老年全麻腹腔鏡膽囊手術中應用比較

王以新, 金鑫

（牡丹江市第二人民醫(yī)院, 黑龍江 牡丹江 157000）

0 引言

醫(yī)學飛速發(fā)展老年人手術的禁區(qū)已經(jīng)成功打破, 近年來老年人手術占手術總量比例逐年增高, 而如何讓老年人安全舒適的接受手術治療, 一直是麻醉專業(yè)研究的熱點與難點[1]。瑞馬唑侖是新鎮(zhèn)靜藥, 臨床上多應用于門診無痛胃腸鏡檢查和無痛人流等短小手術和檢查的麻醉, 對用于老年人腹腔鏡全麻報道較少, 本研究意在評估與丙泊酚比較瑞馬唑侖在老年腹腔鏡手術全麻中的安全性和對認知影響, 給同行提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準, 告知每一位患者及家屬并簽署知情同意書。選取牡丹江市第二人民醫(yī)院外科自2021年10月至2022年3月60例腹腔鏡下膽囊手術患者, 男女不限, 年齡65 ～80歲, 體重指數(shù)（BMI）18～29kg/m2, ASAⅡ或Ⅲ級。納入標準為：無精神或神經(jīng)疾病史、無嚴重心腦血管病史、無手術麻醉史、無酒精及藥物依賴史、無嚴重視聽障礙、簡易智能量表（MMSE）＞23分。排除標準：嚴重的心腦病史；嚴重肝腎病史；精神疾病史；精神類藥品濫用史；視聽障礙影響正常溝通的；術前 MoCA 評分文盲者≤13 分, 受教育年限為1-6年者≤19分, 受教育年限大于7年者≤ 24分。隨機數(shù)字表法分為瑞馬唑侖組（R組）、丙泊酚組（B組）, 每組30例。

1.2 方法

所有患者均不用術前藥, 入手術室常規(guī)監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SPO2）、無創(chuàng)上肢袖帶血壓（NICP）、心電圖（ECG）、腦頻雙電指數(shù)（BIS）。建立外周靜脈通路, 右美托咪定0.5μg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）, 10分鐘泵入。雙手Allen試驗陰性, 1%鹽酸利多卡因局麻下行橈動脈穿刺置管連接FloTrac/vigileo系統(tǒng)（深圳安特醫(yī)療股份有限公司）。誘導：靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)股份有限公司, 產(chǎn)品批號：11A01151）3μg/kg、咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司, 產(chǎn)品批號：H10980025）0.05mg/kg、苯磺酸順阿曲庫銨0.15mg/kg（南京健友生化藥業(yè)股份有限公司, 產(chǎn)品批號：C11908A）, B組誘導丙泊酚（西安立邦制藥有限公司, 產(chǎn)品批號：22203192-2）2mg/kg, R組誘導用瑞馬唑侖（宜昌人福藥業(yè)股份有限公司, 產(chǎn)品批號：11J03141）0.2mg/kg代替丙泊酚, 給氧去氮, 皮球輔助呼吸, 等3分鐘后, 待下頜松弛, BIS＜60氣管插管（導管套囊涂復方利多卡因乳膏, 同方藥業(yè)集團有限公司, 產(chǎn)品批號：H20063466）, 固定導管連接麻醉機（邁瑞W A T O E X-65）, 吸入氧濃度（FiO2）為60%, 吸呼比（I:E）為1:2, 潮氣量6-8mL/kg維持呼吸末二氧化碳（PETCO2）35-45mmHg, B組麻醉維持丙泊酚4-6mg?kg-1?h-1, 瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)股份有限公司, 產(chǎn)品批號：MZ220111）0.01～0.015mg?kg-1?h-1, R組麻醉維持瑞馬唑侖0.6-1mg?kg-1?h-1, 瑞芬太尼0.01～0.015mg?kg-1?h-1（靜脈注射泵型號：TCI-IV-B 生產(chǎn)廠家：廣西威利方舟科技有限公司）, 間斷注射苯磺酸順阿曲庫銨維持肌松, 當平均動脈壓低于65mmHg靜脈給予鹽酸甲氧明2mg, 當心率低于50次/分靜脈給予硫酸阿托品0.3mg。手術結束前10分鐘靜注氟比洛芬酯50mg, （北京泰德制藥股份有限公司, 產(chǎn)品批號：3E211K）接術后鎮(zhèn)痛泵（地佐辛0.6mg/Kg+0.9%氯化鈉至100mL, 2mL/h靜脈泵注）, 手術結束前5min停所有麻醉藥, 手術結束后等待自主呼吸恢復給予新斯的明1mg+阿托品0.5mg拮抗殘余肌松藥, 視患者意識恢復情況給予氟馬西尼。分別于麻醉誘導前（T1）、插管后1min（T2）、手術30min（T3）、手術結束（T4）、拔管后10min（T5）, 記錄平均動脈壓（MAP）心率（PR）；記錄兩組術中給予甲氧明和阿托品次數(shù)。所有患者分別于術前一天（T0)、術后3天（T6)、術后5天（T7）由同一醫(yī)師（經(jīng)過精神心理科培訓）MOCA表和MMSE量表測定認知功能（均20分鐘內(nèi)完成）。術后認知功能障礙（POCD）診斷標準：國際POCD研究協(xié)作組推薦用多量表聯(lián)合應用在術后7天左右判定POCD。本實驗采用MMSE量表聯(lián)合MOCA量表。MMSE包括：時間、地點定向力, 即刻記憶, 延遲記憶, 注意力及計算力, 語言功能, 視空間功能等檢測, 30題共30分。MOCA量表除MMSE量表檢測功能還增加抽象思維和執(zhí)行功能, 問題難度稍有增加, 21題共30分。每個量表均在20min之內(nèi)完成。判定標準, MMSE＜21分同時伴有評分下降至少一個標準差判為POCD, 若MMSE＞21分參看MOCA量表, 如果評分下降至少一個標準差即判為POCD[1]。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布資料均數(shù)±標準差（±s）表示, 組內(nèi)比較用方差分析, 組間比較用成組t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）, 見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

項目 R組(n=30) B組(n=30)年齡 67.4±4.2 65.9±4.3性別（男/女） 17/13 16/14 BMI（kg/m2） 24.6±1.9 24.2±2.2 ASA分級（Ⅱ/Ⅲ） 22/8 20/10氣腹時間（min） 45±5.3 47±4.4手術時間（min） 55±3.4 53±4.3失血量（mL） 25±4.9 28±6.1

與T1相比兩組患者在T2、T3時刻MAP、HR明顯降低（P＜0.05）；與B組相比R組在T2、T3時刻MAP、HR明顯升高（P＜0.05）, 見表2；與B組比R組術中甲氧明應用次數(shù)明顯降低（P＜0.05）, 見表3, 差異均具有統(tǒng)計學意義。兩組患者MOCA量表評分和POCD發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者不同時間點MAP、HR比較（±s）

表2 兩組患者不同時間點MAP、HR比較（±s）

注: 與術前T1比, a P＜0.05；與B組比, bP＜0.05

指標 組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4 T5 MAP R 30 98.5±6.6 90.6±5.1ab 94.4±8.6a 96.7±6.3 98.2±9.1 mmHg B 30 97.6±7.1 85.5±6.4a 93.9±8.7a 96.1±7.8 95.3±8.8 HR R 30 73.2±7.1 69.1±7.5ab 63.5±6.8a 68.3±7.1 75.6±8.3次/分 B 30 74.1±8.2 65.4±8.6a 60.7±7.6a 67.4±8.4 73.1±7.9

表3 兩組患者術中給予甲氧明和阿托品的次數(shù)

3 討論

丙泊酚具有起效快, 蘇醒快, 無對呼吸道基本刺激, 可抑制插管反射, 臨床常用于全麻誘導和維持, 但其呼吸循環(huán)抑制作用強, 特別是老年人多合并呼吸循環(huán)多系統(tǒng)疾病, 虛弱指數(shù)高, 循環(huán)系統(tǒng)平衡很容易被丙泊酚打破, 輕則引起重要器官缺血和灌注損傷, 嚴重時可出現(xiàn)心跳驟停等麻醉意外[3]。臨床老年靜脈全麻需要一個對呼吸循環(huán)影響輕, 代謝快, 能夠做到秒醒妙醒的藥品。瑞馬唑侖是一種新型的苯二氮卓類藥物, 是咪達唑侖結構加入丙酸甲酯側(cè)鏈, 有咪達唑侖和丙泊酚的雙重效果, 被非特異性血漿酯酶水解, 由腎臟排泄, 對肝腎功能影響較小, 可被氟馬西尼拮抗[4]。R組患者在誘導后平均動脈壓和心率等血液動力學波動比較輕, 明顯優(yōu)于B組, 這與陳瑜的研究結果一致[5], 說明瑞馬唑侖在全麻中應用, 對于老年人來說安全性很高, 穩(wěn)定循環(huán)方面有明顯優(yōu)勢, 有助于保護老年人重要器官功能, 避免或減少心肝腦腎等因為低血壓低灌注而引起一過性缺血性損傷, 尤其是老年人脆弱的腦功能保護作用明顯。表3顯示手術麻醉期甲氧明和阿托品的使用次數(shù)R組明顯少于B組；T3時和整個麻醉手術期R組的循環(huán)指標PR、MAP明顯高于B組, 在達到相同的麻醉深度而R組的循環(huán)波動更小, 更接近患者術前的循環(huán)指標, 全身良好而且平穩(wěn)的血流灌注, 更利于老年人麻醉, 這與瑞馬唑侖經(jīng)非特異性血漿酯酶快速代謝, 代謝物活性低, 蓄積時間短有關[6]。老年人脆弱的腦功能很容易在麻醉手術期受到應激反應影響, 出現(xiàn)術后認知功能障礙, 瑞馬唑侖和丙泊酚都可以作用于苯二氮卓受體, 促進氯離子入胞出 現(xiàn)超極化進而產(chǎn)生中樞抑制, 對認知功能產(chǎn)生影響, 但是臨床上丙泊酚具有代謝迅速, 能讓老年人很快從麻醉期完全清醒, 同時丙泊酚也有一定的腦保護作用, 臨床上丙泊酚麻醉認知障礙發(fā)生率不高, 表4顯示R組在T5、T6時刻的MOCA評分明顯高于B組, POCD發(fā)生率低于B組, 這些都與瑞馬唑侖起效快, 代謝快, 對循環(huán)影響輕, 可以被氟馬西尼拮抗, 在老年人麻醉方面優(yōu)勢明顯[7-9]。

表4 兩組患者MOCA認知量表評分比較和POCD發(fā)生率（±s）

表4 兩組患者MOCA認知量表評分比較和POCD發(fā)生率（±s）

指標 組別 例數(shù) T0 T5 T6 POCD生率%量表評分R 30 28.1±0.8 24.9±2.3 27.8±0.6 17.3 B 30 28.2±0.6 24.7±2.1 28.3±0.4 16.9

綜上所述, 瑞馬唑侖和丙泊酚一樣安全用于老年人全麻誘導與維持, 在穩(wěn)定血液動力學方面瑞馬唑侖更有優(yōu)勢, 且對老年術后認知未見影響。