腹腔鏡微創與傳統開腹膽道取石治療膽總管結石的效果分析

李文明

（安徽省廣德市人民醫院普外科，安徽 廣德 242200）

0 引言

膽總管結石是膽道系統結石病中極為常見的一種類型，一般以膽總管下段最為常見。在膽道系統結石中，其中約10%～18%的患者往往伴發膽總管結石情況[1]。在膽管結石患者患病過程中早期癥狀往往不明顯，較為隱匿，當不能夠及時有效的進行治療，隨著病情的進一步發展，往往會引發急性膽管炎、化膿梗阻性膽管炎，嚴重時也會導致患者死亡[2]，膽管結石并發膽管炎時也會導致患者疼痛不適，導致患者在心理上也會出現焦慮、緊張等不良心理情緒，嚴重威脅患者生理及心理健康[3]。近年來隨著對膽管結石治療的不斷研究，其治療方法也多樣，但目前仍然以手術為主要手段，通過外科手術治療能夠及時解除膽管結石造成的梗阻、有效的清除結石及促使阻塞的導管快速通暢，引流膽汁，解除患者疼痛癥狀[4]。膽總管結石手術治療上既往以開腹膽總管切開手術治療為主，這種手術能夠及時取出結石，解決梗阻，但對患者的創傷較大，手術操作過程中容易損傷周圍組織，術后恢復慢且容易引發一些并發癥，不僅對患者是一種創傷上的打擊，也不利于患者術后機體恢復[5]。近年來，隨著腔鏡技術在外科領域廣泛發展，腹腔鏡微創手術廣泛應用于各類外科手術中，腹腔鏡膽總管切開探查取石術在臨床上獲得廣泛應用，是治療膽總管結石的主要方法，本研究通過對比分析兩種術式這種腹腔鏡手術與傳統開腹術進行比較在處理膽總管結石患者術中、術后的差異，探討微創腹腔鏡手術的療效。可以發現腹腔鏡微創手術治療有著常規手術無法比擬的優勢，其具有顯著的創傷小、對患者損傷程度小，治療過程中視野清晰、療效確切，手術貴患者的損傷小、術后出現并發癥的幾率大大減少和術后恢復快等優點[6]。我院普外科對膽總管結石患者采取腹腔鏡手術進行治療，取得了顯著的效果，具體操作如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2019年1月至2021年12月于廣德市人民醫院普外科住院治療膽總管結石患者50例，其中選取我院普外科2018年12月至2021年9月住院治療的25例腹腔鏡微創膽總管患者為觀察組，25例腹腔鏡微創膽總管患者為觀察組，膽總管切開取石術25例為對照組。同期開放性膽總管切開取石術25例為對照組，對照組中男性患者8例，女性患者17例，年齡 37～86歲，平均（55.67±11.50）歲；觀察組：男性患者12 例，女性患者13例，年齡 23～78歲，平均（52.80±16.02）歲。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組患者給予常規開腹手術進行治療開腹膽總管手術的操作方式為：患者進行膽囊切除加膽總管探查并且切開取石術治療，手術前完善各項術前檢查，排除禁忌證，做好手術先關宣教并簽字，患者進入手術室后采取全身麻醉，給予消毒鋪巾等各項手術準備后，于麻醉成功后，取右上腹作手術切口，充分暴露腹腔內膽囊及膽總管的位置，按照步驟進行分離與切除膽囊逆行切除膽囊，如何切開膽總管進行探查暴露膽總管，取十二指腸上段膽總管做切口約1.5cm縱行切口，并取出膽管內的結石，膽道鏡探查未見殘余結石后，完成后再次進行探查，無結石后留置 T 管引流，并放置引流管進行引流，逐層進行縫合手術切口逐層關腹。手術完成后做好術后宣教及康復指導。

觀察組患者采取腹腔鏡進行膽囊切除加膽總管探查切開取石術進行治療治療微創腹腔鏡治療組操作方式為：手術前同護士一起準備好進行手術需要的腹腔鏡儀器及相關醫療設備，確保設備功能完好。手術前完善各項術前檢查，排除禁忌證，做好手術先關宣教并簽字，患者進入手術室后采取全身麻醉，給予消毒鋪巾等各項手術準備后麻醉成功后，常規消毒鋪單，取臍下緣做1cm切口，置入10 mm Trocar，置入腹腔鏡進行觀察，選擇合適的氣腹針行腹腔穿刺，有效的建立氣腹，建立氣腹注意壓力適中。氣腹建立完成后告知巡回護士調整患者的體位，取一般頭高足低位月15°～30°注意，同時向、左側傾 30°為宜位。于臍上緣做1cm長橫行切口，置入10 mm Trocar，置入腹腔鏡進行觀察，有效的探查腹腔內的相關情況，然后建立于劍突下主操作孔10 mm Trocar置入和右側肋緣下輔助操作孔5 mm Trocar置入，根據手術需求置入相應的手術器械。通過腹腔鏡進行有效的觀察膽囊位置，膽囊三角各個結構，整個手術操作過程中注意動作輕柔，行解剖操作時保護好周圍組織及器官，避免造成損傷而導致并發癥的發生。有效且細致的分離并逆行切除膽囊。膽囊順利取出后切開肝十二指腸韌帶前層，對膽總管情況進行觀察，了解膽總管的走向，確保接下來手術能夠順利進行。有效、細致的剝開前壁漿膜顯露膽總管，取十二指腸上段膽總管做切口約1.5cm縱行切口，取出膽管內的結石，膽道鏡探查未見殘余結石后，留置T管，并放置引流管，逐層關腹。手術完成后做好術后宣教及康復指導。對膽總管進行切口，切開膽總管腸道約1.0～1.5 cm左右，吸引膽汁，對膽總管情況進行探查，取出膽總管內的介紹，并將結石清除完全清除干凈，再次探查有無梗阻，放置T 形管引流，做好膽總管的縫合。對腹腔進行清洗后放置腹腔引流管，先放出腹腔內氣腹的氣體、退出手術器械，清點無誤后進行手術切口的縫合。手術完成后做好術后宣教及康復指導。

1.3 觀察指標

觀察對比兩組手術相關指標、術后恢復情況、術后視覺模擬評分法（VAS）評分和治療效果的滿意度。其中：①手術相關指標：手術時間及術中出血量；②術后恢復情況：術后腸鳴音恢復、肛門排氣和住院時間；③術后疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）評分：分數0～10 分，根據患者疼痛情況進行評價，分數越高則表示患者的術后疼痛越嚴重；④治療滿意度采取我院自制滿意度調查表對患者進行問卷調查，計算滿意度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，計數資料采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

觀察組患者手術時間為（58.41±10.43）min，術中出血量為（35.16±8.51）mL，對照組手術時間為（70.64±12.38）min，術中出血量為（100.07±15.12）mL，觀察組明顯優于對照組，（P＜0.05），差異具有統計學意義，見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較（±s）

表1 兩組患者手術相關指標比較（±s）

2.2 兩組患者術后恢復情況比較

通過對比分析，觀察組患者術后腸鳴音恢復、肛門排氣和住院時間均明顯較對照組短，兩組比較（P＜0.05），差異具有統計學意義，見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況比較（±s，d）

表2 兩組患者術后恢復情況比較（±s，d）

2.3 兩組患者術后疼痛情況比較

觀察組患者術后2 4 h V A S評分為（6.0 9±0.4 6）分，4 8 h V A S評分為（5.5 8±0.4 2）分，7 2 h V A S評分為（3.1 2±0.4 3）分；對照組2 4 h V A S評分為（7.2 8±0.5 0）分，4 8 h V A S評分為（6.7 5±0.4 9）分，7 2 h V A S評分為（5.07±0.45）分，觀察組明顯低于對照組，（P＜0.05），差異具有統計學意義，見表3。

表3 兩組患者不同時間段VAS評分情況比較（±s，分）

表3 兩組患者不同時間段VAS評分情況比較（±s，分）

2.4 兩組患者治療滿意度情況比較

出院前對兩組患者進行問卷調查，觀察組患者的治療滿意度為100%，對照組患者的治療滿意度為76.0%，觀察組顯著高于對照組，（P＜0.05），差異具有統計學意義，見表4。

表4 兩組患者治療滿意度情況比較[n（%）]

3 討論

膽管結石在臨床普外科疾病中是極為常見的疾病之一，由于長期的膽道感染、代謝異常等相關因素影響下，使患者機體內的膽固醇、膽色素水平出現不同程度的變化，從而導致結石出現，當結石造成梗阻及炎癥是就會引起一系列的臨床癥狀，出現右上腹絞痛不適有時候伴有胃腸道癥狀，嚴重時出現發熱、黃疸、精神癥狀、甚至休克等，對患者的生命健康極為不利[7]，因此需要采取有效的方法進行干預，手術治療是膽總管結石常見的治療手段，通過手術能夠有效清除結石，解除梗阻，快速改善患者的臨床癥狀，促進患者快速康復[8]。

既往膽總管結石采取常規開腹進行手術治療，開腹手術的手術切口位于右上腹部，一般手術先將膽囊后行膽總管切開探查并取石術，由于這種手術對患者的損傷大，術中容易損傷周圍組織及器官，也容易導致結石殘留[9]，同時手術過程中對腹腔內臟器的刺激也較明顯，容易引發患者發生應激反應，增加治療風險，術后并發癥較多等缺點[10]。隨著近年來腔鏡技術的進一步發展，膽總管結石采取腹腔鏡手術也廣泛成為共識[11]，腔鏡手術能夠顯著降低了膽囊切除加膽總管探查過程中對患者的創傷性損傷，腹腔鏡手術過程中能夠清晰對膽囊、膽總管及周圍組織情況進行觀察與處理，手術操作更加精細化，有效的保護腹腔內臟器，避免操作過程中造成損傷，有效的保障手術安全性，從而見少手術并發癥的發生，促進術后患者快速康復，使患者更好地恢復健康[12]。

本研究結果顯示，觀察組患者的術中失血量較對照組少、手術時間較對照組短（P＜0.05）；觀察組患者的術后腸鳴音恢復、肛門排氣和住院時間均短于對照組（P＜0.05）；觀察組患者術后各時間段的VAS評分均低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者的治療效果的滿意度顯著高于對照組（P＜0.05）。這是由于腹腔鏡手術相對常規手術其手術視野更加清楚、對手術部位有著準確的判斷，能夠減少對其他組織的損傷，其手術操作空間廣泛，更加利于手術的順利開展，減少并發癥的發生，減少術中損傷、減少術中出血，氣腹減輕對腸道的刺激，有利于患者術后快速的康復，減輕患者術后疼痛發生，有利于減少術后鎮痛藥物的應用，保證患者術后舒適的，從而提高患者的滿意度。

綜上所述，膽總管結石患者采取腹腔鏡手術治療，其手術創傷性更小，手術視野清晰，有效的縮短手術時間，減少術中出血，術后疼痛較常規手術更輕，從而有利于患者術后的康復，降低并發癥發生率，預后效果良好，也有利于患者對治療滿意度的提高，值得臨床推廣。