液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺病理診斷的準(zhǔn)確性研究

李燕紅，周顯，袁志正，吳奕晗

（東莞康華醫(yī)院病理科，廣東 東莞 523000）

0 引言

我國甲狀腺FNA細(xì)胞學(xué)檢查始于20世紀(jì)七八十年代，最早在內(nèi)分泌科，繼而在檢驗(yàn)科或病理科中開展，并逐漸在全國流行，同時(shí)經(jīng)歷了從盲穿到超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺的過程，術(shù)前甲狀腺FNA細(xì)胞學(xué)診斷潰瘍有效抬高甲狀腺手術(shù)惡性比例，避免對(duì)良性結(jié)節(jié)采取不必要的診斷性手術(shù)，應(yīng)進(jìn)一步推廣并常規(guī)作為甲狀腺病變術(shù)前診斷的有效方法。目前，甲狀腺結(jié)節(jié)治療以手術(shù)為主，但并非所有甲狀腺腫瘤患者可以行手術(shù)切除，需根據(jù)結(jié)節(jié)良惡性、惡性腫瘤分化情況，選擇最佳治療方法，解決患者手術(shù)適應(yīng)證受限的問題[1]。目前，甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷最佳方法為細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)，可明確患者甲狀腺結(jié)節(jié)病理，為臨床選擇合理的診治方案提供有效參考。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是在超聲引導(dǎo)下將細(xì)針穿入結(jié)節(jié)中，獲取結(jié)節(jié)細(xì)胞標(biāo)本，可以對(duì)各類型甲狀腺結(jié)節(jié)作出準(zhǔn)確、直接的診斷[2]。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查中，傳統(tǒng)涂片技術(shù)是常用的制片手段，將獲取病灶標(biāo)本進(jìn)行染色、顯微鏡檢查，更好地觀察病灶細(xì)胞變化情況，以此判斷結(jié)節(jié)的良惡性。但傳統(tǒng)涂片技術(shù)容易受到白細(xì)胞、紅細(xì)胞等血細(xì)胞成分的干擾，使病灶標(biāo)本細(xì)胞發(fā)生重疊現(xiàn)象，影響診斷準(zhǔn)確率[3-4]。近年來，液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)在穿刺細(xì)胞學(xué)檢查中廣泛普及，可清晰顯示細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)，增加顯微鏡下細(xì)胞數(shù)量，細(xì)胞呈排列整齊，背景干凈，血細(xì)胞和雜質(zhì)少，不僅能清楚觀察細(xì)胞成分，還能增強(qiáng)細(xì)胞三維立體感，清晰顯示細(xì)胞核多形性、核膜不規(guī)則性、核溝和核內(nèi)包涵體，對(duì)提升甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷準(zhǔn)確率具有重要意義。鑒于此，此次研究分析液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺病理診斷中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫(yī)院2020年1月至2021年6月收治的503例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)技術(shù)檢查，顯示部分甲狀腺結(jié)節(jié)伴有沙粒樣鈣化，界限模糊，符合惡性腫瘤征象特點(diǎn)，需進(jìn)一步確診；符合超聲下細(xì)針穿刺、手術(shù)治療指征；具有正常交流能力；意識(shí)清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：參與研究前已接受化療、放療、甲狀腺硬化注射；合并凝血功能障礙；心、肝、腎等重要臟器功能不全；穿刺點(diǎn)周圍皮膚發(fā)炎或感染。503例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，男性患者占比131例，女性患者占比372例；年齡最小14歲，最大82歲，平均年齡（51.94±9.68）歲；甲狀腺癌結(jié)節(jié)直徑最短0.50mm，最長35.0mm，平均直徑（16.35±5.64）mm。

1.2 材料方法

患者入院后進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、血液生化、心電圖等檢查，并了解患者病史、手術(shù)史、用藥治療史等，排除禁忌證。檢查儀器：彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)提供，型號(hào)為 Philips IU22）。首先，對(duì)所有患者進(jìn)行甲狀腺超聲檢查，取平臥位，于頸部放置軟枕，頭稍微后仰，確保頸前區(qū)充分暴露，探查患者甲狀腺結(jié)節(jié)位置，探頭選擇VF10-5，頻率為5MHz，避開氣管和血管，確定甲狀腺結(jié)節(jié)位置，并標(biāo)記穿刺點(diǎn)。其次，對(duì)穿刺點(diǎn)周圍皮膚進(jìn)行清潔和消毒，消毒后給予利多卡因進(jìn)行頸前區(qū)局部麻醉，局部浸潤麻醉，換仰臥頸部過伸位，穿刺過程中切勿吞咽、說話、咳嗽，常規(guī)消毒鋪巾，在超聲引導(dǎo)下，手持21G一次性注射針（規(guī)格10mL）避開周圍重要組織及氣管，使細(xì)針穿刺結(jié)節(jié)至中心，在連續(xù)負(fù)壓抽動(dòng)情況下，前后移動(dòng)2次，吸取結(jié)節(jié)細(xì)胞，對(duì)囊實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)于實(shí)性部位取材。退針，穿刺部位壓迫止血，將獲取的穿刺液注入深圳廖氏原生物公司固定液15mL中，送病理科行液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)制片。

液基細(xì)胞學(xué)制片：將標(biāo)本振蕩數(shù)秒，然后倒入離心管中，給予離心5-10min，離心率為1500-2000r/min，去掉上清液，加細(xì)胞緩沖液，振蕩，再次離心去上清液，去除黏液、膠質(zhì)、血細(xì)胞成分，確保標(biāo)本中細(xì)胞分布均勻，根據(jù)沉淀物的量決定加入1-5mL標(biāo)本于染色倉中進(jìn)行離心法或者沉降法收集細(xì)胞進(jìn)行制片，采用95%乙醇濕法固定標(biāo)本，使用蘇木精-伊紅染色法(hematoxylin-eosin staining，HE)或者巴氏染色法對(duì)病理標(biāo)本進(jìn)行染色。染色操作步驟：切片于蘇木素染色2-5min左右，流水沖洗后，1%鹽酸酒精分化3-5s，流水沖洗，返藍(lán)，伊紅染液中染色2min，依次放入95%酒精Ⅰ5min、95%酒精Ⅱ5min、無水乙醇Ⅰ5min、無水乙醇Ⅱ5min、二甲苯Ⅰ5min、二甲苯Ⅱ5min中，確保切片脫水透明干凈，給予中性樹膠封片。最終，鏡檢，采集圖像分析報(bào)告。或者采用全自動(dòng)液基細(xì)胞制片儀進(jìn)行批量制片、染色，所有甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺標(biāo)本評(píng)估由2名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的細(xì)胞病理診斷醫(yī)師參照甲狀腺細(xì)胞診斷標(biāo)準(zhǔn)完成，主要分為不滿意標(biāo)本、良性病變、甲狀腺乳頭狀癌等。和傳統(tǒng)涂片相比，液基細(xì)胞學(xué)方法制片優(yōu)點(diǎn)如表1，圖1及圖2。

表1 結(jié)果對(duì)比

圖1 液基細(xì)胞方法制片 可見核溝和核內(nèi)包涵體（HE 10x40）

圖2 傳統(tǒng)細(xì)胞涂片，細(xì)胞排列混亂，雜質(zhì)多（HE 10x40）

1.3 觀察指標(biāo)

完成活組織穿刺檢查后，接受手術(shù)治療的患者，切除結(jié)節(jié)標(biāo)本送至病理科進(jìn)行組織學(xué)檢查，以組織病理學(xué)診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)。分析液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷效能。組織病理學(xué)處理和診斷方法所有外科手術(shù)標(biāo)本經(jīng)10%中性緩沖福爾馬林固定，石蠟包埋切片，HE染色，中性樹膠封片。根據(jù)甲狀腺病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)，由2位病理醫(yī)師對(duì)細(xì)胞學(xué)標(biāo)本和組織學(xué)標(biāo)本進(jìn)行分析。以病理組織學(xué)診斷結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，并分別行χ2、t檢驗(yàn)。P＜0.05，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共90例患者來院接受手術(shù)治療的，術(shù)后常規(guī)病例診斷為甲狀腺乳頭狀癌病例66例，對(duì)應(yīng)的液基細(xì)胞學(xué)診斷為乳頭狀癌44例，不典型病變16例，良性病變4例，見少量濾泡細(xì)胞團(tuán)（＜6團(tuán)）2例；常規(guī)病例診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤10例，對(duì)應(yīng)液基細(xì)胞學(xué)診斷為非典型病變2例，良性病變6例，考慮濾泡性腫瘤1例；常規(guī)診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤，不排除癌1例，對(duì)應(yīng)液基細(xì)胞診斷為良性病變；常規(guī)甲狀腺局灶濾泡上皮增生，建議免疫組化5項(xiàng)1例，液基細(xì)胞學(xué)診斷為良性病變；常規(guī)橋本氏甲狀腺炎1例，對(duì)應(yīng)液基細(xì)胞學(xué)診斷為濾泡細(xì)胞輕度異型；常規(guī)診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)良性病變12例，對(duì)應(yīng)液基細(xì)胞學(xué)診斷均為良性病變，見表2。

表2 結(jié)果對(duì)比

同一病例診斷為甲狀腺乳頭狀癌的液基片和常規(guī)片比較，見圖3、圖4。

圖3 液基細(xì)胞制片 甲狀腺乳頭狀癌 （HE 10x40）

圖4 常規(guī)組織切片甲狀腺乳頭狀癌 （ HE 10x40）

4 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺占位性病變，與甲狀腺激素分泌異常、甲狀腺退行性病變、自身免疫、炎癥等多種原因有關(guān)，其既可單發(fā)，也可多發(fā)，單發(fā)結(jié)節(jié)癌變風(fēng)險(xiǎn)較高[5-6]。超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活組織檢查技術(shù)是臨床評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的首要選擇，彩超引導(dǎo)下穿刺可以精準(zhǔn)避開血管及其他重要組織，減少創(chuàng)傷性，同時(shí)也能準(zhǔn)確定位可疑惡性結(jié)節(jié)，同時(shí)選擇直徑最小的穿刺針，能減少血液對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞稀釋，值得注意的是穿刺針太細(xì)也會(huì)減少有效細(xì)胞量[7]。

穿刺活組織獲得病灶細(xì)胞標(biāo)本后，行細(xì)胞學(xué)制片、顯微鏡觀察，可以根據(jù)患者甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞排列和結(jié)構(gòu)，觀察細(xì)胞核核溝，判斷其性質(zhì)，提高惡性結(jié)節(jié)檢出率。但甲狀腺血供豐富，穿刺標(biāo)本容易沾染大量膠質(zhì)蛋白，采用傳統(tǒng)人工涂片制片技術(shù)難以徹底清除細(xì)胞標(biāo)本中的膠質(zhì)蛋白和血細(xì)胞成分，影響圖片質(zhì)量，導(dǎo)致穿刺活檢診斷受到限制[8-9]。但是液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)反復(fù)震蕩標(biāo)本，讓標(biāo)本純度更高，確保細(xì)胞在顯微鏡下獲得清晰視野背景，更好地突出細(xì)胞單層排列特點(diǎn)，既能清除細(xì)胞標(biāo)本中的膠質(zhì)蛋白與雜質(zhì)細(xì)胞成分，又能提高制片效率，彌補(bǔ)傳統(tǒng)涂片的不足，該技術(shù)采用重力沉降方法收集具有診斷有效性的細(xì)胞，在20mm范圍圓心區(qū)域保存完整細(xì)胞，有利于觀察濾泡細(xì)胞是否集中在視野區(qū)域內(nèi)，更容易識(shí)別良惡性細(xì)胞細(xì)胞核液基細(xì)胞學(xué)制片技術(shù)是一種收集與制備細(xì)胞標(biāo)本的新技術(shù)[10-11]。這種方法也有其局限性，對(duì)濾泡性腫瘤、濾泡癌診斷符合率較低，適用于乳頭狀癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診斷中。究其原因，濾泡癌細(xì)胞有包膜或血管浸潤特征，而細(xì)針穿刺組織很難取到病變組織，故無法作出正確診斷[12-13]。值得注意的是，操作者的穿刺技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)會(huì)直接影響標(biāo)本質(zhì)量，病理技師的制片水平也影響著結(jié)果判斷。但總體來說，液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)診斷特異度、陽性預(yù)測值、準(zhǔn)確率分別為均高于傳統(tǒng)涂片技術(shù)[14-16]。

綜上所述，采用液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)可以提高穿刺細(xì)胞學(xué)針質(zhì)量，為臨床準(zhǔn)確診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性提供可靠依據(jù)，保證診斷效能，可以規(guī)避不必要的手術(shù)切除。