開展產科麻醉安全降低剖宮產率

蘇鳳龍

【摘要】2010年世界衛生組織公布的報告中可以得出，中國剖宮產率當前已經提升至46.2%，美國剖宮產率最近幾年提升到了30%。剖宮產經常被使用在母嬰生命遭到威脅或孕婦難產時，作用是挽回生命，這樣一種醫學手段開始被人們隨意的使用。相關數據報道的結果顯示，除了選擇一些并不是正常方式導致新生兒自身健康產生了問題外，選擇剖宮產產婦的死亡率和病殘率以及嚴重并發癥的發生率要比陰道分娩提升了10倍、5倍、3倍。怎樣有效降低剖宮產率，讓產婦能夠安全的生育，這開始變成目前婦產科不得不正視的問題。基于此，本文針對在產科從麻醉安全上降低剖宮產率問題進行分析與總結。

【關鍵詞】產科；麻醉；剖宮產

Carrying out obstetric anesthesia to reduce the rate of cesarean section safely

SU Fenglong

Department of Anesthesiology， Maternal and Child Health Hospital， Chengde City， Hebei， Chengde， Hebei 067000， China

【Abstract】According to a report released by the World Health Organization in 2010，the cesarean section rate in China has risen to 46.2% in recent years，and that in the United States has risen to 30% in recent years.Cesarean section is often used when the lives of the mothers and babies are threatened or pregnant women have difficulty giving birth，the role is to save life and such a medical means began to be used at will. The results reported by the relevant data show that in addition to the choice of some are not normal ways to cause the newborns own health problems，the mortality rate，disability rate and the incidence of serious complications of women who choose cesarean section are 10 times，5 times and 3 times，which were higher than those of vaginal birth.How to effectively reduce the rate of cesarean section，so that women can give birth safely，this began to become the problem that current obstetrics and gynecology have to face up to.Based on this，this paper analyzes and summarizes the problem of reducing cesarean section rate from anesthesia safety in obstetrics.

【Key Words】Obstetrics； Anesthesia； Cesarean section

1 對剖宮產的再認識

2012年，在美國剖宮產率提升到30%之后，美國兒童健康以及人類發育研究所在2012年針對如何降低剖宮產率作為研究主體召開了相關會議[1]。大會對于降低剖宮產率當前的主攻方向進行確認，總結了使用首次剖宮產的具體原因，同時針對剖宮產手術的相關指征和引產以及產程管理和非醫療因素導致剖宮產等形成一定的共識。同時在《婦產科學》發表文章中得出，在美國首次剖宮產分娩之后再次進行剖宮產的婦女人數已經達到了90%以上；剖宮產不但使得手術并發癥以及產褥期產生并發癥的概率在不斷提升，還對于產婦二次妊娠以及未來腹部外科手術帶去了不同程度的影響，如子宮和腸道以及膀胱粘連都可能因為手術而誤傷；增加的胎盤異常和子宮破裂對母親以及新生兒生命帶來災難性的影響。鑒于與首次剖宮產存在關聯的風險和其對于以后妊娠產生的影響，人們認為降低剖宮產相關并發癥整體發生率最為可行的方法是不要進行首次剖宮產，最終盡可能降低母嬰發病率和死亡率。2014年2月，美國婦產科學院和美國母胎醫學會兩個專業組織其在《美國婦產科學》雜志上進行了標題為《首次剖宮產的安全避免》的文章，在文章中提出了一個相對完整和十分清晰的實踐思路以及切入點[2]。在我們國家，1988年國務院開始正式啟動“農村孕產婦住院分娩補助項目”之后，2010年中國農村孕產婦選擇住院的分娩率達到96.7%，孕產婦因為生產而出現的死亡率也從最開始的97/10萬逐漸降低。在院外孕產婦生產的死亡率得到降低后，降低院內孕產婦的死亡率已經變成了戰略發展重點。2009年以來，全面降低剖宮產率被提上議事日程，努力尋求降低剖宮產率的新思路 、新方法、新措施。2011年，原衛生部下發文件，主張分娩鎮痛，降低剖宮產率。2014年，中美圍產醫學開展的五方峰會正式在美國芝加哥舉辦。在會議后參與會議的多個學會聯合進行了公報的發表，提出需要建立將母嬰安全作為重點，遵照醫學發展作為準則，提升藥物轉化發展腳步，提倡當前團隊醫學的深化學習，呼吁采取產科麻醉的方式為產房安全提供保障[3]。除此之外，分娩鎮痛出現的全新觀念和全新的藥物以及全新的給藥模式使產婦在清醒狀態下無痛苦和安全的分娩，其都是人類不斷追逐的目標。分娩鎮痛也使得當前廣大育齡婦女獲得了福音，可是在分娩鎮痛過程中麻醉的安全性需要給予高度重視。當前很多麻醉方式都能夠被使用在分娩鎮痛中，其中包含了椎管內、 肌肉、靜脈注射阿片類鎮痛藥物或者是選擇注射局麻藥，除此之外還需要進行N2O的吸入等。當前，椎管內阻滯是應用比較廣泛同時也是最具安全性的一種分娩鎮痛方式。當前強調的是椎管內分娩鎮痛需要朝著個體化發展，需要按照麻醉科以及產科危險因素和患者自身的意愿以及產程進展和醫院的治療條件去進行選擇。最近幾年，伴隨著臨床與基礎研究的持續深入，椎管內分娩鎮痛無論是在時機還是采取的給藥技術，和其影響因素以及安全性等多個觀點都獲得了更新。此外，其可能導致的產間發熱等一系列并發癥也獲得了人們的高度關注。

2 產科麻醉對安全降低剖宮產率的重要性

從北美產科麻醉以及圍產醫學協會在芝加哥的正式成立，產科這一麻醉專業發展至今已經有半個世紀。產科麻醉這一理念的出現也為產科的發展和產房現代化以及母嬰安全提供了全新的思路與發展理念，日后也能夠為安全降低剖宮產率提供更多保證。產科麻醉師駐扎在產房，如同重癥監護室一樣，監控和管理包括分娩疼痛在內的狀況，以確保母嬰的安全[4]。

在剖宮產率高的諸多因素中，怕痛而選擇剖宮產的媽媽比例相當高。石家莊“無痛分娩中國行”和溫州15000名婦女的兩項臨床研究發現，在全面實施椎管內分娩鎮痛之后，剖宮產率急劇下降，下降率高達10%。預計將改變產婦需要剖宮產的比例為24.6%～26%，初產剖宮產的比例為35.9%～36.9%的局面。與強制性的指標對比，這樣一種具有人性化的醫療措施明顯是受到大眾喜愛的。在這多項研究里因為對母嬰安全進行的考慮，不僅母嬰相關臨床指標并未產生惡化，而且剖宮產率、側向切口率、產后出血率和輸血率均有所下降，醫院醫療事故賠償金減少了10倍左右。在每年分娩數急劇增加的過程中，母嬰產后出現的并發癥也隨之減少，說明隨著椎管內分娩鎮痛的廣泛發展，母嬰的整體安全性有所提高[5]。

2004年美國婦產科學院發布的報告中提出，產痛針對母嬰會產生一定影響，緩解產痛有效且安全。2003年美國產科針對第二產程定義展開修訂的同時，對使用椎管內分娩鎮痛劑的婦女，第二產程的持續時間增加了1h；2014年，美國提出初產婦在第二產程時的時間可以達到4h，經產婦可以達到3h。之后，中國圍產界彼此形成共識，主張使用新的產程圖。通過對第一次剖宮產獲得的多種醫學指征能夠得出，妊娠期出現高血壓和胎位異常以及多胎妊娠和妊娠并發癥而進行剖宮產占的比例很大，約占美國的1/3，上述剖宮產指征也占了很大一部分。在這些經常會出現的剖宮產原因中有很大一部分能夠借助產科麻醉的幫助轉為陰道分娩，包括：第一，妊娠期高血壓孕婦未能引產或有非急癥并發癥危及母親安全和兒童，可在脊柱鎮痛下進行陰道分娩，尤其是輕中度先兆子癇患者；第二，腰硬聯合麻醉下分娩成功率由38%提高到61%；第三，多胎妊娠分娩鎮痛以及手術室陰道分娩使得剖宮產率得到降低；第四，對于有內科重大器官疾病的女性，可采用多學科產前門診會診及分娩計劃，避免出現大量剖宮產。未來隨著二胎生育人數的增加，可能會使得瘢痕子宮妊娠率持續上升，進而導致剖宮產率急劇上升。在美國，因為地域發展存在的不平衡、人口密度相對較低，許多醫院并沒有設置產科并且也沒有麻醉師全天值班，因此為了能夠使得醫生不受到一些負面情況的影響，需要盡量降低子宮有疤痕的陰道分娩率。與美國醫院存在的問題相比，中國醫院當前的規模相對要大很多，針對產科醫生制定的值班制度也十分完善。麻醉師駐守產房24h，將產科麻醉與鎮痛相結合，產科規范化手術，可使得瘢痕子宮妊娠陰道試產的成功率得到提升，從而降低剖宮產率。伴隨著我們國家產科麻醉的持續快速發展，39家醫院頒發了全新的數據顯示，當前已經有大概59%的剖宮產人群其中涉及到了妊娠期出現高血壓和多胎，胎位異常以及子宮瘢痕，無指征和產程異常以及珍貴的嬰兒。高齡初產，能夠在臨床措施里獲得很大的益處，從而安全地降低產科麻醉剖宮產率[6]。

3 產科麻醉具備的可行性以及發展現狀

美國的產科麻醉開始迅速發展，從1940年只有一名專職產科麻醉師到北美產科麻醉以及圍產醫學會的最終成立。20世紀的末期，美國椎管中鎮痛的滲透率提升到了70%，使得作為孕產婦死亡第六大原因的麻醉并發癥滑落至第十位[7]。其中不可忽視的是，通過產科醫生積極的努力，產后出血這一導致全球孕產婦死亡的核心原因，在同期排名第三。在2011年獲得的統計結果才中，再次跌到了第四位。產科麻醉當前已經變成西醫在產科領域發展的里程碑。

中國麻醉學分會產科麻醉學組其在2008年9月出版了《產科麻醉指南》之后，這一指南經歷了1次修正。幾年來，產科麻醉領域之間的學術交流仍然在持續進行，為這個年輕的分會提供了新的思路與紀律。中華醫學會麻醉學分會產科麻醉學組和美國麻醉醫師學會產科麻醉委員會將就“中國無痛分娩”及北美學會建立的國際七方交流平臺加強學術交流產科麻醉和圍產醫學，提出需要安全地降低剖宮產率。

我國各醫院開始有部分醫院，包括基層醫院，從最初的沒有產科麻醉的項目到逐步設置和完善產科麻醉，其在實踐過程中獲得了非常理想的臨床與社會效益，在極大程度上減少了醫院剖宮產的數量。溫州醫科大學第二附屬醫院臨床自然試驗收入報告（待公布）顯示，實施產科麻醉后的間接經濟效益提升到了82%，同一時期醫院總收入提升32%，剖宮產以及器械手術費用下降。然而，產科麻醉日后的普及可謂是任重道遠，需要處置的問題也是多種多樣的，真正發揮應有的作用，需要產科工作者以及大眾的積極努力。

綜上所述，產科麻醉當前的持續發展不但推動醫學的進步，同時也屬于一項利國利民，醫學史上非常罕見的舉措。盡管，產科麻醉當前仍然有許多知識和技能以及產房相關臨床體系要求不斷被完善，可是當前已經基本可以看到成效，“無痛分娩中國行”的實踐也證明了其具備的可行性。相信在日后，伴隨著產科麻醉這一亞學科的綜合發展，廣大孕產婦能夠獲得更多受益。

參考文獻

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