膀胱癌行膀胱灌注病人不同護(hù)理模式的研究進(jìn)展

張 芮，王春喜，管旌旌，牟靜靜，劉 敏，王海鳳

膀胱癌是我國最常見的泌尿系惡性腫瘤，病死率居泌尿系統(tǒng)疾病首位[1]。雖經(jīng)手術(shù)治療可切除原發(fā)病灶，但復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～85%[2]。膀胱灌注化療是預(yù)防膀胱癌復(fù)發(fā)的有效途徑，且長期堅(jiān)持化療對(duì)病人的康復(fù)及預(yù)后效果明顯[3]。由于在灌注過程中會(huì)引起不適及不良反應(yīng)的發(fā)生，加之需長期化療，會(huì)嚴(yán)重影響病人的生活方式及質(zhì)量。近年來，人們逐漸應(yīng)用護(hù)理模式來提升膀胱灌注病人的治療效果。有研究表明，給予膀胱灌注病人相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，能夠增強(qiáng)病人的自信心，增強(qiáng)治療效果[4]。然而，目前單一的護(hù)理模式存在形式單一、信息量小、人力資源消耗較大等缺陷[5]，并不能滿足膀胱灌注病人多樣化的需求[6]，進(jìn)而需要發(fā)展多種護(hù)理模式。因此，本研究對(duì)膀胱癌行膀胱灌注病人的多種護(hù)理干預(yù)模式進(jìn)行綜述，旨在為今后的護(hù)理實(shí)踐與研究提供參考依據(jù)。

1 膀胱癌行膀胱灌注的治療概況

膀胱灌注化療是指將化療藥物通過尿管注入膀胱而起到抗腫瘤作用的一種治療方法，該方法簡(jiǎn)單易操作、副作用小，是目前治療膀胱癌及預(yù)防復(fù)發(fā)最常用的方法[7]。膀胱癌術(shù)后膀胱灌注化療的周期較長，起初為前1～2個(gè)月每周1次，之后改為每個(gè)月1次，總共灌注1年。由于膀胱灌注病人化療時(shí)間長，需反復(fù)多次置管，加之化療藥物對(duì)尿管的刺激，易導(dǎo)致病人出現(xiàn)膀胱刺激征、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥[8]，給病人帶來消極影響。膀胱灌注護(hù)理在膀胱癌病人的治療與預(yù)后中起關(guān)鍵作用，因此在化療過程中，科學(xué)的護(hù)理干預(yù)對(duì)降低病人不良反應(yīng)發(fā)生率、提高病人生活質(zhì)量尤為重要[9]。

2 膀胱癌行膀胱灌注病人不同護(hù)理模式的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 IMB模式 IMB模式，即信息(information)-動(dòng)機(jī)(motivation)-行為技巧(behavioral skills)模式，通過掌握疾病相關(guān)知識(shí)、形成動(dòng)機(jī)和產(chǎn)生行為對(duì)病人實(shí)施護(hù)理干預(yù)，是一種行為改變理論模式[10]。該模式將信息、動(dòng)機(jī)和行為技巧視為自我行為轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵，基于此模式改善病人自我護(hù)理行為的干預(yù)措施不僅需要提高病人對(duì)疾病的了解，還需改善其動(dòng)機(jī)，擁有完成自我行為轉(zhuǎn)變的所需技能[11]。信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧中每個(gè)概念都相互作用，且只有當(dāng)三者都具備時(shí)才能發(fā)生預(yù)期的轉(zhuǎn)變[12]。

2.1.1 IMB模式的發(fā)展 IMB模式是1992年由Fisher等[13]首先提出，主要用于預(yù)測(cè)艾滋病病人高危行為等預(yù)防性健康活動(dòng)，通過對(duì)病人及家屬進(jìn)行積極宣教，指導(dǎo)其采取正確的生活方式來預(yù)防疾病。該模式在國外應(yīng)用較為廣泛，不僅應(yīng)用于艾滋病預(yù)防行為領(lǐng)域[14]，還應(yīng)用在疾病篩查和慢性病預(yù)防領(lǐng)域[15]。近年來，IMB模式作為一種新的行為干預(yù)理論，已被建議用于增強(qiáng)治療依從性行為[16]，目前已廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理和公共衛(wèi)生等領(lǐng)域[17-19]，但針對(duì)膀胱灌注病人的研究較晚。研究者多是驗(yàn)證其適用性，并根據(jù)疾病情況為病人制訂個(gè)性化干預(yù)方案，提出多種護(hù)理措施，以激勵(lì)病人自發(fā)地采取健康行為，從而提高生活質(zhì)量[20]。

2.1.2 干預(yù)內(nèi)容 大多數(shù)研究在干預(yù)內(nèi)容上是組建IMB干預(yù)小組，對(duì)病人實(shí)施為期3個(gè)月的護(hù)理干預(yù)[21]。制定干預(yù)內(nèi)容主要依據(jù)信息、動(dòng)機(jī)、行為3個(gè)方面。①信息干預(yù)：全面評(píng)估病人，與病人進(jìn)行交流溝通，了解病人有關(guān)膀胱癌及灌注化療的信息需求。②動(dòng)機(jī)干預(yù)：對(duì)病人及家屬進(jìn)行積極宣教，提醒病人按時(shí)復(fù)診，定期組織病友見面會(huì)，以增強(qiáng)病人疾病自我管理動(dòng)機(jī)，提高病人疾病自我管理能力。③行為技巧干預(yù)：灌注前囑病人禁水、保證睡眠；灌注時(shí)密切觀察病人的不適行為；灌注后指導(dǎo)病人更換體位的技巧，合理飲食。通過正確的行為技巧方式減輕病人的不良反應(yīng)，以提升治療效果。

2.1.3 干預(yù)效果 膀胱癌行膀胱灌注病人在化療過程中會(huì)有尿道疼痛、膀胱痙攣等不適，灌注后會(huì)出現(xiàn)膀胱刺激征、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，進(jìn)而影響生活質(zhì)量。蔡紅艷等[22]選取吉林省某醫(yī)院經(jīng)尿道膀胱癌切除術(shù)后膀胱灌注化療病人80例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(采取IMB模式)和對(duì)照組，每組40例。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有研究表明，生存質(zhì)量與疾病本身及輔助治療如手術(shù)、化療等副作用有關(guān)，進(jìn)而對(duì)病人身體、心理造成雙重負(fù)擔(dān)[23]，影響預(yù)后。錢麗萍等[24]對(duì)膀胱腫瘤術(shù)后行膀胱灌注病人實(shí)施護(hù)理干預(yù)，研究組采取IMB模式，結(jié)果顯示研究組病人生存質(zhì)量各項(xiàng)得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。IMB模式重視病人的自我護(hù)理行為，可幫助病人重建信心，提高生存質(zhì)量，但長期效果有待驗(yàn)證。

2.2 聚焦解決模式(solution focused approach) 聚焦解決模式是一種推崇病人自我行為、相信其自身能力和潛能的積極心理干預(yù)模式[25]，是目前應(yīng)用較為廣泛的心理干預(yù)模式。此模式把處理問題的關(guān)注點(diǎn)聚焦在人的積極正向方面，力求最大化地發(fā)掘個(gè)體或組織的優(yōu)勢(shì)、力量和能力[26]。它的具體內(nèi)容是與個(gè)體或團(tuán)體共同構(gòu)建處理方案來達(dá)到自己預(yù)期的效果。

2.2.1 聚焦解決模式的發(fā)展 聚焦解決模式是一種積極的心理干預(yù)模式，該模式是20世紀(jì)70年代末由Steve de Shazer提出，2002年將其引入護(hù)理領(lǐng)域，2007年被引入我國，目前在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。聚焦解決模式最初應(yīng)用于臨床心理咨詢和治療，之后轉(zhuǎn)向臨床護(hù)理領(lǐng)域，在國際護(hù)理上應(yīng)用廣泛[27]。該模式在國外最初應(yīng)用于精神病病人的心理護(hù)理，后來涉及范圍較廣，如癌癥病人、慢性病病人的護(hù)理與健康宣教，護(hù)患溝通，護(hù)理教學(xué)等[28]研究，對(duì)膀胱腫瘤病人的應(yīng)用較晚。目前，聚焦解決模式在我國已應(yīng)用于護(hù)理服務(wù)中的護(hù)理管理和病人的康復(fù)治療、自我管理、健康宣教等領(lǐng)域[29]。

2.2.2 干預(yù)內(nèi)容 聚焦解決模式的主要內(nèi)容：①根據(jù)個(gè)體的思維與認(rèn)知水平構(gòu)建具體的干預(yù)方案；②利用例外提問(exception question)發(fā)現(xiàn)個(gè)體曾經(jīng)應(yīng)對(duì)困難的經(jīng)驗(yàn)，以達(dá)到找尋各種應(yīng)對(duì)方式與資源的目的[30]。具體而言，聚焦解決模式包含5個(gè)方面的內(nèi)容。①描述問題：通過健康宣教幫助病人正確了解病情及康復(fù)計(jì)劃，以增強(qiáng)治療效果。②構(gòu)建具體可行的目標(biāo)：了解病人的各種護(hù)理需求，共同設(shè)定可實(shí)施的目標(biāo)。③探查例外：密切觀察并詳細(xì)記錄病人的活動(dòng)及不良癥狀，給予鼓勵(lì)支持，以增強(qiáng)病人的治療信心。④給予反饋：對(duì)病人所實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)給予支持鼓勵(lì)，積極調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性，以達(dá)到完成最終目標(biāo)的目的。⑤評(píng)價(jià)進(jìn)步：對(duì)病人的康復(fù)計(jì)劃和治療依從情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過目標(biāo)的逐步細(xì)化能直觀地反映出病人取得的進(jìn)步并給予相應(yīng)的鼓勵(lì)支持，使病人明確配合治療的重要性，以達(dá)到完全康復(fù)的最終目標(biāo)。

2.2.3 干預(yù)效果 膀胱癌行膀胱灌注病人由于化療時(shí)間長，病人治療依從性會(huì)逐漸降低，多數(shù)病人存在焦慮、抑郁癥狀，喪失生活信心，從而降低生活質(zhì)量。癌因性疲乏是病人在治療過程中出現(xiàn)的過度疲憊感，對(duì)于化療病人而言，身體在受到不良反應(yīng)刺激時(shí)，癌因性疲乏程度會(huì)增加。有研究表明，出現(xiàn)癌因性疲乏的重要因素是病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[31]。聚焦解決模式注重病人的心理干預(yù)，可幫助病人重建信心，緩解焦慮、抑郁等不良癥狀，從而提高治療效果。李梅等[32]對(duì)膀胱灌注化療病人進(jìn)行干預(yù)，試驗(yàn)組采用聚焦解決模式，結(jié)果顯示聚焦解決模式能明顯緩解病人的焦慮、抑郁情緒，增加了其治療配合度。周青榆等[33]對(duì)52例膀胱腫瘤病人進(jìn)行回顧性研究，研究組(采用聚焦解決模式)和對(duì)照組各26例，結(jié)果顯示研究組病人的按時(shí)灌注、配合灌注和定期復(fù)查的治療情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于干預(yù)者大多數(shù)未進(jìn)行理論及干預(yù)技術(shù)的統(tǒng)一培訓(xùn)，干預(yù)頻率、措施標(biāo)準(zhǔn)不一致，可能會(huì)對(duì)干預(yù)結(jié)果產(chǎn)生影響。

2.3 IKAP模式 IKAP模式是將信息(information)、知識(shí)(knowledge)、信念(attitude)、行為(practice)融于一體的健康教育模式，知-信-行理論是其理論基礎(chǔ)[34]。IKAP模式注重醫(yī)護(hù)人員與病人及家屬間的溝通交流，通過實(shí)施健康宣教為病人構(gòu)建個(gè)性化的干預(yù)方案，促使其產(chǎn)生健康信念并落實(shí)到行動(dòng)。

2.3.1 IKAP模式的發(fā)展 IKAP模式注重病人的信息獲取過程及行動(dòng)落實(shí)，起初應(yīng)用于代謝綜合征病人的護(hù)理[35]，近年來逐漸應(yīng)用于產(chǎn)后、癌癥等臨床護(hù)理，在白血病患兒家屬、急性胰腺炎病人、妊娠期糖尿病病人中得到了良好的應(yīng)用[36]。IKAP模式下聯(lián)合延續(xù)護(hù)理的研究廣泛應(yīng)用于膀胱癌行膀胱灌注的病人，取得了良好的應(yīng)用效果，可減少灌注過程后的不良反應(yīng)，從而提高治療依從性。

2.3.2 干預(yù)內(nèi)容 大多數(shù)研究在干預(yù)內(nèi)容上大多是成立IKAP護(hù)理小組，干預(yù)時(shí)間為術(shù)后第1天至出院后1年。具體內(nèi)容：①收集信息。收集病人相關(guān)資料，評(píng)估病人出現(xiàn)的生理及心理情況。②傳授知識(shí)。對(duì)病人進(jìn)行治療和康復(fù)計(jì)劃指導(dǎo)，包括疾病及化療相關(guān)知識(shí)、灌注過程中的配合等，解答病人及家屬的疑惑。③強(qiáng)化信念。分析影響病人康復(fù)的相關(guān)行為，評(píng)價(jià)病人的生活狀況，找出其不良生活行為狀況并實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理指導(dǎo)。④促使行動(dòng)：建立微信、短信等互動(dòng)平臺(tái)，鼓勵(lì)病人執(zhí)行其教育內(nèi)容，按時(shí)提醒病人，以促使病人產(chǎn)生和維持遵醫(yī)行為。

2.3.3 干預(yù)效果 由于膀胱癌病人化療時(shí)間長，在化療后會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，從而導(dǎo)致病人依從性降低，遵醫(yī)行為下降。IKAP模式能有效增強(qiáng)病人健康行為的態(tài)度和信念，提升其遵醫(yī)行為依從性，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。李曉[37]對(duì)某院膀胱癌行膀胱灌注病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，試驗(yàn)組采取IKAP模式，通過自制調(diào)查問卷評(píng)估病人的遵醫(yī)行為，結(jié)果顯示實(shí)施IKAP模式能明顯提高病人的遵醫(yī)行為，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。王小青等[38]對(duì)某院膀胱癌行膀胱灌注病人實(shí)施為期12個(gè)月的護(hù)理干預(yù)，觀察組將IKAP模式應(yīng)用于整個(gè)護(hù)理過程，結(jié)果顯示觀察組病人不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，效果明顯。由于資料收集范圍受限，樣本量不足，研究結(jié)果可能會(huì)受到影響。

以上膀胱灌注病人的3種護(hù)理模式在應(yīng)用內(nèi)容、結(jié)局指標(biāo)方面均顯示出差異，根據(jù)研究對(duì)象的不同，各個(gè)模式間實(shí)施隨訪的時(shí)間也有差別。盡管各個(gè)模式間在應(yīng)用方面存在差異，但這些模式的內(nèi)容都是圍繞提高病人認(rèn)知和依從性等方面來實(shí)施干預(yù)，如發(fā)放手冊(cè)、微信電話隨訪、開展病友會(huì)等。綜合文獻(xiàn)研究結(jié)果，以上3種護(hù)理模式在臨床上均得到了良好的實(shí)踐應(yīng)用。

3 護(hù)理模式的應(yīng)用前景與未來研究方向

3.1 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn) 不同的護(hù)理模式對(duì)護(hù)理人員的要求不同。一方面干預(yù)者多為護(hù)理人員，其中未進(jìn)行技術(shù)及疾病相關(guān)內(nèi)容統(tǒng)一培訓(xùn)的干預(yù)者居多，研究缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性。另一方面不同護(hù)理模式的干預(yù)方式不同，護(hù)理人員需要具備理論相關(guān)知識(shí)和處理問題的能力，對(duì)護(hù)理人員的要求普遍較高。建議管理部門加大對(duì)護(hù)理人員的技術(shù)培訓(xùn)，以提高整體護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，使膀胱灌注病人產(chǎn)生良好的動(dòng)機(jī)和行為，提升病人的治療效果。

3.2 拓展膀胱灌注病人的護(hù)理模式 現(xiàn)有的研究存在樣本量小，干預(yù)周期、頻率標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、干預(yù)時(shí)間較短、缺乏長期觀察及多中心的研究，針對(duì)以上不足，還應(yīng)擴(kuò)展其他模式進(jìn)行干預(yù)，如全程化追蹤式護(hù)理模式、新型護(hù)理模式等。建議未來擴(kuò)大樣本量，開展多中心研究，根據(jù)研究對(duì)象的不同選擇最佳干預(yù)頻率及周期，對(duì)受試者進(jìn)行集中培訓(xùn)，評(píng)估護(hù)理模式的長期應(yīng)用效果，將更多有效的護(hù)理模式應(yīng)用到膀胱灌注病人中。