急性上消化道出血急診內鏡診治臨床體會

沈燕如

（西藏大學附屬阜康醫院消化內科，西藏 拉薩 850000）

急性上消化道出血（Acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB）指屈氏韌帶以上的上消化道病變引起的急性出血。急性上消化道出血是消化科常見的急危重癥，發病率100～180/10 萬/年，病死率2%～15%［1-2］。常見病因有消化道潰瘍、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂、上消化道腫瘤、急性胃粘膜損傷、賁門黏膜撕裂綜合征、胃恒徑動脈綜合征、上消化道動靜脈畸形等。典型癥狀為嘔血或黑便，可合并腹痛、腹脹、惡心等消化系統癥狀及休克表現。急診內鏡可明確急性上消化道出血病因，快速診斷，并提供內鏡下止血治療，改善預后。國內外相關指南均推薦急性上消化道出血后24小時內行急診胃鏡，根據病情給予內鏡止血治療［1,3,4］。本文總結分析2019 年8 月至2021 年7月西藏大學附屬阜康醫院收治的急性上消化道出血并行急診內鏡檢查及內鏡下止血治療的21 例患者的臨床資料，旨在了解高原地區急性上消化道出血發病特征，分析急診內鏡止血治療應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年8 月至2021 年7 月西藏大學附屬阜康醫院收治的急性上消化道出血并行急診內鏡檢查及內鏡下止血治療的患者的病例資料。共21例，其中男性13 例，女性8 例，年齡25～71 歲，平均（46.1±15.5）歲。13例為消化道潰瘍，5例為賁門黏膜撕裂綜合征，2例為食管靜脈曲張破裂出血，1例為胃恒徑動脈綜合征伴出血。21 例患者臨床癥狀表現為單純嘔血4 例，單純黑便8例，嘔血伴黑便9例。5例患者消化道出血為首發癥狀，16 例患者出血前有其他消化系統癥狀（比如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等）?；颊叱鲅?0mL～2000mL，其中有3例患者出現失血性休克特征。

1.2 方法

患者禁飲食，予以吸氧、監測生命體征，應用質子泵抑制劑、補充容量及營養支持，同時根據患者病情需要給予積極輸血、糾正休克等處理?；颊哐鲃恿W穩定后在氣道保護、生命體征監測情況下進行急診內鏡檢查。

檢查前，準備好電子胃鏡（Olympus GIF-290）、透明帽（Olympus）、和諧夾（可旋轉重復開閉軟組織夾）（南京微創）、黏膜注射針（Olympus）、1:10000 腎上腺素溶液、套扎器（天醫）等。電子胃鏡常規插入，保證視野清晰情況下盡快找到出血灶，根據患者病情需要及家屬意愿選擇治療方法，如：（1）和諧夾機械止血：根據病灶情況，旋轉手柄調整至合適角度，夾住出血灶/血管，確認夾閉效果后釋放和諧夾，必要時多個和諧夾沿著創面依次進行夾閉。（2）藥物局部注射：在出血灶及周邊分點注射1:10000 腎上腺素溶液，每個點注射1mL～2mL，注射后沖洗查看是否有活動性出血，必要時再次注射。（3）套扎器套扎：將套扎器安置于胃鏡前端，持續負壓吸引食管靜脈曲張出血灶遠端（賁門側），拉動操作鋼絲，將橡皮圈套扎在該條曲張靜脈的根部，中斷曲張靜脈血流；后持續負壓吸引食管靜脈曲張出血灶，拉動操作鋼絲，將橡皮圈套扎在該出血點，閉塞血流。

1.3 療效判定

顯效：止血治療48h內出血癥狀消失（生命體征穩定，未出現嘔血、黑便，胃管引流液澄清，大便潛血陰性，紅細胞計數及血紅蛋白值維持穩定）。有效：止血治療72h 內出血癥狀消失。無效：治療72h 止血癥狀仍未控制，或出現再出血?？傆行剩剑@效例數+有效例數）/總例數×100%.

1.4 統計分析

采用SPSS 25.0 統計軟件對數據進行處理，計量資料使用均數±標準差（）進行描述，計數資料使用例數（n）和率（%）描述。

2 結果

21 例急性上消化道出血中，有13 例為消化道潰瘍（Forrest 分級Ib 型9 例、IIa 型4 例），5 例賁門黏膜撕裂綜合征，2 例食管靜脈曲張破裂出血，1 例胃恒徑動脈綜合征伴出血。13 例消化道潰瘍患者，其中10 例給予和諧夾機械夾閉止血治療，療效均為顯著；3例給予1:10000腎上腺素溶液局部注射止血治療，2例治療療效顯著，1例治療有效。2例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者給予靜脈輸注生長抑素聯合內鏡下食管靜脈曲張套扎術（Endoscopic Variceal Ligation，EVL）治療，療效顯效。1 例胃恒徑動脈綜合征伴出血患者給予和諧夾夾閉止血治療，療效顯著。5 例賁門黏膜撕裂綜合征患者給予和諧夾夾閉止血治療，3 例療效顯著，1 例治療有效，另有1 例因創面最寬徑約1.3cm，張力過大，和諧夾無法封閉創面，內鏡止血失敗轉外科手術治療，內鏡治療總有效率為95.2%.按期（術后1月、3月和6月）隨訪20例治療效果為顯效及有效患者均未出現消化道出血。

3 討論

急性上消化道出血根據病因，其可分為靜脈曲張性出血和非靜脈曲張性出血2 類。其中，非靜脈曲張性出血占上消化道出血的80%～90%，以消化道潰瘍最常見，上消化道腫瘤和急性胃粘膜損傷也是常見病因，其他病因有賁門黏膜撕裂綜合征、胃恒徑動脈綜合征、上消化道動靜脈畸形等［5］。西藏海拔高，氧氣含量低，消化道粘膜長期處于慢性缺氧狀態，修復能力下降，使得上皮細胞損傷難以愈合，反復發作，易導致消化道慢性炎癥甚至糜爛、潰瘍。另一方面，本地居民喜硬食、燙食及飲酒，反復化學及機械刺激，易引起消化道黏膜損害。相關研究結果顯示，藏族急性上消化道出血發病率高于漢族，急性上消化道出血原因依次有消化道潰瘍、急性黏膜損傷、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血、腫瘤、高山胃粘膜病等［6］。另有研究顯示，西藏地區藏族胃潰瘍檢出率高于漢族［7］，這可能與本地藏族人幽門螺桿菌感染率高有關［8］，因幽門螺桿菌是胃潰瘍的最常見病因。

對急性上消化道出血患者初步診斷后，需結合格拉斯哥-布拉奇福德評分（Glasgow Blatchford Score，GBS）進行判斷患者危險程度，根據危險程度進行分層治療［1］。高?；颊邞⒓唇o予吸氧、監護和建立靜脈通道開始容量復蘇，必要時給予輸血及應用血管活性藥物。急性非靜脈曲張性出血推薦應用質子泵抑制劑（在內鏡干預前后），而急性靜脈曲張性出血推薦應用生長抑素及其類似物或血管加壓素以降低門靜脈壓力。急性靜脈曲張性出血患者建議預防性給予抗菌藥。因沒有循證醫學證據，建議止血藥物慎用。另外，需根據患者情況個體化管理抗栓藥物。

急性上消化道出血若不及時控制，發展兇險，容易合并失血性休克，病死率居高不下［2,4］。內鏡是明確急性上消化道出血病因的首選檢查，也是重要的治療方式。但急性上消化道出血內鏡檢查及治療的時機一直備受討論。Sacks 等［9］首先發表一篇包含30 項隨機對照試驗的薈萃分析，相較藥物治療，內鏡治療消化道潰瘍出血能使患者死亡率下降30%.隨后，許多專家主張早期內鏡檢查，因為早期內鏡檢查可以止血，防止復發出血，從而改善患者整體預后?；仡櫺匝芯勘砻?，再出血風險為低危的患者中，早期內鏡檢查（24 小時內）可以確定診斷，使得患者快速恢復出院；而對于再出現風險為高危的患者，早期內鏡檢查（24 小時內）結合止血治療可以快速止血，改善預后［10,11］。由此出現另一爭論，是否需要鼓勵盡早進行急診內鏡檢查。有一項隨機對照試驗結果顯示，高?；颊?入院時格拉斯哥-布拉奇福德評分12 及以上)在6 小時內的內鏡檢查與24 小時內的內鏡檢查相比，兩組患者30天死亡率（8.9%VS 6.6%）沒有統計學差異，兩組患者再出血（10.9%VS 7.8%）相似［12］。所以在短于24 小時范圍內進行的內鏡檢查的作用還沒有得到充分肯定。國內外指南均建議，急性非靜脈曲張性出血患者在出血后24小時內進行急診內鏡檢查［5,13］。超過24小時再進行內鏡檢查與病死率增加有關，且住院時間更長［14］。但歐洲胃腸內鏡學會指南不推薦緊急(12 小時)上消化道內鏡檢查，因為與早期內鏡檢查（24 小時）相比，患者的預后沒有改善［15］。而急性靜脈曲張性上消化道出血常為大出血，出血速度快于輸血/輸液速度，故應在12 小時內進行急診內鏡檢查［15,16］。

歐洲胃腸內鏡學會指南建議消化性潰瘍伴噴射性（Forrest Ia），或滲出性出血（Forrest Ib），或可見裸露血管（Forrest IIa）時進行內鏡下止血治療，因為上述病變持續出血或復發出血的風險很高。對于消化性潰瘍伴血凝塊附著（Forrest IIb）患者，可考慮行內鏡下血凝塊清除，對于血塊被清除后若存在Forrest Ia、Forrest Ib或Forrest IIb表現者，進行內鏡止血［15］。針對急性非靜脈曲張性上消化道出血患者，常用的內鏡下治療方法有藥物局部注射、機械止血和熱凝止血。活動性出血時，可選擇局部注射腎上腺素溶液聯合機械止血、熱凝止血，或局部硬化劑注射治療；僅見裸露血管時，可選擇機械止血、熱凝止血，或局部硬化劑注射治療，也可聯合局部注射腎上腺素溶液。本研究中，10例消化道潰瘍給予和諧夾機械止血治療，3 例消化道潰瘍給予1:10000腎上腺素溶液局部注射治療；5例賁門黏膜撕裂綜合征及1例胃恒徑動脈綜合征伴出血患者，均給予和諧夾機械止血治療，共16 例治療顯著，2例治療有效，分別隨訪患者3 個月均未出現消化道出血表現。另有1 例賁門黏膜撕裂綜合征因創面過大，止血失敗轉外科手術治療。

肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血內鏡治療方法有內鏡下食管靜脈曲張套扎術、食管曲張靜脈內鏡下硬化劑注射和組織粘合劑注射等。而對于急性靜脈曲張破裂出血，國內外指南均建議藥物治療（靜脈應用生長抑素及其類似物）聯合內鏡下食管靜脈曲張套扎術治療是首選方案［17,18］。對于食管靜脈曲張，套扎術是急性靜脈曲張破裂出血和二級預防出血的最有效的內鏡治療方法。而對于胃底靜脈曲張，推薦注射組織粘合劑止血治療，若為孤立性胃靜脈曲張破裂出血，可以考慮采用套扎術止血治療。而三腔二囊管壓迫止血治療再出血率較高，所以僅作為臨時過渡措施，或用于聯合藥物、內鏡治療。本研究中，2 例肝硬化食管曲張靜脈破裂出血患者給予生長抑素持續靜脈滴注聯合內鏡下食管靜脈曲張套扎術治療，療效均為顯效。1 月后患者均復查胃鏡，套扎的食管曲張靜脈已中斷、閉塞，并再次行內鏡下套扎術套扎其它食管重度曲張靜脈，分別隨訪6個月未出現消化道出血。

綜上所述，本文21例急性上消化道出血患者進行急診內鏡及內鏡下止血治療，內鏡治療總有效率為95.2%，絕大部分患者臨床轉歸良好。故急診內鏡能為急性上消化道出血患者快速明確病因，并進行直接有效的內鏡治療，防止復發出血，改善患者預后，值得臨床進一步推廣應用。